李文浩，張劉波，何 昆，王 好，孟蘭萱，張 坤，譚明生

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 骨科，北京 100029）

寰樞融合是寰樞椎脫位（atlantoaxial dislocation，AAD）優(yōu)先考慮的手術(shù)方式[1]，比較成熟的有Gallie、Brooks 線纜技術(shù)，Halifax、Apofix 椎板夾技術(shù)，經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘、椎弓根螺釘和側(cè)塊螺釘技術(shù)。椎弓根螺釘技術(shù)自譚明生等[2]提出以來(lái)，憑借出色的力學(xué)穩(wěn)定性，得到廣泛應(yīng)用。本文對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行Meta 分析，以客觀評(píng)價(jià)椎弓根釘技術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類(lèi)型為所有公開(kāi)發(fā)表的寰椎椎弓根釘技術(shù)與其他術(shù)式的臨床對(duì)照研究；（2）研究對(duì)象為確診AAD 患者，年齡性別不限；（3）以寰椎椎弓根釘技術(shù)作為干預(yù)措施，其他寰椎內(nèi)固定技術(shù)為對(duì)照措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察指標(biāo)記錄不全面，缺乏評(píng)價(jià)脊髓功能相關(guān)指標(biāo)；（2）隨訪數(shù)據(jù)不完整，有較多患者失訪或退出；（3）解剖學(xué)、生物力學(xué)研究；（4）翻修手術(shù)。

1.2 檢索策略和評(píng)價(jià)指標(biāo)

系統(tǒng)檢索PubMed、Embase、Cochrane 圖書(shū)館、CNKI、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)2020年8月11日之前發(fā)表的研究。中文檢索詞：寰樞椎脫位、寰椎椎弓根螺釘、 寰椎經(jīng)后弓側(cè)塊螺釘。英文檢索詞：atlantoaxial dislocation，atlas pedicle screw，atlas transposterior arch lateral mass screw。按照PRISMA 流程圖進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)有：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、植骨融合率、VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分等。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)分析

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)“偏倚風(fēng)險(xiǎn)”[3]。數(shù)據(jù)分析應(yīng)用RevMan 5.3 軟件。連續(xù)變量報(bào)告為均數(shù)差（mean difference，MD）和95%置信區(qū)間（95%CI），二分類(lèi)變量報(bào)告為比值比（oddsratio，OR）和95%CI。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用Q 值結(jié)合I2指數(shù)進(jìn)行判斷，通過(guò)逐一剔除的方法進(jìn)行敏感性分析。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2 手術(shù)時(shí)間比較森林圖

圖3 術(shù)中出血量比較森林圖

圖4 并發(fā)癥發(fā)生率比較森林圖

圖5 JOA 評(píng)分比較森林圖

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。最終8 項(xiàng)研究[4～11]被納入，其中前瞻性研究3 項(xiàng)[5，8，11]，余5 項(xiàng)為回顧性研究。試驗(yàn)組的治療方案均為椎弓根釘技術(shù)，對(duì)照組為其他術(shù)式，如Apofix、Gallie、側(cè)塊螺釘?shù)燃夹g(shù)；除陳語(yǔ)等[10]的研究外，其余研究的Jadad 評(píng)分均＜2 分，整體文獻(xiàn)質(zhì)量相對(duì)較低。4 項(xiàng)[5，7，9，10]提及 隨機(jī)，僅1 項(xiàng)[10]采用隨機(jī)數(shù)表法，余未交待具體做法。所有研究均屬于“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”，由于研究特殊性，均未提及盲法及分配隱藏等情況。

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間

有2 項(xiàng)研究[4，6]比較了2 組的手術(shù)時(shí)間，見(jiàn)圖2。研究之間異質(zhì)性不顯著（P=0.87，I2=0%），椎弓根釘技術(shù)的手術(shù)時(shí)間（min）短于其他術(shù)式[MD=-24.40，95%CI（-29.94，-18.87），P＜0.01]。

2.2.2 術(shù)中出血量

有4 項(xiàng)研究[4，6，8，11]比較了術(shù)中出血量，見(jiàn)圖3。研究之間異質(zhì)性較顯著（P＜0.01，I2=96%），椎弓根釘技術(shù)的術(shù)中出血量（ml）小于其他術(shù)式[MD=-87.32，95%CI（-138.10，-36.53），P＜0.01]。

2.2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

并發(fā)癥包括術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中并發(fā)癥包括椎動(dòng)脈損傷、腦脊液漏等，術(shù)后并發(fā)癥包括內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、植骨不融合等。有7 項(xiàng)研究[4，6～11]比較了并發(fā)癥發(fā)生率，見(jiàn)圖4。研究之間異質(zhì)性不顯著（P=0.28，I2=20%），椎弓根釘技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低于其他術(shù)式 [MD=0.21，95%CI（0.12，0.38），P＜0.01]。

2.2.4 植骨融合率

有2 項(xiàng)研究[4，7]比較了組間植骨融合率。研究之間異質(zhì)性不顯著（P=0.68，I2=0%），椎弓根釘技術(shù)的植骨融合率 （%） 高于其他術(shù)式 [MD=15.37，95%CI（1.92，123.01），P=0.01]。

2.2.5 JOA 評(píng)分

有4 項(xiàng)研究[4，6，7，11]比較了2 組的JOA 評(píng)分，見(jiàn)圖5。研究之間異質(zhì)性較顯著（P＜0.01，I2=90%），椎弓根釘組和其他術(shù)式組之間的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.93，95%CI（-0.49，2.35），P=0.20]。

2.2.6 VAS 評(píng)分

有2 項(xiàng)研究[6，10]比較了2 組患者術(shù)后VAS 評(píng)分。研究之間異質(zhì)性不顯著（P=0.41，I2=0%），其他術(shù)式的術(shù)后VAS 評(píng)分要優(yōu)于椎弓根釘組[MD=0.11，95%CI（0.03，0.18），P＜0.01]。

2.3 敏感性分析和發(fā)表偏倚

對(duì)術(shù)中出血量、JOA 評(píng)分采用逐個(gè)剔除的方法檢測(cè)敏感性，發(fā)現(xiàn)前者異質(zhì)性無(wú)明顯差異，當(dāng)剔除黃曉楠等[11]的研究后，JOA 評(píng)分的異質(zhì)性變?yōu)椴伙@著（I2=0%）。以并發(fā)癥發(fā)生率為例制作漏斗圖，顯示不完全對(duì)稱(chēng)，提示存在發(fā)表偏倚的可能，這可能與作者選擇性地發(fā)表陽(yáng)性結(jié)果有關(guān)。

3 討論

本組Meta 分析說(shuō)明，椎弓根釘組在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高植骨融合率方面要優(yōu)于其他術(shù)式，但術(shù)后VAS 評(píng)分不及其他術(shù)式，在JOA 評(píng)分上2 組效果相當(dāng)。Apofix 屬椎板夾固定系統(tǒng)，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，屈伸穩(wěn)定性佳，但旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較差，高度依賴(lài)椎板完整性，置鉤處應(yīng)力易集中[12]。Gallie 屬纜線固定系統(tǒng)，屈伸穩(wěn)定性較好，但固定范圍小，旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較差，植骨融合失敗率較高，易造成脊髓損傷[13]。側(cè)塊螺釘技術(shù)不依賴(lài)后弓完整性[14]，但進(jìn)針時(shí)需暴露后弓下深部結(jié)構(gòu)，游離靜脈叢，易造成術(shù)中出血[15]。椎弓根螺釘技術(shù)以寰椎后結(jié)節(jié)旁開(kāi)20mm 與后弓的后下緣的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)[2]，優(yōu)點(diǎn)有：（1）不必暴露深部結(jié)構(gòu)；（2）不依賴(lài)后弓完整性；（3）把持力大，穩(wěn)定性強(qiáng)[16]。從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)來(lái)看，椎弓根釘組的術(shù)后VAS 評(píng)分和JOA 評(píng)分似乎應(yīng)優(yōu)于其他術(shù)式，但結(jié)果顯示其術(shù)后疼痛程度相對(duì)其他術(shù)式要更重，對(duì)功能的影響與其他術(shù)式相當(dāng)。這可能與2 項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)主要由患者判斷、主觀性較強(qiáng)，另外部分研究中術(shù)后指標(biāo)的記錄時(shí)間點(diǎn)未交待，觀察時(shí)間不一致有關(guān)。VAS評(píng)分和JOA 評(píng)分，一般隨訪時(shí)間長(zhǎng)更具說(shuō)服力，因此這2 項(xiàng)指標(biāo)仍有待高質(zhì)量的研究來(lái)驗(yàn)證。

本研究存在如下局限性： 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究及樣本量有限；共有結(jié)局指標(biāo)不多，部分研究缺乏術(shù)中關(guān)鍵指標(biāo)，術(shù)后療效評(píng)估不全面；隨訪時(shí)間差異較大，術(shù)式遠(yuǎn)期療效有待評(píng)估。