吳紅芝，高志國(guó)，張憲輝，侯市賓，聶志紅

(邢臺(tái)市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 邢臺(tái) 054000)

1 臨床資料

病例1：患者，男，53 歲，主因咳嗽14d，間斷暈厥3d，于2017 年10 月5 日入院。入院前14d，無誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性、刺激性，干咳為主，咳少量白色粘痰，伴咽癢，無流涕，咳嗽時(shí)伴胸悶氣短，無反酸，無咯血，無胸痛等。入院前3d，間斷出現(xiàn)暈厥，于劇烈咳嗽時(shí)出現(xiàn)，意識(shí)不清，可持續(xù)數(shù)秒，需他人喚醒。入院查體：體溫36.9℃，血壓139/89mmHg。神志清楚，自主體位，咽部充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心腹查體正常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞13×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值9.7×109/L；余血液及尿便常規(guī)化驗(yàn)均正常。心電圖、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超大致正常。頸部血管超聲：左側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜不光滑、右側(cè)頸外動(dòng)脈起始處斑塊，右鎖骨下動(dòng)脈斑塊，雙側(cè)頸內(nèi)靜脈超聲未見明顯異常。頭顱CT 未見明顯異常。肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT 未見明顯異常。入院后初步診斷：支氣管感染、咳嗽性暈厥。給予左氧氟沙星、美洛西林抗感染治療，孟魯斯特、撲爾敏、布地奈德、多索茶堿、甲強(qiáng)龍等藥物，以止咳、降低氣道高反應(yīng)性。經(jīng)上述治療，患者咳嗽、暈厥情況無明顯好轉(zhuǎn)。住院第3 天，患者步行如廁時(shí)，突然出現(xiàn)咳嗽并暈厥，暈厥后，跌倒在地上，出現(xiàn)腰背部疼痛，難以忍受，行腰椎磁共振成像提示：腰椎退行性改變，L2 椎體壓縮性骨折；頸椎磁共振成像提示：頸椎退行性改變，頸椎3-6 椎間盤退變膨出，T2 像提示椎間盤信號(hào)減低(圖1)。故修正診斷：咳嗽性暈厥、交感型頸椎病、腰椎壓縮性骨折。征得患者及家屬同意后，轉(zhuǎn)至脊柱骨科，予頸椎椎間盤射頻消融術(shù)+腰椎小關(guān)節(jié)封閉椎體成形術(shù)。手術(shù)記錄：麻醉成功后，仰臥，頸椎輕度過伸位，常規(guī)消毒，沿胸鎖乳突肌與氣管間隙觸及椎前，透視確認(rèn)C6-7 間隙，局部麻醉后，經(jīng)皮穿刺置入射頻消融刀頭，透視確認(rèn)射頻刀頭位于椎間盤后2/3 位置，給與髓核消融，同法處理C3-4、C4-5、C5-6 間隙。術(shù)后患者咳嗽逐漸減少，未再出現(xiàn)暈厥，病情好轉(zhuǎn)出院，隨訪兩年無暈厥。

病例2：患者，男，55 歲，主因間斷咳嗽，咳痰5 天，間斷出現(xiàn)暈厥1d 于2018 年3 月13 日入院。入院前5d，患者因受涼后，出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性刺激性，干咳為主，時(shí)有流涕，咽部不適，咳痰，少量白色粘痰，無發(fā)熱，無胸悶氣短；入院前1d，劇烈咳嗽后，出現(xiàn)暈厥，約10s 后，自行清醒，無大小便失禁，未引起特殊注意；隨后反復(fù)出現(xiàn)劇烈咳嗽后暈厥，共3 次，第3 次，面部多多處擦痕。既往有頸肩部疼痛，四肢疼痛及麻木病史1 年，未明確診治。查體：體溫 36.0℃，血壓 120/80mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。頸部僵硬，活動(dòng)受限，頸后棘突及椎旁輕壓痛，頸后伸及壓頸試驗(yàn)陽性，雙手握力減退約VI級(jí)。入院后，行肺部CT 未見明顯異常，頸椎磁共振成像提示：頸4-5，頸5-6，頸6-7 椎間盤突出(圖2)。入院臨床診斷為：1.急性支氣管炎；2.咳嗽性暈厥；3.混合型頸椎病。入院后患者再次出現(xiàn)咳嗽后暈厥現(xiàn)象，征得患者及家屬同意，轉(zhuǎn)至脊柱骨科，在局麻下行經(jīng)皮頸椎間盤射頻消融術(shù)。手術(shù)記錄：患者仰臥位，常規(guī)消毒，C 臂透視確定C6-7 椎間隙，自胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，將氣管食管鞘推向?qū)?cè)，局部麻醉，經(jīng)皮進(jìn)行穿刺置入射頻刀頭，C 臂透視見刀頭位于間盤中后部，對(duì)病變間盤進(jìn)行射頻消融減壓，同法處理C3-4、4-5、5-6 間盤。術(shù)后繼續(xù)給予抗炎、止咳對(duì)癥治療，患者未再出現(xiàn)咳嗽后暈厥，病情好轉(zhuǎn)出院，隨訪兩年無暈厥。

圖1(A-F)：頸椎退行性改變，頸椎3-6 椎間盤退變膨出，T2 像提示椎間盤信號(hào)減低

2 討論

咳嗽性暈厥為少見病，發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，包括腦循環(huán)學(xué)說、腦震蕩學(xué)說、反射學(xué)說及劇咳的間接作用等[1]。其中腦循環(huán)障礙導(dǎo)致腦缺血學(xué)說被大多數(shù)學(xué)者接受?；颊叱掷m(xù)劇烈咳嗽，導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力過高，反射性的引起腦血管痙攣[2]，同時(shí)劇烈咳嗽可導(dǎo)致胸腔壓力增高，壓力通過腦脊液傳遞使得腦血流量減少，甚至中斷[3]，二者均使腦血流量減少而發(fā)生暈厥。咳嗽性暈厥的相關(guān)病因亦比較復(fù)雜，伍森林等[4]選擇1984年-2016 年在中國(guó)知網(wǎng)和維普上以“咳嗽性暈厥”為關(guān)鍵詞的89 例個(gè)案報(bào)道進(jìn)行分析，男性患者占96.63%，年齡在40-79歲患者占84.14%，常見病因?yàn)槁灾夤苎住⒙宰枞苑渭膊?、支氣管哮喘、肺部感染、肺癌等，但頸椎病所致該病的報(bào)道罕見。

頸椎病[5]是指由于頸椎間盤退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，分為：頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型、交感型及其它型。交感神經(jīng)型頸椎病[6]或椎動(dòng)脈型頸椎病[7]可導(dǎo)致頭痛頭暈，耳鳴眼花，嚴(yán)重者可出現(xiàn)猝倒，其病理基礎(chǔ)為頸椎退變不穩(wěn)。本研究2 例均為50 歲以上患者，頸椎磁共振成像均顯示存在頸椎間盤退變突出及頸椎不穩(wěn)，合并頸椎病。當(dāng)患者劇烈咳嗽時(shí)，頸部屈曲，頸部肌肉收縮，肌張力增高，頸椎間盤及纖維環(huán)壓力較平時(shí)突然增大，出現(xiàn)頸交感神經(jīng)異常興奮，椎動(dòng)脈血流進(jìn)一步減少，從而出現(xiàn)腦部突然缺血發(fā)生暈厥。

圖2(A-F)：頸椎退行性改變，頸3-頸6椎間盤膨出伴中央型突出，頸4-5、頸5-6 椎間盤層面椎管輕度狹窄

頸椎間盤低溫等離子射頻消融術(shù)[8]采用局部麻醉，在C 型臂X 光機(jī)監(jiān)視下，經(jīng)皮通過穿刺針將一根低溫等離子刀頭導(dǎo)入椎間盤，通過低溫等離子射頻消融使部分突出的椎間盤組織氣化消失，從而減輕椎間盤內(nèi)的壓力，增強(qiáng)頸椎的穩(wěn)定性，從而避免了患者暈厥癥狀的發(fā)生。本研究中兩例患者均接受了上述手術(shù)治療，臨床癥狀很快緩解，預(yù)后良好，隨訪兩年未再出現(xiàn)咳嗽后暈厥。但由于短時(shí)間內(nèi)椎間盤無明顯結(jié)構(gòu)性改變，故未遺留下術(shù)后影像學(xué)資料。經(jīng)皮頸椎間盤射頻消融術(shù)，方法簡(jiǎn)單，安全微創(chuàng)，術(shù)后并發(fā)癥少，易得到患者接受，治療效果較好，值得臨床推廣。