孔祥國，李 楠，楊建勇，黃勇慧

（1.臨沂市人民醫(yī)院放射科，山東臨沂 276000；2.中山大學附屬第一醫(yī)院放射介入科，廣東廣州 510080）

頸動脈體瘤（carotid body tumors，CBTs）是一種罕見的伴有潛在的惡性風險的腫瘤，外科手術(shù)切除為其標準治療方法，但是CBTs 極富血供且周圍大量大血管神經(jīng)伴行，致使手術(shù)難度較大［1-3］。有學者認為術(shù)前經(jīng)導管動脈栓塞（Pre-TAE）能明顯減少富血供腫瘤血供，減少外科術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間［4-8］。然而，亦有文獻報道Pre-TAE 并不能減少手術(shù)出血及手術(shù)時間，甚至增加手術(shù)費用及并發(fā)癥的可能［3，9-11］。因此，Pre-TAE 術(shù)是否有利于CBTs 患者外科手術(shù)仍存在諸多爭議。本研究回顧性分析本中心10 年CBTs 患者的臨床資料，探索Pre-TAE對Ⅱ/Ⅲ型CBTs外科手術(shù)的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧性分析了中山大學附屬第一醫(yī)院2010 年1 月至2020 年1 月所有行外科手術(shù)切除并獲得病理確診的CBTs 患者，共納入130 例患者（男性64 人，女性66 人）?；疾∧挲g10～63 歲，平均年齡36.45 歲。所有患者均行影像學檢查（圖1A），包括CTA、MRA 及超聲，并通過影像學檢查測量腫瘤大小以及Shamblin 分型［12-13］。納入標準：影像學及病理檢查均證實為頸動脈體瘤的患者。排除標準：未行外科手術(shù)治療者。本研究共發(fā)現(xiàn)148 個CBTs病灶，根據(jù)納入排除標準進行初步篩選后將病灶進行傾向性匹配，共100 個病灶納入本研究。根據(jù)患者是否行Pre-TAE 術(shù)，將病灶分為栓塞組及未栓塞組?；颊呤欠襁x擇Pre-TAE 術(shù)由手術(shù)醫(yī)生及患者共同交流并由患者決定。所有患者的手術(shù)資料、影像資料以及手術(shù)相關并發(fā)癥等均納入分析。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前栓塞

根據(jù)常規(guī)操作流程，由2 名介入醫(yī)生行暫時性球囊阻塞實驗（TBO）測定返流壓以及術(shù)前腫瘤血管栓塞。在局麻下股動脈行Seldinger穿刺，依次引入6F 血管鞘、0.035 導絲以及5F 多通途導管，選擇性插管至病灶對側(cè)頸總動脈，多體位造影明確頸內(nèi)動脈、顱內(nèi)動脈血管是否存在異常及Willis 環(huán)的代償狀況。將導管插至病灶側(cè)頸總動脈，冒煙確定腫瘤供血動脈。避開頸內(nèi)動脈，僅栓塞CBTs 頸外動脈供血血管。栓塞材料包括栓塞顆粒［聚乙烯醇顆粒（PVA；Cook，Inc.，Bloomington，IN USA）、明膠海綿顆粒（Hangzhou Alicon Pharm SCI&TEC CO.，LTD，China）、栓塞微球（Embosphere Microsphere；Biosphere Medical，Rockland，Mass）］、微 鋼 圈（Cook，IN，USA）等。最后造影確定栓塞情況及頸內(nèi)動脈通暢狀況。對于前后交通未開放或返流壓低于70 mmHg，瘤體直徑大于4.0 cm 或Shamblin Ⅲ型的患者，術(shù)前均行Matas試驗（頸動脈壓迫試驗），至耐受30 min以上，同時無頭暈等不適為止。外科手術(shù)盡可能安排于介入手術(shù)后第2天進行。

1.3 外科手術(shù)

患者仰臥位，氣管插管并全麻后局部消毒、鋪巾。行胸鎖乳突肌前緣縱行切口，切開并分離皮下組織及頸闊肌，暴露頸動脈體瘤。游離頸總動脈、頸內(nèi)、外動脈，如頸內(nèi)靜脈無法游離且妨礙手術(shù)視野，則在切除腫瘤前將其結(jié)扎。游離并仔細結(jié)扎所有的腫瘤供血血管。術(shù)中應注意避免損傷迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)和喉上神經(jīng)。如果腫瘤嚴重侵犯頸外動脈，術(shù)中可予以切除。如腫瘤與頸內(nèi)及頸總動脈黏合緊密無法游離時，可予以切除并采用自體大隱靜脈進行血管重建。所有切除的腫塊都進行組織病理學檢查。術(shù)后密切觀察患者病灶部位引流量以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。術(shù)后給予患者神經(jīng)營養(yǎng)藥，術(shù)中血管重建患者給予抗血小板藥物。

1.4 研究終點

主要研究終點為術(shù)中出血量，次要研究終點為手術(shù)時間、術(shù)中血管重建以及術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學處理以及PSM 傾向性匹配，計量資料以或［M（P25～P75）］表示，兩組間的比較采用t檢驗或秩和檢驗。計數(shù)資料的相關性分析采用卡方檢驗或Fisher 精確概率法。采用Pearson 檢驗對腫瘤大小與術(shù)中出血量及手術(shù)時間的相關性分析。P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者一般臨床資料見表1。所有患者均表現(xiàn)為頸部可觸及緩慢生長的腫塊，其中5 例患者伴有頭暈，3例伴頸部疼痛，伴聲音嘶啞及異物感3例，1例下頜部麻木。平均起病時間為（2.93±4.13）年（1周～18 年）。130 例患者共計發(fā)現(xiàn)148 個腫瘤。112例患者為單側(cè)發(fā)病，有18例患者為雙側(cè)CBTs，其中9 例患者先行一側(cè)病灶切除，病灶較小且癥狀較輕的另一側(cè)擇期切除。9 例雙側(cè)CBTs 患者只行單側(cè)手術(shù)。未見家族性發(fā)病。其中1 例復發(fā)患者發(fā)現(xiàn)具有神經(jīng)內(nèi)分泌活性。

根據(jù)納入排除標準，本研究初步篩選出130 例患者、138 個病灶。為了減小混雜因素的影響，我們使用SPSS25.0進行PSM 1：n傾向性匹配，成功匹配100 個病灶，匹配后患者一般資料見表2。根據(jù)是否行Pre-TAE 術(shù)，將病灶分為2 組：栓塞組、未栓塞組。其中栓塞組納入77 個CBTs。術(shù)中造影（圖1B、C、D）見瘤體與頸內(nèi)、外動脈呈“握球狀”特征性改變；頸總動脈分叉夾角擴大，血管受壓移位；腫瘤血供豐富，動脈早期可見網(wǎng)狀、紊亂的細小血管影，實質(zhì)期腫瘤染色明顯，可見致密的血管湖，腫瘤染色排空延長至靜脈期；腫瘤常有多支供血，一般以頸外動脈某一分支中心供血為主，周圍其他分支參與供血。超選擇腫瘤主要供血動脈給予栓塞。術(shù)后造影，可見腫瘤供血血管明顯減少。本研究所納入患者均未出現(xiàn)嚴重栓塞相關并發(fā)癥。但排除患者中1 例Ⅱ型CBTs 患者Pre-TAE 時使用100～300μm microsphere栓塞，術(shù)中出現(xiàn)左側(cè)偏盲，給予DSA及MR 檢測后未見左眼動脈主干及顱腦受損，給予高壓氧、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及擴血管藥物治療未見好轉(zhuǎn)。術(shù)后一月隨訪患者仍出現(xiàn)左眼右上象限偏盲，未見偏盲視野擴大。未栓塞組23 個病灶行外科手術(shù)切除。隨后我們將匹配后的數(shù)據(jù)按照Shamblin分級進一步整理及分析，具體見表3。栓塞組Ⅱ型65 個病灶、Ⅲ型12 個病灶；未栓塞組Ⅱ型19 個病灶、Ⅲ型4 個病灶。根據(jù)術(shù)前影像學檢查及術(shù)中測量，Ⅱ/Ⅲ型CBTs 術(shù)前栓塞組與未栓塞組腫瘤直徑分別為（40.91、63.58）mm 及（37.32、65.75）mm（P＞0.05）。盡管不同組之間術(shù)中出血量未見統(tǒng)計學差異，但是術(shù)前栓塞能有效減少Ⅲ型CBTs 術(shù)中出血量（750vs.1 000 mL）。相似的，手術(shù)時間的改變趨勢與出血量相一致（Ⅱ：184.66vs.230.74 mins；Ⅲ：288.50vs.332.75 mins）。圖2 所示，對腫瘤大小與手術(shù)時間及出血量進行相關性分析得知，腫瘤大小與手術(shù)時間（栓塞組R=0.32，未栓塞組R=0.48）及出血量（栓塞組R=0.10，未栓塞組R=0.30）呈正相關。即隨著腫瘤嚴重程度（Shamblin 分型）及腫瘤體積的增加，栓塞組及未栓塞組手術(shù)出血量及手術(shù)時間均增加，而且Pre-TAE 對手術(shù)的有利影響隨著腫瘤體積的增大而加強。

表1 患者的一般臨床資料Table 1 Demographic and clinical characteristics of study population（130 patients，148 tumors）

Ⅱ/Ⅲ型CBTs 體積較大，部分或完全包繞頸部大血管，術(shù)中部分患者需建立旁路行血管重建。盡管Ⅱ/Ⅲ型CBTs 行Pre-TAE 術(shù)能減少術(shù)中血管重建率（Ⅱ：28%vs.32%，P＞0.05；Ⅲ58%vs.100%，P＞0.05），但數(shù)值并無統(tǒng)計學差異。同時，Ⅱ/Ⅲ型CBTs 患者栓塞組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于未栓塞組（Ⅱ：22%vs.47%，P=0.026；Ⅲ：50%vs.75%，P＞0.05）。因此，Pre-TAE 術(shù)能夠有效減少總體并發(fā)癥發(fā)生率同時，使Ⅲ型CBTs 外科手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率下降并低于Ⅱ型單純手術(shù)。術(shù)中手術(shù)時間縮短，可以有效減少術(shù)中神經(jīng)牽拉及主要血管夾閉的時間，因此術(shù)前栓塞組手術(shù)并發(fā)癥（總體并發(fā)癥、神經(jīng)損傷及腦卒中）風險明顯減低。

表2 PSM后患者的一般臨床資料Table 2 Demographic and clinical characteristics of study population after PSM ［（），n，n（%）］

表2 PSM后患者的一般臨床資料Table 2 Demographic and clinical characteristics of study population after PSM ［（），n，n（%）］

EG：the embolization group；NEG：non-embolization group

表3 PSM后根據(jù)Shamblin分型比較不同指標Table 3 Differences between the embolization group and non-embolization group according to Shamblin classification after PSM ［（），M（P25～P75），n（%）］

表3 PSM后根據(jù)Shamblin分型比較不同指標Table 3 Differences between the embolization group and non-embolization group according to Shamblin classification after PSM ［（），M（P25～P75），n（%）］

P value was calculated comparing Shamblin type Ⅱand Ⅲgroups.EG：the embolization group；NEG：non-embolization group

3 討論

頸動脈體瘤（CBTs）是一種高度富血供的腫瘤，外科術(shù)中大量出血增加了手術(shù)難度。研究表明Pre-TAE 可以降低整體失血量，提高手術(shù)時的可視性，從而有利于腫瘤切除［4-8，14］。然而，一些專家指出術(shù)前Pre-TAE 并不能顯著降低術(shù)中出血量，且與直接切除術(shù)相比沒有任何優(yōu)勢［3，9-10］。目前關于這一主題發(fā)表的大多數(shù)文獻為小樣本單中心回顧性研究，沒有明確的結(jié)論給予臨床有意義的指導。本研究回顧性分析并匹配了100 個CBTs。這是迄今為止國內(nèi)單中心探討Pre-TAE 術(shù)對CTBs 手術(shù)影響的最大樣本量的回顧性研究，其結(jié)果將具有重要的臨床指導意義。

圖1 Ⅱ型CBTs腔內(nèi)治療典型圖片F(xiàn)ig.1 A typical case of a serious complication occurred after endovascular treatments of a carotid body tumor

圖2 腫瘤大小與術(shù)中出血量及手術(shù)時間的相關性分析Fig.2 The correlation between blood loss，operative time and tumor size

在一定程度上，栓塞相關嚴重并發(fā)癥，如頸內(nèi)動脈栓塞導致卒中等，使得Pre-TAE 應用在CBTs中相對受限［15］。根據(jù)本中心的研究及臨床經(jīng)驗，發(fā)生栓塞相關嚴重并發(fā)癥主要是由于栓塞材料性質(zhì)所致：栓塞顆粒的透光性以及栓塞顆粒直徑。目前使用的栓塞顆粒的主要缺點是其透光性，這無疑會增加異位栓塞的風險［15］。因此，我們在術(shù)中使用碘帕醇混懸栓塞顆粒，實時監(jiān)測栓塞材料的輸送方向同時直接評估腫瘤的栓塞程度。此外，栓塞材料的直徑與富血管腫瘤的栓塞并發(fā)癥密切相關［16］。小直徑栓塞顆粒可栓塞CBTs 末梢微血管，但容易導管壁殘留以及造影過程中流速及壓力較大，可使較小的顆粒沖出栓塞血管而造成異位栓塞。在本研究中，一名Ⅱ型CBTs 患者使用100～300 μm microspheres栓塞CBT，術(shù)中出現(xiàn)了同側(cè)偏盲。雖然術(shù)后MR 檢查未見同側(cè)眼動脈及顱腦異常，但我們懷疑一些小顆粒進入并栓塞了同側(cè)眼動脈遠端末梢分支或視神經(jīng)供血血管。此外，本研究中其他所有患者（99%以上）使用直徑300 μm 以上栓塞顆粒，均未發(fā)生栓塞相關的嚴重并發(fā)癥。因此，配合適合的栓塞材料（直徑大于300 μm），超選擇性栓塞是安全、有效的。

減少CBTs切除術(shù)中出血量及縮短手術(shù)時間是術(shù)前栓塞的主要目的之一。如表3所示，術(shù)前Ⅱ/Ⅲ型CBTs 患者腫瘤直徑雖然些許差異，但無統(tǒng)計學意義。進一步分析結(jié)果可知Ⅱ/Ⅲ型栓塞組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時間均明顯低于未栓塞組。圖3所示，進行相關性分析可知，CBTs 切除術(shù)中失血量及手術(shù)時間與腫瘤大小存在明確正相關性。Pre-TAE 可以使手術(shù)出血量及手術(shù)時間R值減小，降低CBTs 特征（腫瘤大?。┡c手術(shù)難度（出血量、手術(shù)時間）的關系，提示隨著腫瘤直徑的增大，栓塞所起的減少術(shù)中出血作用及縮短手術(shù)時間越強。這些發(fā)現(xiàn)與其他研究相互印證，證實術(shù)前經(jīng)導管超選擇性栓塞可以減少術(shù)中出血量和手術(shù)時間［6，8，17-20］。然而，一些學者認為術(shù)前栓塞并不能減少手術(shù)時間及術(shù)中出血［10，21-22］。其中，Wernick［21］研究顯示直徑4 cm 的術(shù)前栓塞組與直徑3 cm 的未栓塞組術(shù)中出血量相似。本研究顯示，腫瘤直徑與術(shù)中出血量明顯相關，在直徑差別較大情況下應該進行基線配平研究，不能盲目得出結(jié)論。Cobb［22］和Abu-Ghanem［3］進行meta 分析，結(jié)果顯示Pre-TAE 并不能使手術(shù)獲益。但是他們的研究中只有75（13.7%）個CBTs行Pre-TAE 術(shù)。更難以置信的是，缺少Shamblin 分級以及腫瘤大小數(shù)據(jù)下，他們直接得出Pre-TAE 對手術(shù)沒有有利影響。盡管Mourad［10］根據(jù)Shamblin分級行53 個CBTs 的術(shù)前栓塞，但是數(shù)據(jù)量相對較小且缺少腫瘤大小的數(shù)據(jù)使得數(shù)據(jù)缺少可信度。

外科手術(shù)是治療CBTs的一線方案，然而，CBTs發(fā)病部位常伴有大血管和神經(jīng)走形，手術(shù)治療極其富有挑戰(zhàn)性，尤其是對于Ⅱ/Ⅲ型體積較大的CBTs。本研究中，我們選擇Ⅱ/Ⅲ型CBTs 作為研究對象，結(jié)果提示Pre-TAE 能減少患者手術(shù)并發(fā)癥的風險。對于Ⅱ/Ⅲ型CBTs，Pre-TAE 可以減少腫瘤血供減少術(shù)中出血、減少手術(shù)時間，使手術(shù)野更加清晰，術(shù)中夾閉血管及損傷神經(jīng)幾率下降。以上結(jié)果得到許多研究的驗證［1，23］。研究［11］表明，Shamblin 分級能預測神經(jīng)及血管損傷。本研究及其他研究均表明，與Ⅱ型CBTs相比，Ⅲ型更容易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［23］。同時我們研究結(jié)果提示，隨著Shamblin分期級別的升高，神經(jīng)損傷的風險增加。反對Pre-TAE 的部分學者認為相比單純手術(shù)切除，Pre-TAE會增加圍手術(shù)期的神經(jīng)系統(tǒng)事件［24］。本研究卻得到相反的結(jié)論，即術(shù)前栓塞可減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，并且隨著腫瘤體積增大，栓塞減少并發(fā)癥的作用愈強，且在Ⅲ型CBTs中具有統(tǒng)計學意義。同時，本研究顯示所有腦卒中的患者均行術(shù)中血管重建或手術(shù)夾閉時間較長，這與文獻匯報相符合［3，8］。由于腫瘤的侵犯包繞，Ⅱ/Ⅲ型CBTs 部分或完全包繞頸部血管，致使部分分離時存在較大難度，故術(shù)中需要切除或重建血管。本研究表明，Pre-TAE 對于Ⅱ型CBTs 術(shù)中血管重建無明顯影響，但對于Ⅲ型CBTs，術(shù)中血管重建率明顯增加，且術(shù)前栓塞能明顯減少術(shù)中血管重建的機會。

本研究為回顧性研究，雖然本研究的發(fā)現(xiàn)與文獻匯報相吻合，且是目前國內(nèi)最大數(shù)據(jù)量報道，但是仍有必要行RCT研究。其二，本研究中單純行外科手術(shù)的患者數(shù)量較少，使結(jié)論有可能存在一定偏倚。

術(shù)前超選擇性栓塞使用合適栓塞材料是足夠安全的（直徑大于300μm 栓塞顆粒）。術(shù)前栓塞預處理可顯著降低手術(shù)總體失血量，改善手術(shù)可視化，從而有利于Shamblin Ⅱ/Ⅲ型大直徑CBTs 外科切除，減少手術(shù)時間，降低術(shù)中血管重建可能機手術(shù)并發(fā)癥。