李建剛，張耀軍，武志強(qiáng)，劉江，阿合提別克·塔布斯

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，新疆 烏魯木齊 830063)

0 引言

傳統(tǒng)的教學(xué)模式是以教師授課、學(xué)生聽課為主的學(xué)習(xí)方式，教師是教學(xué)的主體[1,2]，學(xué)生往往只是被動(dòng)的接受教師所講授的知識(shí)，學(xué)生無法主動(dòng)的參與到教學(xué)過程中，也很少去獨(dú)立思考老師所講的知識(shí)，因此享受不到學(xué)習(xí)的樂趣。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)學(xué)科教育質(zhì)量也被提上日程，逐漸促使醫(yī)學(xué)教育更深入實(shí)踐，貼近臨床，即所謂的“三早教育”[3]。而五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生在第五學(xué)年的實(shí)習(xí)階段，便成為“醫(yī)學(xué)生”與“醫(yī)生”之間的社會(huì)實(shí)踐橋梁。因此，臨床實(shí)習(xí)階段的教學(xué)顯得至關(guān)重要。PBL 教學(xué)法由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 于1969年首創(chuàng)，是一種深受國(guó)內(nèi)外師生歡迎的新型教學(xué)方法，與傳統(tǒng)的教學(xué)方法不同，PBL 教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的自主學(xué)習(xí)為主，以教師的講解為輔助。具體運(yùn)用到普外科實(shí)習(xí)中就是以遇到的臨床病例為基礎(chǔ)，以老師提出的問題為引導(dǎo)，以學(xué)生的自主學(xué)習(xí)為主體，學(xué)生通過獨(dú)立思考、相互探討或查閱相關(guān)書籍和文獻(xiàn)來達(dá)到學(xué)習(xí)的目的。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016 年8 月至2019 年8 月在新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科實(shí)習(xí)的五年制臨床定向各民族醫(yī)學(xué)生240 名，隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各120 人，并以12 人為一組將試驗(yàn)組和對(duì)照組各隨機(jī)分為10 個(gè)小組。兩組學(xué)生的年齡、性別、族別、平時(shí)成績(jī)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法

(1)教學(xué)問題設(shè)計(jì)：所有實(shí)習(xí)學(xué)生的教學(xué)均以外科學(xué)為基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)際情況進(jìn)行問題設(shè)計(jì)。按照實(shí)習(xí)大綱的要求，每周選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科住院患者中的一種疾病作為病例，經(jīng)PBL 培訓(xùn)合格的帶教老師依次設(shè)計(jì)如下問題：該病例的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療、預(yù)后等。

(2)實(shí)施方法：帶教老師在每周一將所設(shè)計(jì)的病例打印發(fā)給每位試驗(yàn)組的學(xué)生，讓學(xué)生在上課之前查閱教科書，并且可以相互討論，對(duì)病人進(jìn)行問病史、查體，但是不允許翻閱病人的病例，老師也不進(jìn)行相關(guān)提示，平時(shí)學(xué)生跟隨老師進(jìn)行查房、查體，每周二、周四下午各安排2 小時(shí)進(jìn)行病例討論，討論時(shí)推選一名學(xué)生作為主持人，每小組學(xué)生推薦一個(gè)發(fā)言人，也可自愿發(fā)言、鼓勵(lì)學(xué)生積極發(fā)言，真正讓學(xué)生做到獨(dú)立思考、主動(dòng)參與、培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，最后由老師公布正確答案并簡(jiǎn)單講解該病例的診治思路。對(duì)照組學(xué)生平時(shí)跟隨帶教老師進(jìn)行查房、查體、每周三、周五下午由帶教老師選擇以上疾病中的一種進(jìn)行傳統(tǒng)授課2 小時(shí)，主要講授疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后等。

1.3 成績(jī)測(cè)評(píng)

試驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生在實(shí)習(xí)結(jié)束前進(jìn)行出科考試，出科考試由普外科理論知識(shí)和臨床基本能力測(cè)試兩部分組成，各100分。普外科理論知識(shí)試題包括選擇題、名詞解釋、簡(jiǎn)答題三部分：臨床基本能力測(cè)試包括對(duì)病人進(jìn)行病史采集、?？撇轶w、病情診斷、鑒別診斷、輔助檢查、制定初步診療計(jì)劃。并對(duì)兩組學(xué)生發(fā)放教學(xué)效果調(diào)查表和帶教老師調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)對(duì)學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性、學(xué)習(xí)效率、對(duì)教學(xué)方法的滿意度、對(duì)教學(xué)效果的滿意度、對(duì)帶教老師的滿意度、與患者溝通能力、對(duì)未來臨床工作的信心、通過實(shí)習(xí)對(duì)自己的臨床思維能力的培養(yǎng)等7 個(gè)問題，每個(gè)問題10 分，總共70 分，調(diào)查表打分越高，說明實(shí)習(xí)效果越好。發(fā)放問卷240 份，實(shí)際回收問卷240 份，回收率100%，調(diào)查表以無記名的形式上交，由老師對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)總結(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 出科考試成績(jī)對(duì)比

試驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生在出科考試的理論知識(shí)平均成績(jī)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但是在臨床基本能力測(cè)試方面及主觀題和客觀題成績(jī)的平均成績(jī)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組學(xué)生出科考試的理論知識(shí)成績(jī)、臨床基本能力測(cè)試成績(jī)比較

2.2 教學(xué)效果調(diào)查結(jié)果對(duì)比

試驗(yàn)組學(xué)生通過實(shí)習(xí)對(duì)學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性、學(xué)習(xí)效率、對(duì)教學(xué)方法滿意度、教學(xué)效果的滿意度、與患者溝通能力、對(duì)臨床工作的信心、通過實(shí)習(xí)對(duì)臨床思維能力的培養(yǎng)等方面均高于對(duì)照組學(xué)生。調(diào)查結(jié)果見表2。

表2 兩組學(xué)生實(shí)習(xí)調(diào)查問卷結(jié)果比較

3 討論

普外科疾病種類多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷較為困難，治療上有保守治療與手術(shù)治療之分，這就要求學(xué)生要熟記手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)適應(yīng)癥。而且手術(shù)方式多種多樣，因此在實(shí)習(xí)中不易學(xué)好普外科知識(shí)。在PBL 教學(xué)中，學(xué)生始終占據(jù)著主導(dǎo)地位，老師只是起引導(dǎo)作用[4]，通過老師設(shè)置的臨床問題，學(xué)生查閱相關(guān)資料、詳細(xì)詢問患者病史，進(jìn)行?？撇轶w等來達(dá)到學(xué)習(xí)的目的。

在本研究中試驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生在出科考試的理論知識(shí)平均成績(jī)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，進(jìn)一步比較兩組學(xué)生在主觀題和客觀題兩種題型方面的得分平均成績(jī)存在明顯差異(P＜0.01)；同時(shí)在臨床基本能力測(cè)試方面平均成績(jī)比較差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組學(xué)生通過實(shí)習(xí)對(duì)學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性、學(xué)習(xí)效率、對(duì)教學(xué)方法滿意度、教學(xué)效果的滿意度、與患者溝通能力、對(duì)臨床工作的信心、通過實(shí)習(xí)對(duì)臨床思維能力的培養(yǎng)等方面均高于對(duì)照組學(xué)生(P＜0.05)。其原因可能如下：(1)采用PBL 教學(xué)法帶教，通過讓學(xué)生進(jìn)行獨(dú)立思考或相互探討，可以培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力從而提高學(xué)習(xí)效率；(2)學(xué)生通過查閱相關(guān)書籍、自主學(xué)習(xí)可以培養(yǎng)自學(xué)能力[5]；(3)學(xué)生通過詢問病史、專科查體可以培養(yǎng)學(xué)生與患者溝通的能力、臨床基本操作能力；(4)通過PBL 教學(xué)法，可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，增加學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率[6]；(5)采用PBL 教學(xué)法可以培養(yǎng)各民族醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力、理論聯(lián)系實(shí)踐的能力[7]，最終能夠提高教學(xué)效果。

當(dāng)然在普外科實(shí)習(xí)中采用PBL 教學(xué)法帶教也存在著許多問題，比如：(1)學(xué)生的自主發(fā)揮會(huì)占用大量課堂時(shí)間及業(yè)余時(shí)間，影響教學(xué)進(jìn)度，甚至暴露于一些消極低劣的信息中[8]；(2)和傳統(tǒng)教學(xué)法相比，采用PBL 教學(xué)法帶教，學(xué)生們可能會(huì)不適應(yīng)，同時(shí)缺少老師的輔導(dǎo)，學(xué)生可能會(huì)把握不住學(xué)習(xí)的重點(diǎn)；(3)采用PBL 教學(xué)法對(duì)于老師來說也面臨不少的問題，他們需要精心準(zhǔn)備病例，還要適時(shí)引導(dǎo)學(xué)生的實(shí)習(xí)和學(xué)習(xí)，這無疑會(huì)加重他們的工作負(fù)擔(dān)。

總之，在多民族區(qū)域的醫(yī)學(xué)生普外科實(shí)習(xí)中采用PBL 教學(xué)法帶教顯示出了良好的教學(xué)效果，提高了實(shí)習(xí)質(zhì)量，這種帶教方法也得到了學(xué)生們的認(rèn)可。但是也存在著不少的問題，今后我們會(huì)繼續(xù)努力，完善教學(xué)制度和方案，早日解決這些不利因素，爭(zhēng)取讓PBL 教學(xué)法在我院普外科實(shí)習(xí)生中得到推廣，以提高普外科實(shí)習(xí)學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量。