趙子?xùn)|，李思彤，馮 艷，白彥萍，鄭占才★

（1.內(nèi)蒙古赤峰市巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科，內(nèi)蒙古赤峰市 025450；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院 中日友好臨床醫(yī)學(xué)研究所，北京 100029；3.中日友好醫(yī)院 皮膚病與性病科，北京 100029）

患者女性，67 歲，主因“軀干四肢紅斑1 個(gè)月”于2018年2月28日來我科就診?；颊? 個(gè)月前無明顯誘因于胸腹部出現(xiàn)少量指甲蓋大小的紅斑，無明顯瘙癢，隨后皮疹數(shù)量逐漸增多，并于四肢出現(xiàn)少量同樣皮疹。發(fā)病以來無發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛等全身癥狀。患者外生殖器近期無破潰史，和丈夫尚有性生活，但丈夫健康狀況不明，且近2 個(gè)月夫妻異地生活。患者16年前曾做腸套疊手術(shù)，無其它病史，無藥物及食物過敏史。系統(tǒng)查體未見異常。皮膚科檢查：基本皮膚損害為指甲蓋大小的淡紅色斑疹，表面輕微糠狀細(xì)薄鱗屑，紅斑不成橢圓形，脫屑不呈領(lǐng)圈狀，也未見明顯母斑。皮疹主要散在分布于軀干部位，四肢近端也有少量皮疹，掌跖無皮疹，肛周外生殖器皮膚未見異常，頸部、腋窩、腹股溝淺表淋巴結(jié)無明顯腫大（圖1，見封三）。臨床擬診Ⅱ期梅毒疹，遂做梅毒血清試驗(yàn)，結(jié)果RPR 1：1 陽性，syphilis TP 22.53s/co。根據(jù)臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)檢查結(jié)果，診斷為Ⅱ期梅毒。給予芐星青霉素240 萬單位，分雙側(cè)臀肌肌注，每周1 次，連用3 周，但皮疹無明顯改善。停藥1 周后再用芐星青霉素3 周，皮疹依舊同前?；颊咂ふ顚?duì)治療的反應(yīng)不符合Ⅱ期梅毒，治療結(jié)束1 個(gè)月后復(fù)查，皮疹數(shù)量增多，RPR 仍然1：1 陽性，syphilis TP19.16s/co?；颊哒煞虿镽PR、syphilis TP、HIV 抗體均陰性。遂于紅斑部位做皮膚組織病理檢查，顯示角質(zhì)層呈網(wǎng)籃狀角化，表皮灶性海綿水腫，少量淋巴細(xì)胞移入表皮，灶性基底細(xì)胞液化，界面輕度空泡改變，真皮淺層血管周圍少量淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn)，可見少數(shù)噬黑素細(xì)胞，未見漿細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞未見明顯腫脹（圖2、3，見封三），病理結(jié)合臨床診斷為慢性苔蘚樣糠疹伴病期不明的隱性梅毒。鑒于抗梅毒治療已經(jīng)足量，因此只針對(duì)慢性苔蘚樣糠疹治療，給予窄譜中波紫外線（NB-UVB）全身照射，每周3 次；外用0.1%他克莫司軟膏，2 次/d。2 周后皮損顏色明顯減退，4 周后皮損消失，留有輕微色素沉著及輕微脫屑。3 個(gè)月后復(fù)查皮膚完全恢復(fù)正常，皮疹未見復(fù)發(fā)，但RPR 仍然1：1 陽性，囑患者按隱性梅毒的隨訪要求定期復(fù)查RPR。

圖1 苔蘚樣糠疹患者胸腹部皮損。前胸皮膚散在指甲蓋大小的淡紅色斑疹，表面輕微糠狀細(xì)薄鱗屑。圖2 苔蘚樣糠疹患者皮損組織病理。病變主要位于表皮和真皮淺層（HE×100）。圖3 苔蘚樣糠疹患者皮損組織病理。角質(zhì)層呈網(wǎng)籃狀，表皮灶性海綿水腫，少量淋巴細(xì)胞移入，灶性基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn)，可見少數(shù)噬黑素細(xì)胞（HE×200）。

討論 慢性苔蘚樣糠疹 （pityriasis lichenoides chronica，PLC）病因未明，可能易感機(jī)體對(duì)外來因素的不典型免疫反應(yīng)[1]。本例患者臨床結(jié)合病理以及梅毒血清檢查結(jié)果，診斷為慢性苔蘚樣糠疹合并隱性梅毒成立，窄譜中波紫外線對(duì)PLC 有效[1，2]，本例采用此法治療4 周有皮損消退。

臨床上Ⅱ期梅毒疹具有較強(qiáng)的模仿性，臨床上有時(shí)容易與銀屑病、玫瑰糠疹、苔蘚樣糠疹等紅斑鱗屑性疾病相互混淆，國(guó)外文獻(xiàn)曾有苔蘚樣糠疹和Ⅱ期梅毒疹相互誤診的個(gè)案報(bào)告[3～5]，但國(guó)內(nèi)并無類似報(bào)告。

PLC 不常見，皮損好發(fā)于軀干和四肢近端，典型皮疹為淡紅色或紅褐色斑丘疹，上附細(xì)薄鱗屑，無壞死、結(jié)痂，無自覺癥狀或輕微瘙癢，數(shù)周或數(shù)月后可以自行消退，愈后留下暫時(shí)性色素沉著或色素減退斑，可反復(fù)發(fā)作，皮疹新發(fā)和消退交替。Ⅱ期梅毒的主要皮膚表現(xiàn)為梅毒疹，常見皮疹為指甲蓋大小的淡紅色、 棕紅色或暗紅色斑疹、斑丘疹、丘疹鱗屑性損害，其它疹型較為少見[6]。Ⅱ期梅毒疹常為全身性，散在分布而不融合，掌跖好發(fā)，一般不癢。Ⅱ期梅毒的組織病理學(xué)特點(diǎn)：（1） 真皮淺中層混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞；（2）血管壁增厚，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹。組織病理學(xué)檢查可區(qū)別這2 種疾病[7]。隱性梅毒是一種無癥狀梅毒，常在體檢或術(shù)前檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，感染時(shí)間、感染方式及病期往往不明。本例由于皮疹形態(tài)與Ⅱ期梅毒相似，加之梅毒血清陽性，容易將皮疹和梅毒聯(lián)系在一起。但仔細(xì)觀察皮損，Ⅱ期梅毒的斑疹通常不會(huì)有細(xì)碎脫屑，但本例患者有；此外Ⅱ期梅毒患者RPR 滴度通常較高，一般在1：8 以上，但此例患者RPR 滴度只有1：1。因此，仔細(xì)觀察皮疹和分析病情是非常重要的。