陳麗娟,張 帆,劉金寶

（新疆醫(yī)科大學(xué)1公共衛(wèi)生學(xué)院，烏魯木齊830011；2第二附屬醫(yī)院，烏魯木齊830026）

分級診療就醫(yī)模式由于其獨有的優(yōu)越性被大多數(shù)國家廣泛采用，是指根據(jù)疾病的輕重和慢快以及救治難度將醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同程度疾病的治療，是以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”為特征的醫(yī)療模式，把一部分常見病、慢性病的診療分流在基層醫(yī)院，從而提高稀缺醫(yī)療資源的配置效率，其中一級醫(yī)療機構(gòu)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)院，二級醫(yī)療機構(gòu)為縣級醫(yī)院或區(qū)域性中小型醫(yī)院，三級醫(yī)療機構(gòu)為城市大型綜合醫(yī)院，主要負(fù)責(zé)一些重大疾病的診療以及大型手術(shù)的進(jìn)行[1-2]。

《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》指出，要將分級醫(yī)療體系建設(shè)作為我國當(dāng)前醫(yī)療改革的重點，這也標(biāo)志著我國醫(yī)療改革進(jìn)入了一個新階段，醫(yī)療服務(wù)發(fā)展模式已經(jīng)悄然改變[3]。優(yōu)劣解距離法(technique for order preference by similarity to ideal solution，TOPSIS)，是一種適用于多指標(biāo)、多方案進(jìn)行比較選擇的分析方法[4-5]。本文以某公立醫(yī)院分級診療制度為研究對象，將2015年作為實施分級診療制度的前一年，2017年作為實施分級診療制度兩年后，應(yīng)用TOPSIS綜合評價方法，對2015-2017年該醫(yī)院實施分級診療制度的運行情況進(jìn)行效果分析，通過結(jié)果對醫(yī)院實行分級診療制度的運行效果進(jìn)行評價，并給出相關(guān)建議。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與指標(biāo)選擇 本研究選取的某公立醫(yī)院為三甲醫(yī)院，在分級診療體系中屬于三級醫(yī)療機構(gòu)，目前已經(jīng)與多家一、二級醫(yī)療機構(gòu)建立了醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體。在數(shù)據(jù)指標(biāo)的選取方面，重點參考我國分級診療試點工作考核評價指標(biāo)，綜合考慮數(shù)據(jù)的可獲取性和實用性，本文選取了所研究醫(yī)院5個方面的14項指標(biāo)[6]，其中醫(yī)院人力資源發(fā)展情況包括在崗職工數(shù)X1、衛(wèi)技人員數(shù)X2和本科及以上學(xué)歷人數(shù)X3；醫(yī)院物力資源發(fā)展情況包括醫(yī)用建筑面積X4、床位數(shù)X5、運輸設(shè)備（救護(hù)車）數(shù)X6以及大型儀器數(shù)X7；醫(yī)院整體服務(wù)效率發(fā)展情況包括平均住院日X8和病床使用率X9；醫(yī)院服務(wù)能力發(fā)展情況包括門診人數(shù)X10和出院人數(shù)X11；醫(yī)院財政發(fā)展情況包括總收入X12、總支出X13和財政補助收入X14。在所有指標(biāo)中，X1-X7反映了三級醫(yī)院的人員與設(shè)施配套的建設(shè)情況，X8-X11反映了三級醫(yī)院的服務(wù)狀況以及首診和轉(zhuǎn)診機制落實情況，X12-X14反映了實施分級診療后的減費降費情況。如表1所示。

表1指標(biāo)原始數(shù)據(jù)

1.2 TOPSIS綜合評價方法 根據(jù)前面確定的對象指標(biāo)，可以建立實施分級診療前后的數(shù)據(jù)矩陣，原始數(shù)據(jù)矩陣如表2所示。

表2原始數(shù)據(jù)矩陣

為了把原始數(shù)據(jù)矩陣中的低優(yōu)指標(biāo)轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標(biāo)，對矩陣進(jìn)行了同趨勢化處理：

按式（1）處理后的矩陣為：

求解最優(yōu)和最劣向量值：

按式（2）計算各評價對象與最優(yōu)方案及最劣方案的歐式距離：

其中i=1,2,3….，n表示各個評價對象。

2 結(jié)果

2.1 綜合評價結(jié)果及排序 2015-2017年，該醫(yī)院分級診療服務(wù)體系的綜合評價得分Ci逐年升高：2017年的綜合得分最高，Ci值為0.956，2015年的綜合得分最低，Ci值為0.258。數(shù)據(jù)表明，實施分級診療制度后，該醫(yī)院分級診療服務(wù)體系的建設(shè)情況明顯改善，在三級醫(yī)院首診和轉(zhuǎn)診以及藥品減費降費方面還有較大的進(jìn)步空間，見表3。

表3綜合評價結(jié)果及排序

2.2 2015 -2017年該院減費降費情況2015-2017年，該醫(yī)院總收入呈減少的趨勢，國家財政補助逐年增加，三個年份中，藥品收入占總收入的比例分別為36.2%、38.5%和42.2%，藥品收入占比逐年升高，見表4。

表4 2015-2017年該院減費降費情況/億元

3 討論

3.1 醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)效率有所提升 從3個年份的指標(biāo)數(shù)據(jù)來看，實施分級診療制度后，目標(biāo)醫(yī)院的平均住院日下降，病床使用率上升，說明三級醫(yī)療機構(gòu)的救治效率有所提高[7]。門診和出院的人數(shù)有增加的趨勢，排除自然人口增加和多項疾病患者增多的情況，說明三級醫(yī)院首診情況和醫(yī)療建設(shè)情況改善效果有待進(jìn)一步完善。

3.2 實施分級診療制度后，短期內(nèi)分級診療體系內(nèi)尚未形成有效的轉(zhuǎn)診機制 從三個年份的指標(biāo)數(shù)據(jù)對比分析來看，2017年的門診人數(shù)和出院人數(shù)最多，說明三級醫(yī)院承擔(dān)的首診及住院治療任務(wù)量增加，多數(shù)患者仍然沒有形成基層首診的習(xí)慣。要繼續(xù)推動各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立醫(yī)療聯(lián)盟，不同級別的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要上下聯(lián)動，實現(xiàn)患者、資源和醫(yī)務(wù)人才的無障礙雙向流動，促進(jìn)區(qū)域分級診療建設(shè)[8]。

3.3 實施分級診療制度以來，減費降費效果明顯，但是藥品費用占比較高 從數(shù)據(jù)對比來看，醫(yī)院總收入有減少趨勢，國家財政補助收入逐年增加，說明實施分級診療制度后，利用分級診療實現(xiàn)群眾醫(yī)療降費的作用機制效果明顯，患者診療費用有所降低，但藥品收入占總醫(yī)療費用的比例在逐年升高，說明應(yīng)繼續(xù)深入醫(yī)院的藥品管理和藥品費用改革。同時推進(jìn)支付方式改革，加強診療和藥品費用控制。促進(jìn)醫(yī)院與藥企聯(lián)動，逐漸實現(xiàn)藥品價格透明化，將更多藥品納入醫(yī)保；把預(yù)付制、按疾病診斷付費和總額預(yù)付制結(jié)合起來納入到支付方式改革中,準(zhǔn)確調(diào)控醫(yī)保報銷的起付線和報銷水平[8]；根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的類型，制定符合醫(yī)療機構(gòu)需求的臨床途徑，執(zhí)行能貫徹始終的被廣大醫(yī)務(wù)人員所接受的臨床診療規(guī)范，合理控制醫(yī)療費用，推進(jìn)科學(xué)、有序、高效的分級診療格局發(fā)展[9]。

3.4 引導(dǎo)人們逐步養(yǎng)成有序就醫(yī)的習(xí)慣 首先，加強宣傳，改變?nèi)藗儗で筢t(yī)療服務(wù)的思維方式，讓他們認(rèn)識到在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的方便、快捷和醫(yī)保政策的優(yōu)惠。其次，加強基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源投入和人員培訓(xùn)，提高其醫(yī)療服務(wù)水平，增強人們對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任，進(jìn)而影響就醫(yī)行為，形成科學(xué)合理的就醫(yī)秩序，從而推動分級診療的發(fā)展。最后，利用經(jīng)濟杠桿的調(diào)控能力，適當(dāng)拉大三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)價格及患者自付比例的差距，引導(dǎo)居民在基層醫(yī)院就診[10]。還可以依據(jù)分級診療規(guī)范的就醫(yī)路徑為基礎(chǔ)進(jìn)行差異化報銷，以此鼓勵引導(dǎo)居民到基層首診，避免醫(yī)療資源浪費，提高診療效率。