朱海霞，李小晶，梁惠慈，吳汶霖，侯 池，陳連鳳，田 楊，陳文雄

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州 520120）

多巴反應(yīng)性肌張力不全（dopa-responsive dystonia，DRD）是一種罕見(jiàn)的常染色體遺傳運(yùn)動(dòng)障礙，最初被Segawa 報(bào)道［1］。其典型的表現(xiàn)為兒童或青少年發(fā)病，癥狀可有晝夜波動(dòng)，低劑量左旋多巴治療可產(chǎn)生戲劇性和持續(xù)性的效果。該病的患病率為0.5～1/百萬(wàn)［2］。DRD的主要原因是神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺的缺乏。DRD 涉及的基因包括GCH1、TH、PTS、SPR、QDPR和PCBD［3］。其中，TH基因的缺陷導(dǎo)致酪氨酸羥化酶缺乏癥（tyrosine hydroxylase deficiency，THD），在這種情況下，酪氨酸轉(zhuǎn)化為多巴胺的過(guò)程被阻斷，從而導(dǎo)致多巴胺的生成減少，患兒出現(xiàn)DRD 的臨床癥狀。大多數(shù)THD 采用左旋多巴治療，效果明顯，但由于THD 發(fā)病率低，臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)程度不足，容易誤診。因此，我們總結(jié)4 個(gè)家系，6 例THD 患兒的臨床特征、治療方案、基因檢測(cè)結(jié)果和隨訪(fǎng)，以探討THD 患兒臨床表型與基因突變的相關(guān)性，提高臨床醫(yī)生對(duì)THD 的認(rèn)識(shí)，以促進(jìn)早期干預(yù)，改善患兒預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集

收集2017年6月至2020年11月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心小兒神經(jīng)內(nèi)科首次確診的6 例THD患兒。本研究納入4 個(gè)非親緣的中國(guó)血統(tǒng)家系，共6 例患兒。患兒診斷符合THD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)或遺傳標(biāo)準(zhǔn)［4］。臨床標(biāo)準(zhǔn)是指左旋多巴治療后肌張力障礙改善至少50%的患兒。遺傳標(biāo)準(zhǔn)是指基因分析顯示TH基因突變的患兒。

1.2 臨床資料收集

收集患兒臨床資料，包括家族史、性別、發(fā)病年齡、診斷年齡、肌張力障礙的臨床表現(xiàn)、發(fā)病時(shí)附加特征、晝夜波動(dòng)、神經(jīng)體征、實(shí)驗(yàn)室檢查（肝腎功能、銅藍(lán)蛋白、血乳酸、血氨、血漿氨基酸、酰基肉堿、尿有機(jī)酸、甲狀腺功能）、頭顱磁共振成像及神經(jīng)生理測(cè)試（腦電圖，腦干聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)誘發(fā)電位）、治療及預(yù)后。末次隨訪(fǎng)時(shí)間為2020年11月。所有患兒都接受了一系列神經(jīng)學(xué)檢查和發(fā)育里程碑評(píng)估。末次隨訪(fǎng)，采用韋氏兒童智力量表，通過(guò)智力商數(shù)測(cè)驗(yàn)，對(duì)患兒認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)分。

1.3 基因分析

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（穗婦兒科倫批字［2019］第40101 號(hào)），并經(jīng)監(jiān)護(hù)人知情同意。取患兒及其父母外周血各4 mL。以鹽析法獲得基因組DNA，采用全外顯子二代測(cè)序方法進(jìn)行遺傳學(xué)分析，使用Illumina Nextseq 500 測(cè)序平臺(tái)進(jìn)行測(cè)序，測(cè)序平均覆蓋深度為200×左右，＞10×覆蓋區(qū)間占100%，＞20×覆蓋區(qū)間占100%，并對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行Sanger 一代驗(yàn)證。應(yīng)用預(yù)測(cè)軟件對(duì)變異的保守性、致病性、危害性進(jìn)行預(yù)測(cè)。參考美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)會(huì)變異分類(lèi)指南，對(duì)變異進(jìn)行分類(lèi)。檢索HGMD、PubMed、Clinvar 等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，分析文獻(xiàn)內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)輸入SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，計(jì)量資料以中位數(shù)（范圍）表示。

2 結(jié)果

2.1 6例THD患兒的臨床表現(xiàn)

本研究6 例THD 患兒發(fā)病的中位數(shù)年齡為11.5 個(gè)月（范圍從3 個(gè)月到4 歲）。6 例患兒，男4例，女2 例，男女患兒比例為2：1。6 例患兒均否認(rèn)家族遺傳病史。6 例患兒均存在肌力下降及肌張力異常，運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，2 例面具臉，3 例流涎，2 例晨輕暮重表現(xiàn)，其中患兒#3（弟弟）及#4（姐姐）來(lái)自同一家庭，既往外院診斷為“遺傳性痙攣性截癱”，#3 患兒1 歲會(huì)爬，2 歲獨(dú)走，5 歲能跑，但運(yùn)動(dòng)耐力差。首次來(lái)院時(shí)9 歲，行走速度慢且不穩(wěn)，行走時(shí)左上肢內(nèi)收內(nèi)旋姿勢(shì)，吞咽慢，言語(yǔ)及智力發(fā)育正常。#4 患兒4 歲出現(xiàn)肢體乏力，5 歲出現(xiàn)易跌倒，9歲需坐輪椅，13 歲完全臥床，有嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎，生活不能自理。另外2 例患兒（#5，#6）為其母首次自然受孕，異卵雙生的男性患兒，兄弟二人既往被診斷“腦性癱瘓”，長(zhǎng)期康復(fù)治療，病情無(wú)改善。平素發(fā)熱后精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育會(huì)倒退（表1）。

2.2 輔助檢查

6 例患兒肝腎功能、銅藍(lán)蛋白、血乳酸、血氨、血漿氨基酸、?；鈮A、尿有機(jī)酸、甲狀腺功能、頭顱磁共振成像及神經(jīng)生理測(cè)試（腦電圖，腦干聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)誘發(fā)電位）等檢查均未見(jiàn)異常。

2.3 6例THD患兒的基因檢測(cè)結(jié)果

對(duì)4 個(gè)家系6 例THD 患兒行全外顯子基因檢測(cè)，其中患兒#3，#4來(lái)自同一家庭，#3為弟弟，#4為姐姐，姐弟兩人的TH基因突變位點(diǎn)一致；患兒#5，#6 來(lái)自同一家庭，為其母異卵雙生，自然受孕的兄弟，兄弟兩人的TH基因突變位點(diǎn)一致。在我們的病例系列中發(fā)現(xiàn)了TH基因的6 個(gè)錯(cuò)義突變以及1個(gè)移碼突變。6 例患兒的TH基因均為復(fù)合雜合突變，與常染色體隱性遺傳一致。其中既往文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)的突變位點(diǎn)5 個(gè)，包括：c.698G＞A（p.R233H）、c.1145T＞C（p.I382T）、c.739G＞A（p.G247S）、c.1481C＞T（p.T494M）、c.880G＞C（p.G294R）；我們的研究發(fā)現(xiàn)新的錯(cuò)義突變c.1279A＞G（p.Y427H）及移碼突變c.1128_1138del（p.Q377GfsTer12）。在本研究中，最常見(jiàn)的點(diǎn)突變?yōu)閏.1145T＞C（p.I382T），6 例患兒中3 例（50%）檢出該位點(diǎn)突變（表2）。TH 蛋白由4個(gè)亞基組成，每個(gè)亞基含3個(gè)結(jié)構(gòu)域：1.調(diào)控結(jié)構(gòu)域，2.催化區(qū)域3.四聚體化結(jié)構(gòu)域。本研究6例患兒存在的7 個(gè)突變位點(diǎn)均位于催化域（圖1）。

表1 6例THD患兒的臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后Table 1 Clinical manifestations，treatment and prognosis of 6 children with THD

2.4 治療與隨訪(fǎng)

本研究的所有患兒均服用美多芭（左旋多巴/鹽酸芐絲肼50 mg/200 mg 分散片，Madopa）治療。根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)和對(duì)副作用的耐受性進(jìn)行調(diào)整。6例患兒開(kāi)始美多芭治療的中位數(shù)年齡為2歲2 個(gè)月（范圍從13 個(gè)月到17 歲2 個(gè)月）。中位數(shù)治療時(shí)間為1 年3 個(gè)月（范圍從3 個(gè)月到3 年5 個(gè)月）。美多芭的初始劑量為2.1～5.5 mg/（kg·d）。目前美多芭的維持劑量為2～15 mg/（kg·d），分2～3 次服用。6 例患兒運(yùn)動(dòng)功能均顯著改善。中位數(shù)隨訪(fǎng)時(shí)間為1 年3 個(gè)月（范圍從3 個(gè)月到3 年5 個(gè)月）。5例患兒（#1，#2，#4，#5，#6）美多芭治療后，能夠獨(dú)立行走的中位數(shù)時(shí)間為4 個(gè)月（范圍從2 周到13 個(gè)月），#3 患兒（治療前可獨(dú)走，但姿勢(shì)異常）在治療開(kāi)始后1 周，行走姿勢(shì)恢復(fù)正常，隨訪(fǎng)中癥狀持續(xù)改善。6 例患兒韋氏智力測(cè)試結(jié)果均在正常范圍，但患兒#2，#5，#6 韋氏智力測(cè)試中，語(yǔ)言理解能力分值低于平均水平（表1）。

表2 6例酪氨酸羥化酶缺乏患兒的TH基因檢測(cè)結(jié)果Table 2 TH gene test results of 6 children with tyrosine hydroxylase deficiency

圖1 人類(lèi)TH和本研究6例患兒突變位點(diǎn)的序列比對(duì)Fig.1 Sequence alignment of mutant sites between human TH and the 6 children in this study

3 討論

DRD 是常染色體遺傳運(yùn)動(dòng)障礙，是一種嚴(yán)重但可治療的神經(jīng)代謝性疾病，發(fā)生在兒童和青少年。其特征是進(jìn)行性肌張力障礙，對(duì)低劑量左旋多巴治療可有顯著反應(yīng)。DRD 的遺傳模式有常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳、散發(fā)，其中由GCH1基因突變引起的常染色體顯性遺傳的DRD最為常見(jiàn)。相比之下，TH基因突變引起THD 為常染色體隱性遺傳，是DRD 罕見(jiàn)的發(fā)病機(jī)制，相較于GCH1基因突變引起的DRD，其癥狀更重，發(fā)病更早。

DRD 患兒女性居多，女性是男性患兒的2.5～4倍。GCH1基因突變引起的DRD 在女性患兒中的外顯率是男性的2.3 倍［5］，而Willemsen 等［6］對(duì)36 例THD 患兒的研究報(bào)道顯示THD 患兒無(wú)明顯性別差異。結(jié)合本研究的6 例THD 男女比例為4：2，提示THD并未呈現(xiàn)絕大多數(shù)DRD的女性?xún)?yōu)勢(shì)比。

THD 多在生后數(shù)周到5 歲起病，常為下肢起病的部分性或全身性肌張力不全，最常見(jiàn)的癥狀是運(yùn)動(dòng)減少，軀干肌張力降低和肢體肌張力增高［7］。與既往文獻(xiàn)報(bào)道的38.7%患兒有晨輕暮重表現(xiàn)相仿［8］，本研究33.3%（2/6）的患兒有晨輕暮重表現(xiàn)。70%患兒在15 歲前即可出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀［6］。根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度和對(duì)左旋多巴的反應(yīng)性，THD 有3 種類(lèi)型［4］，分別為1 型：左旋多巴反應(yīng)性肌張力不全（經(jīng)典的DRD），2 型：嬰兒帕金森癥伴運(yùn)動(dòng)延遲，3型：進(jìn)行性嬰兒腦病。與1型THD患兒相比，2型及3型的運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能預(yù)后較差。本研究的6例患兒均屬于1 型THD。THD 具有廣泛的臨床異質(zhì)性，常被誤診為腦癱或遺傳性痙攣性截癱，體格檢查均可存在下肢腱反射活躍、肌張力增高等。THD也可能因?yàn)槌霈F(xiàn)發(fā)作性肌張力障礙和異常行為而被誤診為癲癇。在本研究中，2 例患兒（#5，#6）既往在被誤診為腦癱，2 例患兒（#3，#4）被誤診為遺傳性痙攣性截癱。與THD 相比，腦癱是非進(jìn)展性疾病，左旋多巴治療無(wú)效，神經(jīng)影像學(xué)可異常。而腦電圖即可幫助鑒別癲癇與非癲癇性發(fā)作。此外，THD的晨輕暮重現(xiàn)象應(yīng)與重癥肌無(wú)力相鑒別，但前者新斯的明試驗(yàn)陰性，左旋多巴治療有效，可予鑒別?？偟膩?lái)說(shuō)，由于小劑量的左旋多巴可以使絕大多數(shù)THD 患兒明顯改善，因此應(yīng)考慮對(duì)肌張力障礙患兒進(jìn)行左旋多巴試驗(yàn)，以免誤診。

酪氨酸羥化酶（tyrosine hydroxylase，TH）是兒茶酚胺（即多巴胺、去甲腎上腺素和腎上腺素）生物合成中的限速酶。TH 主要在腦和腎上腺表達(dá)。因此，通過(guò)獲取組織樣本進(jìn)行酶學(xué)測(cè)定是不太可行的。THD 患兒腦脊液多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸和高香草酸與5-羥基吲哚乙酸比值降低，去甲腎上腺素代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基苯基乙二醇降低，生物蝶呤和新蝶呤濃度正常［6］。然而，并不是所有的患兒都愿意接受侵入性檢測(cè)，這突顯了DRD 相關(guān)基因遺傳分析的優(yōu)勢(shì)。TH基因位于染色體11p15.5，其包含14 個(gè)外顯子，開(kāi)放閱讀框?yàn)?491bp，編碼497 氨基酸。TH基因的純合突變或復(fù)合雜合突變可引起THD。TH基因的錯(cuò)義突變是THD 的主要原因。截止至2020 年10 月，HGMD 數(shù)據(jù)庫(kù)已經(jīng)報(bào)道了88 個(gè)致病TH基因突變。其中c.698G＞A（p.R233H）為熱點(diǎn)突變［9］。Van den Heuvel等［10］報(bào)道了3例純合突變p.R233H 患兒，癥狀符合2 型THD。Zhang［11］等亦報(bào)道了TH基因復(fù)合雜合突變的1例患兒，其存在1個(gè)p.R233H 突變，患兒亦表現(xiàn)為2 型THD。因此p.R233H 突變被預(yù)測(cè)與2型THD 有關(guān)。而本研究患兒#1 存在TH基因p.R233H 突變，但其臨床表現(xiàn)為1 型THD。因此本研究結(jié)果提示p.R233H 突變并不能作為臨床表型預(yù)測(cè)的指標(biāo)。目前THD 基因型與表型之間的相關(guān)性尚未建立，但隨著TH蛋白功能的進(jìn)一步研究，這將成為可能。本研究6 例患兒均為T(mén)H基因的復(fù)合雜合突變引起的THD。6 例患兒共有7 個(gè)TH基因突變，其中2個(gè)是既往未見(jiàn)報(bào)道的新突變?；純?1存在TH基因c.1279A＞G 突變，導(dǎo)致氨基酸改變p.Y427H（該基因編碼的第427 位密碼子由酪氨酸變?yōu)榻M氨酸），為錯(cuò)義突變，患兒#3 及#4 存在TH基因c.1128_1138del 突變，導(dǎo)致氨基酸p.Q377GfsTer12（此序列變化導(dǎo)致第377 號(hào)氨基酸由谷氨酰胺變成甘氨酸，且下游第12 號(hào)氨基酸變?yōu)榻K止密碼），為移碼突變，突變位點(diǎn)在多物種比對(duì)具有高度保守性，不屬于多態(tài)性位點(diǎn)，通過(guò)SIFT、PolyPhen、MutationTaster等軟件均預(yù)測(cè)其致病，國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)相同突變報(bào)道?；純?3 及#4 雖來(lái)自同一家庭，基因突變位點(diǎn)一致，但兩者在性別、起病年齡、臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度及疾病進(jìn)程方面均存在差異，這也體現(xiàn)了該病的遺傳異質(zhì)性。另外有3例（50%）患兒存在相同TH基因突變位點(diǎn)，c.1145T＞C（p.I382T）。該位點(diǎn)首次由臺(tái)灣學(xué)者于2012 年報(bào)道［9］。本研究3 例患兒為繼臺(tái)灣學(xué)者報(bào)道后的再次報(bào)道。該位點(diǎn)是否呈現(xiàn)在中國(guó)人群高發(fā)趨勢(shì)，有待更大樣本的研究。

治療方面，左旋多巴是治療THD 的神奇藥物。左旋多巴用量采用逐步滴定法。起始劑量通常為0.5～1 mg/（kg·d），每月增加0.1～0.5 mg/（kg·d），根據(jù)療效及患兒對(duì)藥物的耐受情況，維持劑量為3～10 mg/（kg·d），分1～3 次口服［12］。左旋多巴安全、有效，在劑量增加過(guò)快或過(guò)大時(shí)，可引起左旋多巴誘導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)障礙。Couto 等［13］報(bào)道1 例患兒從起病到使用左旋多巴治療相差19 年?；純簾o(wú)法執(zhí)行任何運(yùn)動(dòng)任務(wù)，借助輪椅15 年。左旋多巴治療后，患兒有異常緩慢但持續(xù)的改善過(guò)程，筆者分析左旋多巴起效緩慢可能與該患兒長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)功能喪失相關(guān)。國(guó)內(nèi)段麗芬等［14］報(bào)道1 例11 歲大患者，臥床11 年，經(jīng)左旋多巴治療取得扭轉(zhuǎn)性效果，現(xiàn)已能基本正常生活，且副作用小。本研究患兒#4 雖然從起病到診斷明確，采用左旋多巴治療，相差13年，其中完全臥床，生活不能自理長(zhǎng)達(dá)4 年，但依然顯示出對(duì)左旋多巴快速而顯著的反應(yīng)，而患兒#2規(guī)則服用美多芭治療前，病程僅4 個(gè)月，但從服藥到病情明顯改善則經(jīng)歷近1 年時(shí)間，提示對(duì)藥物反應(yīng)的快慢，不完全由患兒病程決定，還可能與患兒的基因型，藥物吸收情況等因素相關(guān)，這有待進(jìn)一步探討。盡管大多數(shù)患兒在左旋多巴啟用后的2周即可表現(xiàn)療效［6］，但仍有少數(shù)患兒在數(shù)月內(nèi)才有治療反應(yīng)（本研究患兒#2），因此，應(yīng)耐心觀(guān)察足夠長(zhǎng)的時(shí)間，以客觀(guān)判斷藥物療效，不可操之過(guò)急。

本研究存在一定局限性。首先，這是一項(xiàng)單中心、回顧性研究，可能造成選擇偏倚。其次，研究納入樣本量較少，這與THD 為罕見(jiàn)病不無(wú)關(guān)系。今后我們計(jì)劃開(kāi)展多中心、大樣本、前瞻性的研究，進(jìn)一步總結(jié)THD患兒的臨床和遺傳特征。

綜上所述，THD是一種罕見(jiàn)且嚴(yán)重的神經(jīng)代謝疾病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，盡早識(shí)別和左旋多巴治療，可明顯改善預(yù)后。THD的診斷依賴(lài)于臨床癥狀，左旋多巴診斷性治療和TH基因的檢測(cè)。本研究檢測(cè)到TH基因2 個(gè)新的突變，錯(cuò)義突變c.1279A＞G 及移碼突變c.1128_1138del。本研究拓寬了THD 的基因型譜，為了解THD 的分子機(jī)制提供了新的思路。基因檢測(cè)是THD 最重要的診斷方法，對(duì)后續(xù)治療及遺傳咨詢(xún)有指導(dǎo)意義。