祁昌杰，黃振俊，羅展鵬，宋小娟

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心1康復(fù)醫(yī)學(xué)科，2骨科，北京100091）

肩峰撞擊綜合征（shoulder impingement syndrome，SIS）是肩關(guān)節(jié)最常見(jiàn)疾病之一，約占以肩關(guān)節(jié)疼痛為主訴患者的44%～65%[1]。系肩部在外展、前屈時(shí)，因在喙肩弓與肱骨大結(jié)節(jié)之間存在反復(fù)摩擦和撞擊，導(dǎo)致肩峰下組織出現(xiàn)退變和炎癥，肩袖出現(xiàn)撕裂現(xiàn)象，引起疼痛及功能活動(dòng)障礙。國(guó)外報(bào)道顯示SIS在網(wǎng)球、排球、游泳等上肢運(yùn)動(dòng)的年輕運(yùn)動(dòng)員中發(fā)生率超過(guò)43.7%，發(fā)病率與職業(yè)因素有顯著相關(guān)性，SIS的發(fā)病因素較多，常見(jiàn)因素還包括關(guān)節(jié)肥大增生、骨贅形成等[2]。SIS在45歲以上人群中亦不鮮見(jiàn)，其中45～64歲發(fā)病率為1.73%，65～74歲年齡組為1.28%，＞75歲年齡組為0.67%[3]。其早期治療方式主要以包括運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療、物理因子治療和傳統(tǒng)療法等為主的非手術(shù)療法，療效報(bào)道各異。體外沖擊波治療（extracorporeal shock wave therapy,ESWT）最初被運(yùn)用于治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石[4]，其通過(guò)力化學(xué)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)作用于人體，以達(dá)到組織細(xì)胞再生以及修復(fù)的功能，相較于傳統(tǒng)治療方法，具有操作簡(jiǎn)單、安全有效、治療周期短等優(yōu)勢(shì)。ESWT在肩部鈣化性肌腱炎、足底筋膜炎、老年膝骨關(guān)節(jié)炎、跟痛癥等骨關(guān)節(jié)疼痛性疾病中具有顯著療效，而SIS作為常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)疼痛性疾病，ESWT對(duì)于SIS的治療受到領(lǐng)域內(nèi)廣泛關(guān)注。已有研究報(bào)道，不同強(qiáng)度ESWT治療跟痛癥（calcaneodynia）均具有明顯有效緩解行走疼痛、腫脹等臨床療效，但其在疼痛改善方面具有明顯差異；不同強(qiáng)度劑量的ESWT治療肩部鈣化性肌腱炎，高強(qiáng)度的ESWT效果顯著好于低強(qiáng)度ESWT治療，但迄今為止尚不清楚何種強(qiáng)度和計(jì)量治療SIS療效最好[5]。理筋手法可直接作用于患者機(jī)體，以達(dá)到舒筋通絡(luò)、活血化瘀、緩解痙攣的目的，但其療效及疼痛緩解較慢。沖擊波治療是一種治療軟組織病變的方法，理筋療法為傳統(tǒng)療法，二者均對(duì)肌肉軟組織疾病具有一定療效。為進(jìn)一步驗(yàn)證其最佳治療強(qiáng)度與計(jì)量的療效，本研究對(duì)128例SIS患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討不同強(qiáng)度ESWT結(jié)合理筋手法對(duì)SIS的療效及其差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年12月—2019年12月在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療SIS的128例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性65例，女性63例，平均年齡(35.2±3.3)歲，平均病程（13.5±2.4）個(gè)月，SISⅠ期患者66例，Ⅱ期患者62例。診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：肩峰周?chē)霈F(xiàn)疼痛，持物時(shí)無(wú)力且酸痛；疼痛臥位時(shí)加重，夜間更痛；肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)可聽(tīng)到明顯的捻發(fā)音；患肢上舉及外展時(shí)疼痛，活動(dòng)幅度受限，進(jìn)行肩部撞擊綜合征試驗(yàn)，撞擊征陽(yáng)性。同時(shí)可通過(guò)X線(xiàn)或MRI等影像學(xué)檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：上述診斷標(biāo)準(zhǔn)皆符合；屬于I、II期肩部撞擊綜合征者[7]；對(duì)治療方法患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有凝血功能障礙、出血性疾病、或患有嚴(yán)重心臟病者；有急性外傷史、骨折、感染或患有腫瘤者；哺乳期婦女或孕婦；意識(shí)不清、不能表達(dá)主觀(guān)不適癥狀者及精神病患者。

1.2 方法

1.2.1 研究對(duì)象 根據(jù)不同的治療方法，128例SIS患者中采用理筋手法治療的32例設(shè)為對(duì)照組，96例采用體外沖擊波配合理筋手法的患者，按體外沖擊波不同治療強(qiáng)度再分為低強(qiáng)度體外沖擊波組，中強(qiáng)度體外沖擊波組和高強(qiáng)度體外沖擊波組，每組32例。SIS分為3期，Ⅰ期常見(jiàn)于25歲以下人群，肩袖或肩峰下滑囊出現(xiàn)水腫、出血；Ⅱ期常見(jiàn)人群在25～40歲，有肩袖纖維化和肩袖肌腱炎的癥狀；Ⅲ期常見(jiàn)人群一般＞40歲，肩袖完全或部分撕裂、有骨贅增生。本研究128例患者均屬于SIS的Ⅰ、Ⅱ期患者。對(duì)照組中男性17例，女性15例，平均年齡（34.1±2.5）歲，平均病程（13.2±2.6）個(gè)月，SISⅠ期16例，Ⅱ期16例；低強(qiáng)度組，男性15例，女性17例，平均年齡（33.8±1.9）歲，平均病程（12.9±3.1）個(gè)月，SISⅠ期17例，Ⅱ期15例；中強(qiáng)度組，男性16例，女性16例，平均年齡（35.5±2.8）歲，平均病程（13.5±2.5）個(gè)月，SISⅠ期17例，Ⅱ期15例；高強(qiáng)度組，男性17例，女性15例，平均年齡（35.4±3.5）歲，平均病程（13.3±2.5）個(gè)月，SISⅠ期16例，Ⅱ期16例。4組治療前性別、年齡、病程、臨床癥狀等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 治療方法 對(duì)照組：采用理筋手法，根據(jù)損傷部位，由具有相同職稱(chēng)且具體相同治療水平的醫(yī)生以滾法、揉法、拿法及點(diǎn)按、彈撥、牽伸等進(jìn)行局部肌肉、肌腱及韌帶松解、理筋通絡(luò)。肩關(guān)節(jié)在可耐受范圍內(nèi)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，主要為前屈、外展、后伸、回旋、內(nèi)收、環(huán)轉(zhuǎn)等。理筋手法治療以搓法和抖法形式完成，治療10～15 min/次，1次/隔日。低、中、高強(qiáng)度組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用放散狀體外沖擊波治療模式?；颊卟扇∽唬颊呒珀P(guān)節(jié)部位充分暴露，選擇3-4個(gè)壓痛點(diǎn)，采用體表解剖標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合痛點(diǎn)定位，或超聲、影像學(xué)定位[8]，探測(cè)病變深度及范圍并標(biāo)記，治療點(diǎn)涂抹適量耦合劑，根據(jù)病變部位深度調(diào)整手持機(jī)頭壓力。已有文獻(xiàn)報(bào)道體外沖擊波的能流密度分為3個(gè)范圍：0.06～0.11 mJ/mm2為低能量范圍，0.12～0.24 mJ/mm2為中能量范圍，0.25～0.39 mJ/mm2為高能量范圍，高能量范圍的ESWT破壞性較強(qiáng)，易出現(xiàn)非治療部位損傷，多用于骨不連、股骨頭壞死、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等疾病的治療，中低能量范圍的沖擊波對(duì)骨及軟組織的損傷較小，多用于臨床[9]。本研究據(jù)此設(shè)計(jì)：低強(qiáng)度組：治療壓力60 kPa+能流密度0.06 mJ/mm2；中強(qiáng)度組治療壓力150 kPa+能流密度0.14 mJ/mm2；高強(qiáng)度組治療壓力230 kPa+能流密度0.22 mJ/mm2，每患位每次沖擊2 000次，1次/周,5次為一個(gè)療程。劑量=強(qiáng)度×每組沖擊次數(shù)×組數(shù)，單位為mJ/mm2。

1.2.3 療效評(píng)定 臨床評(píng)估包括①疼痛評(píng)定：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），滿(mǎn)分10分。7～10分為重度疼痛，難以忍受；4～6分為中度疼痛，尚可忍受；1～3分為輕度疼痛，可忍受；0分為完全無(wú)痛。②活動(dòng)度評(píng)定：測(cè)量并記錄患肢治療前后肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度（ROM）。③健康狀況評(píng)定：采用SF-36生活質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)估，滿(mǎn)分100分，得分越高，生存質(zhì)量越好。

1.2.4 隨訪(fǎng)方法 對(duì)所有患者隨訪(fǎng)安排至少3個(gè)月，觀(guān)察其VAS值及SF-36評(píng)分，并且分別于治療前、治療后第1周、第2周、第3周、第4周、第5周、第3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行門(mén)診隨訪(fǎng)。通過(guò)VAS評(píng)分及SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)估治療效果。在隨訪(fǎng)期間，就診記錄中斷者，即視為隨訪(fǎng)失敗，病例脫落。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，自身前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間差異性分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，疼痛VAS評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組ROM、VAS評(píng)分比較 4組相較于治療前，治療后ROM明顯增加，VAS評(píng)分明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；且ROM及VAS評(píng)分低、中、高強(qiáng)度組均比對(duì)照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 SIS患者治療前后VAS評(píng)分、ROM比較（-x±s）

2.2 低、中、高強(qiáng)度組治療后VAS值方差分析 沖擊波治療隨訪(fǎng)3個(gè)月，對(duì)照組脫落共2例，低強(qiáng)度組共脫落3例，中強(qiáng)度組共脫落2例，高強(qiáng)度組共脫落5例。低、中、高強(qiáng)度體外沖擊波不同治療周期的疼痛評(píng)分VAS比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組患者治療前后疼痛評(píng)分VAS均是先出現(xiàn)降低后升高趨勢(shì)，且3組變化趨勢(shì)完全一致；治療前3組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05），治療結(jié)束時(shí)，治療后VAS評(píng)分組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中低強(qiáng)度組VAS評(píng)分總計(jì)最高，其次是中強(qiáng)度組，最低的為高強(qiáng)度組。見(jiàn)表2。

表2不同強(qiáng)度體外沖擊波治3個(gè)月后VAS評(píng)分比較（分，-x ±s）

2.3 4組SF-36評(píng)分比較 治療前4組患者的SF-36評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)過(guò)5周治療后，4組SF-36評(píng)分較治療前均有改善但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3個(gè)月后SF-36評(píng)分明顯升高，4組與治療前比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），體外沖擊波各組與對(duì)照組比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 SIS患者治療3個(gè)月后SF-36評(píng)分比較（分，-x±s）

3 討論

肩部疼痛和功能障礙的常見(jiàn)原因之一即為SIS，目前研究主要認(rèn)為引起肩峰撞擊的因素有解剖學(xué)因素、肩關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α坎黄胶?、退行性變、頸胸椎長(zhǎng)期姿勢(shì)不良與肩關(guān)節(jié)囊緊張、創(chuàng)傷或極限運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)等[10]。不同于主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)負(fù)荷磨損的膝關(guān)節(jié)退變，肩關(guān)節(jié)退變主要表現(xiàn)為肩袖牽拉損傷和無(wú)力，SIS患者盂肱和肩胸關(guān)節(jié)周?chē)∪撼霈F(xiàn)明顯力量下降現(xiàn)象，其中盂肱關(guān)節(jié)外旋轉(zhuǎn)肌力缺失可達(dá)33%，外展肌力缺失達(dá)29%。其早期癥狀一般為肩部疼痛、力量減弱，進(jìn)一步出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，三者互為因果。有學(xué)者研究提出，肩痛會(huì)引起肩袖肌功能改變，導(dǎo)致肱骨頭下移不足，肩峰下間隙功能減弱，從而增加撞擊和疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[11]。中醫(yī)認(rèn)為SIS屬于痹證范圍，在SIS發(fā)病過(guò)程中肌力失衡和肌肉損傷是重要原因。理筋療法對(duì)緩解疼痛、恢復(fù)肩胛肌力具有一定效果，過(guò)度提高的肱骨頭位置采用理筋療法可恢復(fù)，有效改善肩峰下間隙壓力情況；理筋療法還可調(diào)暢氣血，改善失衡的肩袖肌群肌力，從而明顯改善肩部疼痛[12-13]。本研究中對(duì)照組采用理筋療法，治療后肩外展活動(dòng)度明顯增加，VAS評(píng)分明顯降低，疼痛得以減輕。體外沖擊波療法近年來(lái)在治療骨骼肌肉慢性損傷性疾病方面取得良好效果，其治療手段屬于非侵入性，其可將能量傳導(dǎo)到治療部位的深部組織，具有組織損傷小、疼痛緩解迅速、較少的并發(fā)癥、較短的治療周期、較低的治療風(fēng)險(xiǎn)、治愈率高、費(fèi)用低廉等諸多優(yōu)勢(shì)。能夠影響岡上肌腱的鈣化水平并刺激組織恢復(fù)。目前國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明不同強(qiáng)度與計(jì)量的體外沖擊波治療SIS的療效不同，但尚不清楚其具體作用機(jī)制與療效。因此針對(duì)不同能流密度體外沖擊波治療SIS的療效研究對(duì)SIS的臨床治療具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，低、中、高強(qiáng)度組治療SIS療效及鎮(zhèn)痛效果顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究也有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)[14]，原因可能為沖擊波在不同性質(zhì)組織交界處產(chǎn)生機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，該效應(yīng)具有對(duì)粘連組織產(chǎn)生松解、對(duì)損傷組織進(jìn)行修復(fù)、對(duì)血管產(chǎn)生擴(kuò)張和促進(jìn)再生、鎮(zhèn)痛等作用；而且沖擊波兼具聲、力、光學(xué)特性等，其通過(guò)機(jī)械、空化、壓電效應(yīng)等作用于患處，波源產(chǎn)生主要有氣壓彈道式、液電式、電磁式等，可有效修復(fù)SIS已經(jīng)受損的肩峰下組織，松解變性黏連的肩袖纖維，增加肩部血供，促進(jìn)炎癥的吸收，延緩、逆轉(zhuǎn)SIS病理過(guò)程。ESWT起到良好鎮(zhèn)痛效果的機(jī)制可能是其松解軟組織的作用，使微循環(huán)得到改善，提高了細(xì)胞的攝氧能力，且抑制P物質(zhì)釋放，抑制環(huán)氧化酶-2，從而新血管生成得以促進(jìn)[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)ESTW在針對(duì)SIS的治療中，其治療效果高強(qiáng)度明顯高于中強(qiáng)度，中強(qiáng)度明顯高于低強(qiáng)度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。已有研究也有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)，尹萌辰等[16]發(fā)現(xiàn)，不同強(qiáng)度體外沖擊波在首次治療后，疼痛改善情況高劑量組大于中劑量組大于低劑量組。有研究通過(guò)低強(qiáng)度體外沖擊波與安慰劑對(duì)肩部鈣化性肌腱炎療效的比較研究發(fā)現(xiàn)二者療效沒(méi)有差異，其強(qiáng)度為0.11 mJ/mm2，總劑量為660 mJ/mm2，其結(jié)論側(cè)面對(duì)本研究結(jié)論進(jìn)行了驗(yàn)證[17]。本研究結(jié)果表明，治療后患者VAS值均有顯著降低，其中第2周較第1周有明顯降低，第3周較第2周略有升高，第4周明顯下降，VAS值在第5周最低（P＜0.05），可見(jiàn)體外沖擊波具有中期鎮(zhèn)痛效果可續(xù)至第5周，這可能是因?yàn)镋SWT針對(duì)SIS的治療具有劑量累積性，同時(shí)可說(shuō)明體外沖擊波的鎮(zhèn)痛作用可及時(shí)產(chǎn)生，強(qiáng)度越高，效果越明顯。且在安全有效能流密度條件下，較高的能留密度對(duì)SIS的治療具有更明顯的效果，可明顯改善關(guān)節(jié)功能。究其原因，這可能是因?yàn)镋STW對(duì)細(xì)胞的抑制呈劑量依賴(lài)性，同時(shí)對(duì)細(xì)胞的刺激性也呈現(xiàn)劑量依賴(lài)性，且前者為立即效應(yīng)，后者為持續(xù)效應(yīng)。且隨著當(dāng)前經(jīng)濟(jì)水平及醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，臨床治療能否改善患者愈后生活質(zhì)量越來(lái)越受到重視。臨床上關(guān)于SIS患者因疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等頑固性癥狀引起負(fù)面情緒等原因，對(duì)患者生活質(zhì)量造成不同程度影響。SF-36是一種用于臨床評(píng)估患者健康質(zhì)量的量表，本研究結(jié)果顯示治療結(jié)束后3個(gè)月SF-36評(píng)分顯著升高，且4組與治療前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中3個(gè)月評(píng)分最高的為高強(qiáng)度組，其次為中強(qiáng)度組（P＜0.05）?？梢?jiàn)針對(duì)SIS治療，沖擊波配合理筋手法治療優(yōu)于單純理筋療法，高強(qiáng)度沖擊波治療優(yōu)于中強(qiáng)度組與低強(qiáng)度組。提示，高強(qiáng)度沖擊波治療可顯著減輕患者疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，更有利于消除患者負(fù)面情緒，提高生活質(zhì)量及工作效率。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)在理筋手法的基礎(chǔ)上，結(jié)合體外沖擊波治療SIS，治療后隨訪(fǎng)3個(gè)月，肩外展活動(dòng)度明顯增加，VAS評(píng)分明顯降低，且體外沖擊波強(qiáng)度越高，效果越好，體外沖擊波配合理筋手法治療SIS值得對(duì)其遠(yuǎn)期療效進(jìn)一步探究。本研究?jī)H探討觀(guān)察了沖擊波能流密度結(jié)合理筋療法對(duì)SIS療效的影響，其余參數(shù)如穿透深度、波形、沖擊頻率、沖擊次數(shù)、間隔時(shí)間是否影響療效尚待進(jìn)一步研究。