牛一茹，郭 嘉，佟 杰

（中日友好醫(yī)院 病理科，北京 100029）

患者女性，65 歲，因左乳疼痛半年余，以左乳腫物性質(zhì)待查于2019年11月收入中日友好醫(yī)院。查體：左乳外上象限觸及質(zhì)硬腫物，大小約3cm×2cm，界欠清，活動(dòng)度欠佳。超聲檢查：左乳見一低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，大小約2cm×1.7cm×1.3cm。

病理檢查： 肉眼觀察術(shù)中送檢乳腺組織一塊，大小4cm×3.5cm×2cm，切面見一灰粉色實(shí)性腫物，大小2cm×2cm×1.5cm，質(zhì)硬、界欠清（圖1，見封底）。術(shù)中冰凍病理診斷：乳腺浸潤(rùn)性癌，傾向腺樣囊性癌。遂行左乳改良根治術(shù)。

鏡下觀察：腫瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，排列呈管狀-小梁狀、篩狀、實(shí)性，浸潤(rùn)至周圍脂肪組織（圖2，見封底）；腫瘤由腺上皮細(xì)胞和肌上皮/基底樣細(xì)胞構(gòu)成，圍繞形成真腺腔和假腺腔，真腺腔由腺上皮細(xì)胞構(gòu)成，假腺腔周圍圍繞肌上皮細(xì)胞 （圖3 見封底）； 可見神經(jīng)侵犯 （圖4 見封底）；腺上皮細(xì)胞呈立方形，胞漿嗜酸性；肌上皮/基底樣細(xì)胞呈多角形或短梭形，胞漿較少。

圖1 乳腺腫物，切面灰粉色、界欠清；圖2 腫瘤細(xì)胞排列呈管狀-小梁狀，浸潤(rùn)至周圍脂肪組織（HE×40）；圖3 腫瘤細(xì)胞形成真、假腺腔（HE×100）；圖4 腫瘤細(xì)胞排列呈篩狀，可見神經(jīng)侵犯（HE×100）；圖5 肌上皮細(xì)胞表達(dá)p63；圖6 腺上皮細(xì)胞表達(dá)CD117。

免疫組織化學(xué)表型：腫瘤細(xì)胞雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、HER2 均陰性，肌上皮細(xì)胞表達(dá)p63（圖5 見封底）、Calponin 和CK5/6，腺上皮細(xì)胞表達(dá)CD117（圖6 見封底）、CK7 和CK8/18，Ki-67 陽(yáng)性指數(shù)15%。

最終病理診斷：乳腺腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma of the breast，BACC），可見神經(jīng)侵犯；乳頭和皮膚未見癌累及，15 枚腋窩淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌。術(shù)后電話隨訪7個(gè)月，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，目前健康生活；術(shù)后周期性化療4次（多西他賽+環(huán)磷酰胺），未行放療。

討論BACC 病例不足0.1%[1]，通常發(fā)生在絕經(jīng)后女性，中位年齡60 歲，男性罕見，雙側(cè)乳腺均可發(fā)生，好發(fā)于乳暈下[2]，少有血性乳頭溢液；大多病例為單病灶，少數(shù)病例為多病灶；部分病例可出現(xiàn)疼痛或壓痛。結(jié)合本例分析，該患者為65 歲老年女性，伴乳腺疼痛且無(wú)乳頭溢液，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

BACC 具有重要診斷價(jià)值的形態(tài)學(xué)特征為：腫瘤組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)及真、假腺腔的形成。真腺腔內(nèi)含有中性PAS陽(yáng)性黏液。假腺腔內(nèi)含黏液樣物質(zhì)或嗜酸性基底膜樣物質(zhì)，這些物質(zhì)由肌上皮細(xì)胞產(chǎn)生。BACC 免疫表型屬于三陰性乳腺癌-基底亞型，其是一組異質(zhì)性腫瘤，大多為高級(jí)別癌（如浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌3 級(jí)、髓樣癌、化生性癌等）；少數(shù)為低級(jí)別癌（如腺樣囊性癌、分泌性癌等）。因此乳腺癌組織學(xué)類型應(yīng)包括在病理報(bào)告中以指導(dǎo)臨床決策，制定個(gè)性化治療[3]。結(jié)合本例分析，若只關(guān)注分子分型而無(wú)正確組織學(xué)分類，具有惰性生物學(xué)特征的BACC 將被認(rèn)為是侵襲性較強(qiáng)的三陰性乳腺癌，從而導(dǎo)致過(guò)度治療。

BACC 依據(jù)實(shí)性比例分為3 級(jí)，無(wú)實(shí)性成分為Ⅰ級(jí)、實(shí)性成分≤30%為Ⅱ級(jí)、實(shí)性成分＞30%為Ⅲ級(jí)；由于實(shí)性成分與生物學(xué)侵襲性更強(qiáng)、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高相關(guān)，因此推薦Ⅰ級(jí)局部切除、Ⅱ級(jí)單純?nèi)橄偾谐ⅱ蠹?jí)乳腺切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。若采用Nottingham 組織學(xué)分級(jí)系統(tǒng)，大多數(shù)BACC 屬于Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。該病例依據(jù)實(shí)性比例或Nottingham 組織學(xué)分級(jí)系統(tǒng)，均屬于Ⅱ級(jí)，但由于該疾病較為罕見、外科醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不夠充分，及術(shù)中冰凍取材有限不能全面評(píng)估實(shí)性成分比例等原因，采取了較為激進(jìn)的乳腺改良根治術(shù)。

BACC 鑒別診斷取決于主要的結(jié)構(gòu)模式。以篩狀結(jié)構(gòu)為主時(shí)，需要與以下幾種疾病鑒別：①篩狀導(dǎo)管原位癌：是導(dǎo)管內(nèi)病變，腫瘤細(xì)胞在腺腔內(nèi)增生呈篩狀且彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)ER、PR，不表達(dá)CD117，導(dǎo)管周圍有肌上皮細(xì)胞圍繞，肌上皮標(biāo)記物陽(yáng)性；②浸潤(rùn)性篩狀癌或小管癌：腫瘤細(xì)胞由單一腺上皮細(xì)胞組成，排列呈篩狀/小管狀，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，缺乏肌上皮細(xì)胞，ER、PR 陽(yáng)性，CD117 和肌上皮標(biāo)記物陰性。③膠原小體?。和ǔＴ诓∽冎車梢娦螤畈灰?guī)則的膠原小球，空腔內(nèi)無(wú)黏液樣物質(zhì)，無(wú)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，不表達(dá)CD117。以管狀-小梁狀結(jié)構(gòu)為主時(shí)，需要與腺肌上皮瘤鑒別。以實(shí)性（基底樣）結(jié)構(gòu)為主時(shí)，需要與小細(xì)胞癌、實(shí)性乳頭狀癌、化生性癌和惡性淋巴瘤鑒別[2]。

BACC 是低度惡性腫瘤，10年生存率為90%～100%，罕見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見轉(zhuǎn)移部位是肺[2]?；诖?，BACC 推薦保乳手術(shù)/單純性乳腺切除和/或前哨淋巴結(jié)活檢，若前哨淋巴結(jié)為陰性，則不必清掃腋窩淋巴結(jié)[4，5]。研究證實(shí)，輔助放療能顯著提高BACC 患者總體生存率和無(wú)病生存率[6]，而輔助化療的作用目前存在爭(zhēng)議；激素治療通常無(wú)效。由于BACC 發(fā)病率極低及形態(tài)學(xué)多樣性，術(shù)中冰凍診斷具有挑戰(zhàn)性，但病理醫(yī)生術(shù)中冰凍的正確診斷及外科醫(yī)生對(duì)該病的充分認(rèn)識(shí)，可幫助外科醫(yī)生制定最佳手術(shù)方案，避免過(guò)度治療。因此正確認(rèn)識(shí)該疾病具有重要臨床意義。