祁昌杰，黃振俊，羅展鵬，宋小娟

（中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心1康復(fù)醫(yī)學(xué)科，2骨科，北京100091）

肩峰撞擊綜合征（shoulder impingement syndrome，SIS）是肩關(guān)節(jié)最常見疾病之一，約占以肩關(guān)節(jié)疼痛為主訴患者的44%～65%[1]。系肩部在外展、前屈時，因在喙肩弓與肱骨大結(jié)節(jié)之間存在反復(fù)摩擦和撞擊，導(dǎo)致肩峰下組織出現(xiàn)退變和炎癥，肩袖出現(xiàn)撕裂現(xiàn)象，引起疼痛及功能活動障礙。國外報道顯示SIS在網(wǎng)球、排球、游泳等上肢運(yùn)動的年輕運(yùn)動員中發(fā)生率超過43.7%，發(fā)病率與職業(yè)因素有顯著相關(guān)性，SIS的發(fā)病因素較多，常見因素還包括關(guān)節(jié)肥大增生、骨贅形成等[2]。SIS在45歲以上人群中亦不鮮見，其中45～64歲發(fā)病率為1.73%，65～74歲年齡組為1.28%，＞75歲年齡組為0.67%[3]。其早期治療方式主要以包括運(yùn)動療法、藥物治療、物理因子治療和傳統(tǒng)療法等為主的非手術(shù)療法，療效報道各異。體外沖擊波治療（extracorporeal shock wave therapy,ESWT）最初被運(yùn)用于治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石[4]，其通過力化學(xué)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)作用于人體，以達(dá)到組織細(xì)胞再生以及修復(fù)的功能，相較于傳統(tǒng)治療方法，具有操作簡單、安全有效、治療周期短等優(yōu)勢。ESWT在肩部鈣化性肌腱炎、足底筋膜炎、老年膝骨關(guān)節(jié)炎、跟痛癥等骨關(guān)節(jié)疼痛性疾病中具有顯著療效，而SIS作為常見的骨關(guān)節(jié)疼痛性疾病，ESWT對于SIS的治療受到領(lǐng)域內(nèi)廣泛關(guān)注。已有研究報道，不同強(qiáng)度ESWT治療跟痛癥（calcaneodynia）均具有明顯有效緩解行走疼痛、腫脹等臨床療效，但其在疼痛改善方面具有明顯差異；不同強(qiáng)度劑量的ESWT治療肩部鈣化性肌腱炎，高強(qiáng)度的ESWT效果顯著好于低強(qiáng)度ESWT治療，但迄今為止尚不清楚何種強(qiáng)度和計量治療SIS療效最好[5]。理筋手法可直接作用于患者機(jī)體，以達(dá)到舒筋通絡(luò)、活血化瘀、緩解痙攣的目的，但其療效及疼痛緩解較慢。沖擊波治療是一種治療軟組織病變的方法，理筋療法為傳統(tǒng)療法，二者均對肌肉軟組織疾病具有一定療效。為進(jìn)一步驗證其最佳治療強(qiáng)度與計量的療效，本研究對128例SIS患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討不同強(qiáng)度ESWT結(jié)合理筋手法對SIS的療效及其差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年12月—2019年12月在中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療SIS的128例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性65例，女性63例，平均年齡(35.2±3.3)歲，平均病程（13.5±2.4）個月，SISⅠ期患者66例，Ⅱ期患者62例。診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：肩峰周圍出現(xiàn)疼痛，持物時無力且酸痛；疼痛臥位時加重，夜間更痛；肩關(guān)節(jié)被動活動時可聽到明顯的捻發(fā)音；患肢上舉及外展時疼痛，活動幅度受限，進(jìn)行肩部撞擊綜合征試驗，撞擊征陽性。同時可通過X線或MRI等影像學(xué)檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：上述診斷標(biāo)準(zhǔn)皆符合；屬于I、II期肩部撞擊綜合征者[7]；對治療方法患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有凝血功能障礙、出血性疾病、或患有嚴(yán)重心臟病者；有急性外傷史、骨折、感染或患有腫瘤者；哺乳期婦女或孕婦；意識不清、不能表達(dá)主觀不適癥狀者及精神病患者。

1.2 方法

1.2.1 研究對象 根據(jù)不同的治療方法，128例SIS患者中采用理筋手法治療的32例設(shè)為對照組，96例采用體外沖擊波配合理筋手法的患者，按體外沖擊波不同治療強(qiáng)度再分為低強(qiáng)度體外沖擊波組，中強(qiáng)度體外沖擊波組和高強(qiáng)度體外沖擊波組，每組32例。SIS分為3期，Ⅰ期常見于25歲以下人群，肩袖或肩峰下滑囊出現(xiàn)水腫、出血；Ⅱ期常見人群在25～40歲，有肩袖纖維化和肩袖肌腱炎的癥狀；Ⅲ期常見人群一般＞40歲，肩袖完全或部分撕裂、有骨贅增生。本研究128例患者均屬于SIS的Ⅰ、Ⅱ期患者。對照組中男性17例，女性15例，平均年齡（34.1±2.5）歲，平均病程（13.2±2.6）個月，SISⅠ期16例，Ⅱ期16例；低強(qiáng)度組，男性15例，女性17例，平均年齡（33.8±1.9）歲，平均病程（12.9±3.1）個月，SISⅠ期17例，Ⅱ期15例；中強(qiáng)度組，男性16例，女性16例，平均年齡（35.5±2.8）歲，平均病程（13.5±2.5）個月，SISⅠ期17例，Ⅱ期15例；高強(qiáng)度組，男性17例，女性15例，平均年齡（35.4±3.5）歲，平均病程（13.3±2.5）個月，SISⅠ期16例，Ⅱ期16例。4組治療前性別、年齡、病程、臨床癥狀等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 治療方法 對照組：采用理筋手法，根據(jù)損傷部位，由具有相同職稱且具體相同治療水平的醫(yī)生以滾法、揉法、拿法及點(diǎn)按、彈撥、牽伸等進(jìn)行局部肌肉、肌腱及韌帶松解、理筋通絡(luò)。肩關(guān)節(jié)在可耐受范圍內(nèi)進(jìn)行被動活動，主要為前屈、外展、后伸、回旋、內(nèi)收、環(huán)轉(zhuǎn)等。理筋手法治療以搓法和抖法形式完成，治療10～15 min/次，1次/隔日。低、中、高強(qiáng)度組：在對照組的基礎(chǔ)上，采用放散狀體外沖擊波治療模式?；颊卟扇∽?，患者肩關(guān)節(jié)部位充分暴露，選擇3-4個壓痛點(diǎn)，采用體表解剖標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合痛點(diǎn)定位，或超聲、影像學(xué)定位[8]，探測病變深度及范圍并標(biāo)記，治療點(diǎn)涂抹適量耦合劑，根據(jù)病變部位深度調(diào)整手持機(jī)頭壓力。已有文獻(xiàn)報道體外沖擊波的能流密度分為3個范圍：0.06～0.11 mJ/mm2為低能量范圍，0.12～0.24 mJ/mm2為中能量范圍，0.25～0.39 mJ/mm2為高能量范圍，高能量范圍的ESWT破壞性較強(qiáng)，易出現(xiàn)非治療部位損傷，多用于骨不連、股骨頭壞死、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等疾病的治療，中低能量范圍的沖擊波對骨及軟組織的損傷較小，多用于臨床[9]。本研究據(jù)此設(shè)計：低強(qiáng)度組：治療壓力60 kPa+能流密度0.06 mJ/mm2；中強(qiáng)度組治療壓力150 kPa+能流密度0.14 mJ/mm2；高強(qiáng)度組治療壓力230 kPa+能流密度0.22 mJ/mm2，每患位每次沖擊2 000次，1次/周,5次為一個療程。劑量=強(qiáng)度×每組沖擊次數(shù)×組數(shù)，單位為mJ/mm2。

1.2.3 療效評定 臨床評估包括①疼痛評定：采用視覺模擬評分法（VAS），滿分10分。7～10分為重度疼痛，難以忍受；4～6分為中度疼痛，尚可忍受；1～3分為輕度疼痛，可忍受；0分為完全無痛。②活動度評定：測量并記錄患肢治療前后肩關(guān)節(jié)外展活動度（ROM）。③健康狀況評定：采用SF-36生活質(zhì)量量表進(jìn)行評估，滿分100分，得分越高，生存質(zhì)量越好。

1.2.4 隨訪方法 對所有患者隨訪安排至少3個月，觀察其VAS值及SF-36評分，并且分別于治療前、治療后第1周、第2周、第3周、第4周、第5周、第3個月對患者進(jìn)行門診隨訪。通過VAS評分及SF-36生活質(zhì)量量表評估治療效果。在隨訪期間，就診記錄中斷者，即視為隨訪失敗，病例脫落。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，自身前后對比采用配對t檢驗，組間差異性分析采用獨(dú)立樣本t檢驗，疼痛VAS評分比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組ROM、VAS評分比較 4組相較于治療前，治療后ROM明顯增加，VAS評分明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；且ROM及VAS評分低、中、高強(qiáng)度組均比對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 SIS患者治療前后VAS評分、ROM比較（-x±s）

2.2 低、中、高強(qiáng)度組治療后VAS值方差分析 沖擊波治療隨訪3個月，對照組脫落共2例，低強(qiáng)度組共脫落3例，中強(qiáng)度組共脫落2例，高強(qiáng)度組共脫落5例。低、中、高強(qiáng)度體外沖擊波不同治療周期的疼痛評分VAS比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后不同時間點(diǎn)疼痛VAS評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；3組患者治療前后疼痛評分VAS均是先出現(xiàn)降低后升高趨勢，且3組變化趨勢完全一致；治療前3組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05），治療結(jié)束時，治療后VAS評分組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中低強(qiáng)度組VAS評分總計最高，其次是中強(qiáng)度組，最低的為高強(qiáng)度組。見表2。

表2不同強(qiáng)度體外沖擊波治3個月后VAS評分比較（分，-x ±s）

2.3 4組SF-36評分比較 治療前4組患者的SF-36評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；經(jīng)過5周治療后，4組SF-36評分較治療前均有改善但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3個月后SF-36評分明顯升高，4組與治療前比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），體外沖擊波各組與對照組比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 SIS患者治療3個月后SF-36評分比較（分，-x±s）

3 討論

肩部疼痛和功能障礙的常見原因之一即為SIS，目前研究主要認(rèn)為引起肩峰撞擊的因素有解剖學(xué)因素、肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量不平衡、退行性變、頸胸椎長期姿勢不良與肩關(guān)節(jié)囊緊張、創(chuàng)傷或極限運(yùn)動導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)等[10]。不同于主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)負(fù)荷磨損的膝關(guān)節(jié)退變，肩關(guān)節(jié)退變主要表現(xiàn)為肩袖牽拉損傷和無力，SIS患者盂肱和肩胸關(guān)節(jié)周圍肌群出現(xiàn)明顯力量下降現(xiàn)象，其中盂肱關(guān)節(jié)外旋轉(zhuǎn)肌力缺失可達(dá)33%，外展肌力缺失達(dá)29%。其早期癥狀一般為肩部疼痛、力量減弱，進(jìn)一步出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限，三者互為因果。有學(xué)者研究提出，肩痛會引起肩袖肌功能改變，導(dǎo)致肱骨頭下移不足，肩峰下間隙功能減弱，從而增加撞擊和疼痛的風(fēng)險[11]。中醫(yī)認(rèn)為SIS屬于痹證范圍，在SIS發(fā)病過程中肌力失衡和肌肉損傷是重要原因。理筋療法對緩解疼痛、恢復(fù)肩胛肌力具有一定效果，過度提高的肱骨頭位置采用理筋療法可恢復(fù)，有效改善肩峰下間隙壓力情況；理筋療法還可調(diào)暢氣血，改善失衡的肩袖肌群肌力，從而明顯改善肩部疼痛[12-13]。本研究中對照組采用理筋療法，治療后肩外展活動度明顯增加，VAS評分明顯降低，疼痛得以減輕。體外沖擊波療法近年來在治療骨骼肌肉慢性損傷性疾病方面取得良好效果，其治療手段屬于非侵入性，其可將能量傳導(dǎo)到治療部位的深部組織，具有組織損傷小、疼痛緩解迅速、較少的并發(fā)癥、較短的治療周期、較低的治療風(fēng)險、治愈率高、費(fèi)用低廉等諸多優(yōu)勢。能夠影響岡上肌腱的鈣化水平并刺激組織恢復(fù)。目前國內(nèi)外多項研究表明不同強(qiáng)度與計量的體外沖擊波治療SIS的療效不同，但尚不清楚其具體作用機(jī)制與療效。因此針對不同能流密度體外沖擊波治療SIS的療效研究對SIS的臨床治療具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，低、中、高強(qiáng)度組治療SIS療效及鎮(zhèn)痛效果顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。既往研究也有類似發(fā)現(xiàn)[14]，原因可能為沖擊波在不同性質(zhì)組織交界處產(chǎn)生機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，該效應(yīng)具有對粘連組織產(chǎn)生松解、對損傷組織進(jìn)行修復(fù)、對血管產(chǎn)生擴(kuò)張和促進(jìn)再生、鎮(zhèn)痛等作用；而且沖擊波兼具聲、力、光學(xué)特性等，其通過機(jī)械、空化、壓電效應(yīng)等作用于患處，波源產(chǎn)生主要有氣壓彈道式、液電式、電磁式等，可有效修復(fù)SIS已經(jīng)受損的肩峰下組織，松解變性黏連的肩袖纖維，增加肩部血供，促進(jìn)炎癥的吸收，延緩、逆轉(zhuǎn)SIS病理過程。ESWT起到良好鎮(zhèn)痛效果的機(jī)制可能是其松解軟組織的作用，使微循環(huán)得到改善，提高了細(xì)胞的攝氧能力，且抑制P物質(zhì)釋放，抑制環(huán)氧化酶-2，從而新血管生成得以促進(jìn)[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)ESTW在針對SIS的治療中，其治療效果高強(qiáng)度明顯高于中強(qiáng)度，中強(qiáng)度明顯高于低強(qiáng)度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。已有研究也有類似發(fā)現(xiàn)，尹萌辰等[16]發(fā)現(xiàn)，不同強(qiáng)度體外沖擊波在首次治療后，疼痛改善情況高劑量組大于中劑量組大于低劑量組。有研究通過低強(qiáng)度體外沖擊波與安慰劑對肩部鈣化性肌腱炎療效的比較研究發(fā)現(xiàn)二者療效沒有差異，其強(qiáng)度為0.11 mJ/mm2，總劑量為660 mJ/mm2，其結(jié)論側(cè)面對本研究結(jié)論進(jìn)行了驗證[17]。本研究結(jié)果表明，治療后患者VAS值均有顯著降低，其中第2周較第1周有明顯降低，第3周較第2周略有升高，第4周明顯下降，VAS值在第5周最低（P＜0.05），可見體外沖擊波具有中期鎮(zhèn)痛效果可續(xù)至第5周，這可能是因為ESWT針對SIS的治療具有劑量累積性，同時可說明體外沖擊波的鎮(zhèn)痛作用可及時產(chǎn)生，強(qiáng)度越高，效果越明顯。且在安全有效能流密度條件下，較高的能留密度對SIS的治療具有更明顯的效果，可明顯改善關(guān)節(jié)功能。究其原因，這可能是因為ESTW對細(xì)胞的抑制呈劑量依賴性，同時對細(xì)胞的刺激性也呈現(xiàn)劑量依賴性，且前者為立即效應(yīng)，后者為持續(xù)效應(yīng)。且隨著當(dāng)前經(jīng)濟(jì)水平及醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，臨床治療能否改善患者愈后生活質(zhì)量越來越受到重視。臨床上關(guān)于SIS患者因疼痛、關(guān)節(jié)活動受限等頑固性癥狀引起負(fù)面情緒等原因，對患者生活質(zhì)量造成不同程度影響。SF-36是一種用于臨床評估患者健康質(zhì)量的量表，本研究結(jié)果顯示治療結(jié)束后3個月SF-36評分顯著升高，且4組與治療前相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，其中3個月評分最高的為高強(qiáng)度組，其次為中強(qiáng)度組（P＜0.05）?？梢娽槍IS治療，沖擊波配合理筋手法治療優(yōu)于單純理筋療法，高強(qiáng)度沖擊波治療優(yōu)于中強(qiáng)度組與低強(qiáng)度組。提示，高強(qiáng)度沖擊波治療可顯著減輕患者疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度，更有利于消除患者負(fù)面情緒，提高生活質(zhì)量及工作效率。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)在理筋手法的基礎(chǔ)上，結(jié)合體外沖擊波治療SIS，治療后隨訪3個月，肩外展活動度明顯增加，VAS評分明顯降低，且體外沖擊波強(qiáng)度越高，效果越好，體外沖擊波配合理筋手法治療SIS值得對其遠(yuǎn)期療效進(jìn)一步探究。本研究僅探討觀察了沖擊波能流密度結(jié)合理筋療法對SIS療效的影響，其余參數(shù)如穿透深度、波形、沖擊頻率、沖擊次數(shù)、間隔時間是否影響療效尚待進(jìn)一步研究。