張梅燕 孫小文 劉燕玲 寧 珍 蔣詩琪 劉雅涓

“三因制宜”始于《黃帝內經(jīng)》，是指因時、因地、因人制宜，是在疾病的發(fā)生發(fā)展中會受季節(jié)、地區(qū)以及人體的體質、性別、年齡、生活習慣等因素影響并進行辨證施護的過程。世界衛(wèi)生組織關于慢性病統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：每年導致4100萬人死亡，相當于全球死亡人數(shù)的71%[1-2]。2016年，中國居民心血管疾病、腫瘤、糖尿病及慢性肺疾病等慢性疾病死亡人數(shù)占總死亡的89%[2-4]?，F(xiàn)今慢性非傳染性疾病已成為我國人口最主要的死亡原因之一，而慢性病又具有發(fā)生率高、并發(fā)癥多、病程長、致殘致死率高等特征[4-5]，如何讓慢性病病人老年生活質量提升成為護理人員的一大難題。運用三因學說指導慢性病的護理，使辨證施護在慢性病護理中得到實際應用，與現(xiàn)代醫(yī)學提出的個體化護理的觀念異曲同工[6]。

1 因時制宜

因時制宜包括兩方面的含義：一方面指季節(jié)、晝夜、患病時間不同，辨證施護；另一方面是指選擇最佳時間因時施護[7]。

1.1 因季節(jié)制宜

高菡璐[8]在對1998-2010年哈爾濱市市區(qū)慢性病流行趨勢分析時發(fā)現(xiàn)冠心病、腦卒中疾病的發(fā)生季節(jié)性明顯，腦卒中在夏季和冬季發(fā)病率更高，冠心病在冬季發(fā)病率高。Chen R[9]研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者的血壓隨室外溫度的變化呈現(xiàn)較大的季節(jié)性波動。防止疾病因熱寒、氣候干濕之變造成病情反復，因季節(jié)制宜可以起到預防作用。護理時，需注意因季節(jié)更迭、月份推進慢性病人的身體心理變化，注意春捂秋凍、清涼解暑、防寒保暖，個人衛(wèi)生，及時預防。

1.2 因晝夜、患病時間制宜

楊少華[10]認為2型糖尿病患者“黎明現(xiàn)象”在2型糖尿病患者中發(fā)生頻率高，血糖整體控制受到影響，還會加重血糖波動的情況。在以時間治療學為指導的護理干預措施研究維持患者血壓水平，血壓的晝夜節(jié)律兩峰一谷變化、需維持夜間血壓適度下降及抑制清晨覺醒后的血壓驟升，對長年需藥物控制的高血壓患者來說，控制清晨血壓升高顯得更為重要[11-12]。在護理時應加強夜間、清晨護理，夜班護理工作具有時間長、工作量大、任務重、人員少的特點，因此夜班護理人員必須具有良好的職業(yè)道德修養(yǎng)，較強的責任心，熟練掌握?？萍膊≈R和各種監(jiān)護儀器的使用，觀察和判斷病情，提高應急能力。

1.3 選擇最佳的時間按時施治

按最佳的時間按時施治，則為子午流注擇時服藥。古時有仲景提出十棗湯“平旦溫服之”，在現(xiàn)代，陳文科[13]通過研究診斷為支氣管哮喘慢性持續(xù)期(II級)（肺脾氣虛證）的60例患者隨機分為治療組(寅申時服藥組)和對照組(常規(guī)服藥組)各30例（肺脾氣虛證)，得出子午流注擇寅申時服藥相比常規(guī)服藥對肺脾氣虛證更安全有效。擇時服藥起到靶向用藥的作用，既提高療效又事半工倍。在進行護理工作時，阿卡波糖與飯同服、促消化的藥飯后服用等亦為擇時服藥，發(fā)藥時可將藥理知識告知患者，使其知曉服藥的最佳時間，得到最佳效果。

2 因地制宜

因地制宜本意指根據(jù)不同地區(qū)的地理特點及生活習慣不同，人的生理活動和病變特點有所不同進而辨證施護[6]。在人口老齡化跑步前進的新時期，因地養(yǎng)老成為社會關注的熱點問題。

2.1 因地理特點制宜

西北地處高原地區(qū)，寒冷干燥，人多為身體強壯，耐受寒邪，護理時多食牛羊奶及新鮮熱性食物，注意散寒溫經(jīng)；嶺南地域氣候多炎熱、潮濕，人多為身材瘦小，身體柔弱，病多因脾虛、痰濕的體質特點，因此防治疾病時重點在健脾祛濕[14]。弓艷霞[15]對胃癌在天津市南開區(qū)和甘肅省隴南市兩地區(qū)的疾病特征差異性對比分析其影響因素，甘肅省隴南市相比于天津市南開區(qū)胃癌的發(fā)病年齡輕、有家族聚集性的特點，并且大多數(shù)患者存在癌前狀態(tài)，胃癌的發(fā)病率及幽門螺桿菌感染率更高。F Xiong[16]發(fā)現(xiàn)在廣西壯族自治區(qū)血紅蛋白病高發(fā)，其中地中海貧血發(fā)生率最高。某些疾病的發(fā)生和地域關系密切，護理時應將疾病的本質和地域特點相結合。

2.2 因地養(yǎng)老

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的增快，李麗珠[17]等認為在老年人群中85%以上的老人患有多種慢性疾病，養(yǎng)老問題成為一大社會問題。傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式受到?jīng)_擊，衍生出社區(qū)養(yǎng)老、機構養(yǎng)老及醫(yī)養(yǎng)結合等新型養(yǎng)老模式。不同的養(yǎng)老模式對于慢性病患者各有利弊，家庭養(yǎng)老可以增加慢性病患者的主觀幸福感，符合中國的文化傳統(tǒng)；社區(qū)養(yǎng)老可以及時觀察到患者的病情；機構養(yǎng)老老人可以得到生活上的照護，減輕子女負擔?！搬t(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式結合社區(qū)和機構養(yǎng)老及醫(yī)院養(yǎng)老，醫(yī)-養(yǎng)-康-護”結合[17]。護理慢性病患時不僅提供生活上的照護，還根據(jù)患者不同的病種、病情、性格加以照護，成為1+1＞2的護理模式。

3 因人制宜

因人制宜是指護理病人時不只看病證，而是整體與個體結合，根據(jù)患者體質、性別、年齡、生活習慣及精神狀態(tài)等辨證施護[6]。

3.1 因體質制宜

“王琦中醫(yī)體質九分法”－－包括平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質等9 種基本類型[18]，現(xiàn)代研究證實時代—體質—疾病存在內在統(tǒng)一性[19]。從高血壓來看，朱燕波[20]以性別差異分析，男性高血壓多為痰濕質、陰虛質，女性高血壓多為痰濕質、陰虛質和氣虛質，痰濕質對女性高血壓的影響更顯著；李壯苗[21]指出高血壓并發(fā)腦卒中恢復期患者體質不同與血壓各參數(shù)之間存在相關性，其中痰濕質最為突出，而血壓各參數(shù)中以PP最為顯著，為臨床患者的體質調護、血壓控制提供依據(jù)。從腫瘤來看，190例腫瘤患者中氣虛質者多為男性中老年患者，以肺癌最常見[22]。護理病人時根據(jù)體質辨識、針對慢性病患者偏頗體質進行調節(jié)，使平和體質得以增進，因此在辨病辨證基礎上，結合體質辨識，為慢性病提供更全面的辨治思路。

3.2 因性別、年齡制宜

男女各有其生理及病理特點?！澳凶右跃珵楸荆右匝獮樵??！蹦行阅I精虧損易造成臟腑疾病和衰老，而女性因經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳與血、肝密切相連[23]。事實上，男女性別差異除了在生理特點上顯現(xiàn)，患有慢性疾病的機率及體質也不盡相同。例如張濤[24]對高血壓患者的血漿同型半胱氨酸(Hcy)與年齡(Age)、性別(Sex)、血脂及血漿尿酸(UA)的相關性進行分析研究，男1190人,女1160人和男性相比，女性log(Hcy)平均低0.324μmol/L;UA 每增加1umol/L，log(Hcy)增加0.0005μmol/L。并且年齡不同，護理措施亦有差異。年紀的慢性病患時，需側重預防并發(fā)癥，積極治療；年長者，就應側重于患者情緒控制，防止疾病癌變及惡化。

3.3 因生活習慣、精神狀態(tài)制宜

生活習慣雖然不是造成疾病的主力軍，但是長期形成的生活習慣是一種潛在的致病因素。向盈[25]通過對中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院內分泌科2011至2012年度糖尿病頸動脈內膜中層增厚與否與患者基本情況的調查，發(fā)現(xiàn)吸煙、飲酒的的大多數(shù)為2 型糖尿病患者，糖尿病的發(fā)病與患者長期運動量較小、飲食不節(jié)有關，且肥胖在糖尿病不伴頸動脈內膜中層增厚患者中普遍存在。余孫興[26]在福州地區(qū)參加體檢的183名城市居民的調查中發(fā)現(xiàn)吃油炸食品率、吸煙率、飲酒率、肥胖率、缺乏體育活動率是影響腫瘤標記物的因素，而在腫瘤患者健康狀況和自殺意念現(xiàn)狀調查中發(fā)現(xiàn)腫瘤患者健康狀況各因子得分與自殺意念總分呈顯著負相關[27]。因此，延續(xù)性護理顯得尤為重要，促使患者養(yǎng)成有節(jié)律生活習慣、使患者意識到合理膳食、戒煙戒酒、適當運動、充足睡眠、心理平衡的重要性，對于慢性病人來說，精神狀態(tài)相比于正常人較差，因此正確認識他們的精神狀態(tài)對護理人員來說仍是一項艱巨任務，在日常的護理工作中，需學會觀察患者的情緒，及時處理，避免意外發(fā)生。

4 小結

慢性病人逐步增多，運用中國傳統(tǒng)醫(yī)學思想結合現(xiàn)代醫(yī)療手段護理疾病成為中國醫(yī)療模式的特色篇章。古為今用，傳承創(chuàng)新。“春取絡脈，夏取分腠，秋取氣口，冬取經(jīng)輸。凡此四時，各以時為齊。”一種疾病，要根據(jù)天、地、人的不同而進行護理，做到整體護理與個體化護理相輔相成，因時制宜、順應自然，因地制宜、防病治病，因人制宜、辨證施養(yǎng)三方面結合，在重視大方向的護理的同時，實施個體化的護理模式。

同時，作為護理隊伍中的一員，首先護理管理者應積極建立慢性病患者的心理評估和干預模式，認真開展具有專科特色的優(yōu)質護理服務，為患者提供必要的情感支持和社會支持。病房護士應改善患者的基礎健康狀況，需要更加關注患者的心理及精神狀態(tài)，及時進行疏導和調節(jié)，使患者保持積極樂觀的良好心態(tài)，提高患者的依從性，從患者服藥、飲食、生活方式改變等行為開始干預，示范操作、授課、發(fā)放宣傳単、隨訪、微信平臺推送等方式培養(yǎng)患者自我護理和自我管理意識和能力?，F(xiàn)今慢性病患者在西醫(yī)醫(yī)院就診較多，雖然西醫(yī)醫(yī)院設有中醫(yī)科，但明顯不能滿足中醫(yī)護理需求，如西醫(yī)醫(yī)院護理人員對體質辨識、整體護理等很多中醫(yī)護理知識欠缺，應加大對西醫(yī)醫(yī)院的護理人員進行系統(tǒng)教學的力度。對中醫(yī)醫(yī)院的護理人員進行培訓鞏固專業(yè)知識，進一步增強傳統(tǒng)中醫(yī)知識的實際運用。