孔祥國,李 楠,楊建勇,黃勇慧
(1.臨沂市人民醫(yī)院放射科,山東臨沂 276000;2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射介入科,廣東廣州 510080)
頸動脈體瘤(carotid body tumors,CBTs)是一種罕見的伴有潛在的惡性風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤,外科手術(shù)切除為其標(biāo)準(zhǔn)治療方法,但是CBTs 極富血供且周圍大量大血管神經(jīng)伴行,致使手術(shù)難度較大[1-3]。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞(Pre-TAE)能明顯減少富血供腫瘤血供,減少外科術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間[4-8]。然而,亦有文獻(xiàn)報(bào)道Pre-TAE 并不能減少手術(shù)出血及手術(shù)時(shí)間,甚至增加手術(shù)費(fèi)用及并發(fā)癥的可能[3,9-11]。因此,Pre-TAE 術(shù)是否有利于CBTs 患者外科手術(shù)仍存在諸多爭議。本研究回顧性分析本中心10 年CBTs 患者的臨床資料,探索Pre-TAE對Ⅱ/Ⅲ型CBTs外科手術(shù)的影響。
本研究回顧性分析了中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2010 年1 月至2020 年1 月所有行外科手術(shù)切除并獲得病理確診的CBTs 患者,共納入130 例患者(男性64 人,女性66 人)?;疾∧挲g10~63 歲,平均年齡36.45 歲。所有患者均行影像學(xué)檢查(圖1A),包括CTA、MRA 及超聲,并通過影像學(xué)檢查測量腫瘤大小以及Shamblin 分型[12-13]。納入標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)及病理檢查均證實(shí)為頸動脈體瘤的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):未行外科手術(shù)治療者。本研究共發(fā)現(xiàn)148 個(gè)CBTs病灶,根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步篩選后將病灶進(jìn)行傾向性匹配,共100 個(gè)病灶納入本研究。根據(jù)患者是否行Pre-TAE 術(shù),將病灶分為栓塞組及未栓塞組?;颊呤欠襁x擇Pre-TAE 術(shù)由手術(shù)醫(yī)生及患者共同交流并由患者決定。所有患者的手術(shù)資料、影像資料以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等均納入分析。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。所有患者均簽署知情同意書。
根據(jù)常規(guī)操作流程,由2 名介入醫(yī)生行暫時(shí)性球囊阻塞實(shí)驗(yàn)(TBO)測定返流壓以及術(shù)前腫瘤血管栓塞。在局麻下股動脈行Seldinger穿刺,依次引入6F 血管鞘、0.035 導(dǎo)絲以及5F 多通途導(dǎo)管,選擇性插管至病灶對側(cè)頸總動脈,多體位造影明確頸內(nèi)動脈、顱內(nèi)動脈血管是否存在異常及Willis 環(huán)的代償狀況。將導(dǎo)管插至病灶側(cè)頸總動脈,冒煙確定腫瘤供血動脈。避開頸內(nèi)動脈,僅栓塞CBTs 頸外動脈供血血管。栓塞材料包括栓塞顆粒[聚乙烯醇顆粒(PVA;Cook,Inc.,Bloomington,IN USA)、明膠海綿顆粒(Hangzhou Alicon Pharm SCI&TEC CO.,LTD,China)、栓塞微球(Embosphere Microsphere;Biosphere Medical,Rockland,Mass)]、微 鋼 圈(Cook,IN,USA)等。最后造影確定栓塞情況及頸內(nèi)動脈通暢狀況。對于前后交通未開放或返流壓低于70 mmHg,瘤體直徑大于4.0 cm 或Shamblin Ⅲ型的患者,術(shù)前均行Matas試驗(yàn)(頸動脈壓迫試驗(yàn)),至耐受30 min以上,同時(shí)無頭暈等不適為止。外科手術(shù)盡可能安排于介入手術(shù)后第2天進(jìn)行。
患者仰臥位,氣管插管并全麻后局部消毒、鋪巾。行胸鎖乳突肌前緣縱行切口,切開并分離皮下組織及頸闊肌,暴露頸動脈體瘤。游離頸總動脈、頸內(nèi)、外動脈,如頸內(nèi)靜脈無法游離且妨礙手術(shù)視野,則在切除腫瘤前將其結(jié)扎。游離并仔細(xì)結(jié)扎所有的腫瘤供血血管。術(shù)中應(yīng)注意避免損傷迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)和喉上神經(jīng)。如果腫瘤嚴(yán)重侵犯頸外動脈,術(shù)中可予以切除。如腫瘤與頸內(nèi)及頸總動脈黏合緊密無法游離時(shí),可予以切除并采用自體大隱靜脈進(jìn)行血管重建。所有切除的腫塊都進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。術(shù)后密切觀察患者病灶部位引流量以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。術(shù)后給予患者神經(jīng)營養(yǎng)藥,術(shù)中血管重建患者給予抗血小板藥物。
主要研究終點(diǎn)為術(shù)中出血量,次要研究終點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血管重建以及術(shù)后并發(fā)癥。
采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理以及PSM 傾向性匹配,計(jì)量資料以或[M(P25~P75)]表示,兩組間的比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的相關(guān)性分析采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。采用Pearson 檢驗(yàn)對腫瘤大小與術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間的相關(guān)性分析。P<0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
患者一般臨床資料見表1。所有患者均表現(xiàn)為頸部可觸及緩慢生長的腫塊,其中5 例患者伴有頭暈,3例伴頸部疼痛,伴聲音嘶啞及異物感3例,1例下頜部麻木。平均起病時(shí)間為(2.93±4.13)年(1周~18 年)。130 例患者共計(jì)發(fā)現(xiàn)148 個(gè)腫瘤。112例患者為單側(cè)發(fā)病,有18例患者為雙側(cè)CBTs,其中9 例患者先行一側(cè)病灶切除,病灶較小且癥狀較輕的另一側(cè)擇期切除。9 例雙側(cè)CBTs 患者只行單側(cè)手術(shù)。未見家族性發(fā)病。其中1 例復(fù)發(fā)患者發(fā)現(xiàn)具有神經(jīng)內(nèi)分泌活性。
根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn),本研究初步篩選出130 例患者、138 個(gè)病灶。為了減小混雜因素的影響,我們使用SPSS25.0進(jìn)行PSM 1:n傾向性匹配,成功匹配100 個(gè)病灶,匹配后患者一般資料見表2。根據(jù)是否行Pre-TAE 術(shù),將病灶分為2 組:栓塞組、未栓塞組。其中栓塞組納入77 個(gè)CBTs。術(shù)中造影(圖1B、C、D)見瘤體與頸內(nèi)、外動脈呈“握球狀”特征性改變;頸總動脈分叉夾角擴(kuò)大,血管受壓移位;腫瘤血供豐富,動脈早期可見網(wǎng)狀、紊亂的細(xì)小血管影,實(shí)質(zhì)期腫瘤染色明顯,可見致密的血管湖,腫瘤染色排空延長至靜脈期;腫瘤常有多支供血,一般以頸外動脈某一分支中心供血為主,周圍其他分支參與供血。超選擇腫瘤主要供血動脈給予栓塞。術(shù)后造影,可見腫瘤供血血管明顯減少。本研究所納入患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重栓塞相關(guān)并發(fā)癥。但排除患者中1 例Ⅱ型CBTs 患者Pre-TAE 時(shí)使用100~300μm microsphere栓塞,術(shù)中出現(xiàn)左側(cè)偏盲,給予DSA及MR 檢測后未見左眼動脈主干及顱腦受損,給予高壓氧、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及擴(kuò)血管藥物治療未見好轉(zhuǎn)。術(shù)后一月隨訪患者仍出現(xiàn)左眼右上象限偏盲,未見偏盲視野擴(kuò)大。未栓塞組23 個(gè)病灶行外科手術(shù)切除。隨后我們將匹配后的數(shù)據(jù)按照Shamblin分級進(jìn)一步整理及分析,具體見表3。栓塞組Ⅱ型65 個(gè)病灶、Ⅲ型12 個(gè)病灶;未栓塞組Ⅱ型19 個(gè)病灶、Ⅲ型4 個(gè)病灶。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中測量,Ⅱ/Ⅲ型CBTs 術(shù)前栓塞組與未栓塞組腫瘤直徑分別為(40.91、63.58)mm 及(37.32、65.75)mm(P>0.05)。盡管不同組之間術(shù)中出血量未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但是術(shù)前栓塞能有效減少Ⅲ型CBTs 術(shù)中出血量(750vs.1 000 mL)。相似的,手術(shù)時(shí)間的改變趨勢與出血量相一致(Ⅱ:184.66vs.230.74 mins;Ⅲ:288.50vs.332.75 mins)。圖2 所示,對腫瘤大小與手術(shù)時(shí)間及出血量進(jìn)行相關(guān)性分析得知,腫瘤大小與手術(shù)時(shí)間(栓塞組R=0.32,未栓塞組R=0.48)及出血量(栓塞組R=0.10,未栓塞組R=0.30)呈正相關(guān)。即隨著腫瘤嚴(yán)重程度(Shamblin 分型)及腫瘤體積的增加,栓塞組及未栓塞組手術(shù)出血量及手術(shù)時(shí)間均增加,而且Pre-TAE 對手術(shù)的有利影響隨著腫瘤體積的增大而加強(qiáng)。
表1 患者的一般臨床資料Table 1 Demographic and clinical characteristics of study population(130 patients,148 tumors)
Ⅱ/Ⅲ型CBTs 體積較大,部分或完全包繞頸部大血管,術(shù)中部分患者需建立旁路行血管重建。盡管Ⅱ/Ⅲ型CBTs 行Pre-TAE 術(shù)能減少術(shù)中血管重建率(Ⅱ:28%vs.32%,P>0.05;Ⅲ58%vs.100%,P>0.05),但數(shù)值并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí),Ⅱ/Ⅲ型CBTs 患者栓塞組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于未栓塞組(Ⅱ:22%vs.47%,P=0.026;Ⅲ:50%vs.75%,P>0.05)。因此,Pre-TAE 術(shù)能夠有效減少總體并發(fā)癥發(fā)生率同時(shí),使Ⅲ型CBTs 外科手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率下降并低于Ⅱ型單純手術(shù)。術(shù)中手術(shù)時(shí)間縮短,可以有效減少術(shù)中神經(jīng)牽拉及主要血管夾閉的時(shí)間,因此術(shù)前栓塞組手術(shù)并發(fā)癥(總體并發(fā)癥、神經(jīng)損傷及腦卒中)風(fēng)險(xiǎn)明顯減低。
表2 PSM后患者的一般臨床資料Table 2 Demographic and clinical characteristics of study population after PSM [(),n,n(%)]
表2 PSM后患者的一般臨床資料Table 2 Demographic and clinical characteristics of study population after PSM [(),n,n(%)]
EG:the embolization group;NEG:non-embolization group
表3 PSM后根據(jù)Shamblin分型比較不同指標(biāo)Table 3 Differences between the embolization group and non-embolization group according to Shamblin classification after PSM [(),M(P25~P75),n(%)]
表3 PSM后根據(jù)Shamblin分型比較不同指標(biāo)Table 3 Differences between the embolization group and non-embolization group according to Shamblin classification after PSM [(),M(P25~P75),n(%)]
P value was calculated comparing Shamblin type Ⅱand Ⅲgroups.EG:the embolization group;NEG:non-embolization group
頸動脈體瘤(CBTs)是一種高度富血供的腫瘤,外科術(shù)中大量出血增加了手術(shù)難度。研究表明Pre-TAE 可以降低整體失血量,提高手術(shù)時(shí)的可視性,從而有利于腫瘤切除[4-8,14]。然而,一些專家指出術(shù)前Pre-TAE 并不能顯著降低術(shù)中出血量,且與直接切除術(shù)相比沒有任何優(yōu)勢[3,9-10]。目前關(guān)于這一主題發(fā)表的大多數(shù)文獻(xiàn)為小樣本單中心回顧性研究,沒有明確的結(jié)論給予臨床有意義的指導(dǎo)。本研究回顧性分析并匹配了100 個(gè)CBTs。這是迄今為止國內(nèi)單中心探討Pre-TAE 術(shù)對CTBs 手術(shù)影響的最大樣本量的回顧性研究,其結(jié)果將具有重要的臨床指導(dǎo)意義。
圖1 Ⅱ型CBTs腔內(nèi)治療典型圖片F(xiàn)ig.1 A typical case of a serious complication occurred after endovascular treatments of a carotid body tumor
圖2 腫瘤大小與術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間的相關(guān)性分析Fig.2 The correlation between blood loss,operative time and tumor size
在一定程度上,栓塞相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥,如頸內(nèi)動脈栓塞導(dǎo)致卒中等,使得Pre-TAE 應(yīng)用在CBTs中相對受限[15]。根據(jù)本中心的研究及臨床經(jīng)驗(yàn),發(fā)生栓塞相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥主要是由于栓塞材料性質(zhì)所致:栓塞顆粒的透光性以及栓塞顆粒直徑。目前使用的栓塞顆粒的主要缺點(diǎn)是其透光性,這無疑會增加異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此,我們在術(shù)中使用碘帕醇混懸栓塞顆粒,實(shí)時(shí)監(jiān)測栓塞材料的輸送方向同時(shí)直接評估腫瘤的栓塞程度。此外,栓塞材料的直徑與富血管腫瘤的栓塞并發(fā)癥密切相關(guān)[16]。小直徑栓塞顆??伤ㄈ鸆BTs 末梢微血管,但容易導(dǎo)管壁殘留以及造影過程中流速及壓力較大,可使較小的顆粒沖出栓塞血管而造成異位栓塞。在本研究中,一名Ⅱ型CBTs 患者使用100~300 μm microspheres栓塞CBT,術(shù)中出現(xiàn)了同側(cè)偏盲。雖然術(shù)后MR 檢查未見同側(cè)眼動脈及顱腦異常,但我們懷疑一些小顆粒進(jìn)入并栓塞了同側(cè)眼動脈遠(yuǎn)端末梢分支或視神經(jīng)供血血管。此外,本研究中其他所有患者(99%以上)使用直徑300 μm 以上栓塞顆粒,均未發(fā)生栓塞相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此,配合適合的栓塞材料(直徑大于300 μm),超選擇性栓塞是安全、有效的。
減少CBTs切除術(shù)中出血量及縮短手術(shù)時(shí)間是術(shù)前栓塞的主要目的之一。如表3所示,術(shù)前Ⅱ/Ⅲ型CBTs 患者腫瘤直徑雖然些許差異,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析結(jié)果可知Ⅱ/Ⅲ型栓塞組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均明顯低于未栓塞組。圖3所示,進(jìn)行相關(guān)性分析可知,CBTs 切除術(shù)中失血量及手術(shù)時(shí)間與腫瘤大小存在明確正相關(guān)性。Pre-TAE 可以使手術(shù)出血量及手術(shù)時(shí)間R值減小,降低CBTs 特征(腫瘤大?。┡c手術(shù)難度(出血量、手術(shù)時(shí)間)的關(guān)系,提示隨著腫瘤直徑的增大,栓塞所起的減少術(shù)中出血作用及縮短手術(shù)時(shí)間越強(qiáng)。這些發(fā)現(xiàn)與其他研究相互印證,證實(shí)術(shù)前經(jīng)導(dǎo)管超選擇性栓塞可以減少術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間[6,8,17-20]。然而,一些學(xué)者認(rèn)為術(shù)前栓塞并不能減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血[10,21-22]。其中,Wernick[21]研究顯示直徑4 cm 的術(shù)前栓塞組與直徑3 cm 的未栓塞組術(shù)中出血量相似。本研究顯示,腫瘤直徑與術(shù)中出血量明顯相關(guān),在直徑差別較大情況下應(yīng)該進(jìn)行基線配平研究,不能盲目得出結(jié)論。Cobb[22]和Abu-Ghanem[3]進(jìn)行meta 分析,結(jié)果顯示Pre-TAE 并不能使手術(shù)獲益。但是他們的研究中只有75(13.7%)個(gè)CBTs行Pre-TAE 術(shù)。更難以置信的是,缺少Shamblin 分級以及腫瘤大小數(shù)據(jù)下,他們直接得出Pre-TAE 對手術(shù)沒有有利影響。盡管Mourad[10]根據(jù)Shamblin分級行53 個(gè)CBTs 的術(shù)前栓塞,但是數(shù)據(jù)量相對較小且缺少腫瘤大小的數(shù)據(jù)使得數(shù)據(jù)缺少可信度。
外科手術(shù)是治療CBTs的一線方案,然而,CBTs發(fā)病部位常伴有大血管和神經(jīng)走形,手術(shù)治療極其富有挑戰(zhàn)性,尤其是對于Ⅱ/Ⅲ型體積較大的CBTs。本研究中,我們選擇Ⅱ/Ⅲ型CBTs 作為研究對象,結(jié)果提示Pre-TAE 能減少患者手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對于Ⅱ/Ⅲ型CBTs,Pre-TAE 可以減少腫瘤血供減少術(shù)中出血、減少手術(shù)時(shí)間,使手術(shù)野更加清晰,術(shù)中夾閉血管及損傷神經(jīng)幾率下降。以上結(jié)果得到許多研究的驗(yàn)證[1,23]。研究[11]表明,Shamblin 分級能預(yù)測神經(jīng)及血管損傷。本研究及其他研究均表明,與Ⅱ型CBTs相比,Ⅲ型更容易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[23]。同時(shí)我們研究結(jié)果提示,隨著Shamblin分期級別的升高,神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。反對Pre-TAE 的部分學(xué)者認(rèn)為相比單純手術(shù)切除,Pre-TAE會增加圍手術(shù)期的神經(jīng)系統(tǒng)事件[24]。本研究卻得到相反的結(jié)論,即術(shù)前栓塞可減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,并且隨著腫瘤體積增大,栓塞減少并發(fā)癥的作用愈強(qiáng),且在Ⅲ型CBTs中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí),本研究顯示所有腦卒中的患者均行術(shù)中血管重建或手術(shù)夾閉時(shí)間較長,這與文獻(xiàn)匯報(bào)相符合[3,8]。由于腫瘤的侵犯包繞,Ⅱ/Ⅲ型CBTs 部分或完全包繞頸部血管,致使部分分離時(shí)存在較大難度,故術(shù)中需要切除或重建血管。本研究表明,Pre-TAE 對于Ⅱ型CBTs 術(shù)中血管重建無明顯影響,但對于Ⅲ型CBTs,術(shù)中血管重建率明顯增加,且術(shù)前栓塞能明顯減少術(shù)中血管重建的機(jī)會。
本研究為回顧性研究,雖然本研究的發(fā)現(xiàn)與文獻(xiàn)匯報(bào)相吻合,且是目前國內(nèi)最大數(shù)據(jù)量報(bào)道,但是仍有必要行RCT研究。其二,本研究中單純行外科手術(shù)的患者數(shù)量較少,使結(jié)論有可能存在一定偏倚。
術(shù)前超選擇性栓塞使用合適栓塞材料是足夠安全的(直徑大于300μm 栓塞顆粒)。術(shù)前栓塞預(yù)處理可顯著降低手術(shù)總體失血量,改善手術(shù)可視化,從而有利于Shamblin Ⅱ/Ⅲ型大直徑CBTs 外科切除,減少手術(shù)時(shí)間,降低術(shù)中血管重建可能機(jī)手術(shù)并發(fā)癥。