鄭曉斌，王瑞英，路申潞，熊 上

心電圖是預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度并指導(dǎo)急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)治療的早期檢查方法之一。T波代表心室肌復(fù)極過程，反映心臟電活動(dòng)T向量環(huán)在額面與橫面導(dǎo)聯(lián)的二次投影。aVL導(dǎo)聯(lián)方向在解剖方位上與左前降支中段走形近乎垂直，T波向量改變?cè)赼VL導(dǎo)聯(lián)上的投影最小。因此，出現(xiàn)最小改變的aVL導(dǎo)聯(lián)缺血倒置T波可能預(yù)示著左前降支中段病變更加明顯[1]。近年來，對(duì)aVL導(dǎo)聯(lián)的研究多集中在ST段上[2-4]，而對(duì)aVL導(dǎo)聯(lián)T波變化研究很少[5-6]。本研究旨在探討ACS病人中aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置與左前降支中段病變的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 入選2019年3月—2019年9月我院急診或擇期行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的ACS病人241例，包括不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)128例及急性心肌梗死(AMI)113例，AMI分為非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)與ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他心臟及臟器疾病，如心肌炎、心包炎、心肌病、先天性心臟病、變異性心絞痛、心臟瓣膜中度以上狹窄與關(guān)閉不全、腦卒中及肺栓塞；②心電圖提示心臟正常除極順序改變或傳導(dǎo)障礙，正在服用Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥物，束支、分支及非特異性室內(nèi)阻滯，心室預(yù)激，全程起搏器節(jié)律或室性節(jié)律而未記錄到室上性激動(dòng)心室波形；③入院后因個(gè)人原因或24 h內(nèi)死亡未完成心臟彩超者。

1.2 臨床資料收集 收集病人一般資料，包括性別、年齡、吸煙、飲酒、心血管疾病家族史、高血壓病、糖尿病等病史；心臟彩超結(jié)果包括左室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)、左房容積(left atrial volume，LA)及左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.3 分組 選取病人冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖，若住院期間無癥狀發(fā)作，則選擇距發(fā)病時(shí)間最接近的術(shù)前心電圖。按心電圖aVL導(dǎo)聯(lián)T波形態(tài)分為T波倒置組(95例)與T波非倒置組(146例)；若常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)(aVR導(dǎo)聯(lián)除外)T波倒置只存在于aVL導(dǎo)聯(lián)中(不考慮各導(dǎo)聯(lián)ST段變化)則稱為單獨(dú)aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

1.4 冠狀動(dòng)脈造影及結(jié)果評(píng)估 經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑，采用多功能造影導(dǎo)管多體位投射，由兩位以上具有冠狀動(dòng)脈介入職稱的專家評(píng)估血管狹窄情況。記錄左主干、左前降支近段、左前降支中段、左前降支遠(yuǎn)段、右冠狀動(dòng)脈近段、右冠狀動(dòng)脈中段及遠(yuǎn)段、回旋支近段、回旋支中段及遠(yuǎn)段、第一對(duì)角支、第二對(duì)角支、鈍緣支、后降支等各冠狀動(dòng)脈狹窄病變程度。左前降支中段為：冠狀動(dòng)脈造影右前斜位投射下，左前降支自第一間隔支發(fā)出至左前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處中間的冠狀動(dòng)脈部分，有意義病變指冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用IBM SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。定性資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置組與T波非倒置組各冠狀動(dòng)脈狹窄程度以中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置為因變量，以臨床資料和各冠狀動(dòng)脈狹窄程度為自變量行多元Logistic回歸分析。差異性分析采用McNemar檢驗(yàn)，計(jì)算aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置、單獨(dú)aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置分別預(yù)測(cè)AMI與UAP病人左前降支中段狹窄程度≥50%的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，行對(duì)應(yīng)的Kappa檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置組與T波非倒置組比較，年齡、吸煙、飲酒、高血壓病、糖尿病、心血管病家族史及狹窄血管支數(shù)、左主干病變、LVEDV、LA、LVEF、QRS時(shí)限比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T波倒置組男性、UAP比例較T波非倒置組低，而NSTEMI比例較T波非倒置組高、QTc時(shí)限較T波非倒置組長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置組與T波非倒置組臨床資料比較

2.2 兩組心電圖及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較 T波倒置組較T波非倒置組左前降支中段狹窄程度更高(P<0.01)，左前降支近段狹窄程度更低(P<0.01)，余冠狀動(dòng)脈狹窄程度兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，左前降支中段狹窄為aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=1.028，95%CI(1.019，1.036)，P<0.01]。

表2 T波倒置組與T波非倒置組各冠狀動(dòng)脈狹窄程度比較[M(Q1，Q3)] 單位：%

2.3 心電圖預(yù)測(cè)左前降支中段狹窄程度≥50%與冠狀動(dòng)脈造影的一致性檢驗(yàn) 113例AMI病人中，冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的左前降支中段狹窄程度≥50%共57例，其中42例存在aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置，aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置預(yù)測(cè)AMI病人左前降支中段狹窄程度≥50%的敏感性為73.68%[95%CI(60.09%，84.06%)]，特異性為82.14%[95%CI(69.15%，90.66%)]，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80.77%[95%CI(67.03%，89.92%)]，陰性預(yù)測(cè)值為75.41%[95%CI(62.44%，85.15%)]，aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置預(yù)測(cè)左前降支中段狹窄程度≥50%與冠狀動(dòng)脈造影具有中等程度一致性(Kappa=0.558，P<0.01)。aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置、單獨(dú)aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置在UAP病人及單獨(dú)aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置在AMI病人中預(yù)測(cè)左前降支中段狹窄程度≥50%與冠狀動(dòng)脈造影診斷結(jié)果一致性較差，但均顯示出較高的特異性。詳見表3、表4。

表3 UAP病人aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置在左前降支中段有意義狹窄中的檢出情況

表4 AMI病人aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置在左前降支中段有意義狹窄中的檢出情況

3 討 論

心電圖作為一項(xiàng)簡(jiǎn)單、非侵入的檢查在預(yù)測(cè)ACS閉塞相關(guān)動(dòng)脈方面扮演著重要角色，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段的臨床價(jià)值已得到醫(yī)師認(rèn)可。急性前壁心肌梗死中，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段偏移的方向能夠幫助判斷左前降支可能的閉塞位置。在非包繞左前降支類型中，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高說明損傷向量朝向左前上方，提示左前降支近段可能受累。當(dāng)閉塞部位在心尖包繞左前降支遠(yuǎn)端時(shí)，部分波及的下壁心肌梗死所產(chǎn)生向下的損傷向量往往致使aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低甚至不偏移，后者可當(dāng)包繞型左前降支近段閉塞由于廣泛前壁與下壁心肌缺血造成的損傷向量相互抵消時(shí)出現(xiàn)，此時(shí)，下壁與aVL導(dǎo)聯(lián)ST段均改變甚微，臨床醫(yī)師容易因較少ST段抬高數(shù)目而忽略這種更大范圍的心肌梗死[7-8]。但是，aVL與下壁導(dǎo)聯(lián)ST段在心電圖上相互影響的鏡像綜合結(jié)果受到多種因素的影響，如心臟在胸腔中的位置、是否存在側(cè)支循環(huán)、陳舊梗死心肌以及缺血時(shí)間[4]，所以并不能很好地預(yù)測(cè)急性前壁心肌梗死中左前降支的類型，即包繞或非包繞。同時(shí)，ST段改變?cè)谙卤谛募」Ｋ涝\斷中也具有重要意義。有研究指出，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段鏡像壓低在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段未抬高的情況下是診斷急性下壁心肌梗死早期的唯一心電圖線索，并且這種改變不會(huì)受右心室、后壁心肌梗死的影響[3]。然而，aVL導(dǎo)聯(lián)T波的作用很少被強(qiáng)調(diào)。

本研究中，aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置組較T波非倒置組左前降支中段狹窄程度更高，且aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置是左前降支中段狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果與國(guó)內(nèi)部分報(bào)道[1，9]結(jié)論一致。但aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置易被忽略，Hassen等[10]一項(xiàng)識(shí)別心電圖異常改變的前瞻性研究中，4個(gè)臨床專業(yè)共191名醫(yī)師中只有48名(25.1%)識(shí)別出單獨(dú)aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置現(xiàn)象；隨后在其另一項(xiàng)研究中指出，當(dāng)排除左心室肥大和束支阻滯后，aVL導(dǎo)聯(lián)與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)T波倒置預(yù)測(cè)AMI病人左前降支中段狹窄程度≥50%病變的敏感性為90.1%，特異性為62.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.4%，陰性預(yù)測(cè)值為55.6%；單獨(dú)aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置預(yù)測(cè)左前降支中段病變的敏感性為82.2%，特異性為62.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為86.0%，陰性預(yù)測(cè)值為55.6%[6]。也有研究得出單獨(dú)aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置對(duì)預(yù)測(cè)AMI病人左前降支中段病變具有較高特異性，為85.4%[5]。本研究中，aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置預(yù)測(cè)AMI左前降支中段病變的敏感性為73.68%，特異性為82.14%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80.77%，陰性預(yù)測(cè)值為75.41%，且與冠狀動(dòng)脈造影具有中等程度一致性。單獨(dú)aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置預(yù)測(cè)左前降支中段病變價(jià)值同既往研究一致，在AMI及UAP中均表現(xiàn)出較高的特異性，但與冠狀動(dòng)脈造影一致性較差(P>0.05)。不同研究結(jié)果存在差異可能與入選人群中3支血管病變比例和aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)[5]。

值得探究的是，aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置可在特定左前降支中段閉塞或作為下壁心肌梗死的鏡像導(dǎo)聯(lián)而出現(xiàn)，連續(xù)的心電圖記錄有利于鑒別，前者T波倒置往往隨著時(shí)間的推移持續(xù)存在；而后者隨著病情的進(jìn)展，aVL導(dǎo)聯(lián)從早期T波倒置演變成伴隨ST段壓低，最后出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)原發(fā)ST段抬高。所以，收集心電圖時(shí)未嚴(yán)格區(qū)分這兩種情況是本研究的缺陷，以后需進(jìn)一步完善臨床研究?？傊琣VL導(dǎo)聯(lián)T波倒置對(duì)左前降支中段狹窄具有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用，應(yīng)該重視這種特異性的改變。