劉 婷，許冬妮，陳羽青，盧椏楠

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 510120）

近幾年來隨著醫(yī)療水平的提高，乳腺癌檢出率不斷提高，越來越多的乳腺癌患者接受全麻手術(shù)。研究表明，全麻患者術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）發(fā)生率為10%～30%［1］，而乳腺癌患者術(shù)后惡心嘔吐可高達60%［2］。術(shù)后PONV 可能導(dǎo)致患者麻醉后監(jiān)測治療室（postanesthesia care unit，PACU）停留時間延長或者再次入院，從而導(dǎo)致醫(yī)療費用增加和患者滿意度下［3］。如何預(yù)防并控制乳腺癌術(shù)后PONV 成為麻醉亟需解決的熱點問題［4］。影響術(shù)后PONV 因素較多，但防治措施效果欠佳。本研究通過多因素logistic 回歸分析方法，分析術(shù)后PONV 相關(guān)因素并探討其危險因素，以便為防治乳腺癌術(shù)后PONV 發(fā)生提供數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年10 月至2020 年10 月以來在我院施行全身麻醉手術(shù)的乳腺癌患者，入組標(biāo)準(zhǔn)為ASA為Ⅰ或Ⅱ級，年齡25～60歲，共642例；排除標(biāo)準(zhǔn)為既往有胃腸疾患及惡心嘔吐癥狀、暈車史、吸煙史。最后得到530 例用于后續(xù)分析。該研究為回顧性研究，符合醫(yī)院倫理委員會相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)

設(shè)計調(diào)查表，調(diào)查表觀察指標(biāo)包括術(shù)后PONV、術(shù)前焦慮、年齡、手術(shù)時間、術(shù)前禁飲禁食時間、術(shù)中低血壓、麻醉維持方式、右美托咪啶、曲馬多、有無使用止吐藥、術(shù)后使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛等11項指標(biāo)。評估標(biāo)準(zhǔn)：0級為無惡心嘔吐，1級為輕微惡心，2級為中度惡心，3級為重度惡心，4級為干嘔或嘔吐，其中將3級和4級定義為PONV［5］。相關(guān)文獻報道，年齡并不是影響PONV 發(fā)生率的主要因素，但年齡在50歲以上可能有PONV發(fā)生率上升的危險性，因此本研究的年齡指標(biāo)以50 歲進行劃分［6］。術(shù)中低血壓的定義根據(jù)2014 年歐洲心臟病學(xué)會/歐洲麻醉學(xué)協(xié)會非心臟手術(shù)指南定義為：MAP＜60 mmHg 或MAP 下降＞基礎(chǔ)血壓值的20%，且持續(xù)時間超過30 min［7］。對所有患者的相關(guān)麻醉過程和病歷資料進行回顧性分析，將結(jié)果填入調(diào)查表。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，Logistic 單因素回歸分析法分析各因素與乳腺癌術(shù)后PONV的相關(guān)關(guān)系，Binary logistic regression 分析術(shù)后PONV 與多因素之間的關(guān)系。確定因變量X1為兩值變量，即術(shù)后PONV 組（X1＝0），無術(shù)后PONV 組（X1＝1）。P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

530 例乳腺癌患者發(fā)生PONV 的共有101 例，PONV的發(fā)生率為19.06%。

2.2 乳腺癌術(shù)后惡心嘔吐的高危因素

年齡、術(shù)前焦慮、右美托咪啶、術(shù)后疼痛與惡心嘔吐發(fā)生均無關(guān)。術(shù)前禁飲禁食時間、麻醉維持方式、術(shù)中低血壓、有無使用止吐藥、有無使用曲馬多、術(shù)后使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛與惡心嘔吐發(fā)生有關(guān)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05；表1）。

2.3 多因素非條件logistic回歸分析

為有效控制混雜因素的影響，對乳腺癌術(shù)后PONV 的患者進行多因素Logistic 回歸分析。自變量X選取單因素分析有意義的觀察指標(biāo)，因變量Y為術(shù)后PONV。結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后PONV 發(fā)生的危險因素有：術(shù)前禁飲禁食時間、麻醉維持方式、術(shù)中低血壓、有無使用止吐藥、有無使用曲馬多、術(shù)后使用阿片類藥物與惡心嘔吐發(fā)生相關(guān)（表2）。

3 討論

術(shù)后PONV 是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，雖然非致命性，但嚴(yán)重的惡心嘔吐可導(dǎo)致傷口縫線張力增加甚至裂開、吸入性肺炎，并可引起脫水、堿中毒以及電解質(zhì)紊亂，不利于術(shù)后恢復(fù)。因此，了解乳腺癌術(shù)后PONV 的高危因素，選擇合理的麻醉維持方案和止吐方案對預(yù)防術(shù)后PONV 很重要。

本研究的乳腺癌術(shù)后PONV 發(fā)生率為19.06%，總發(fā)生率較高，需要引起足夠重視。嘔吐的發(fā)生機制為各種不良因素通過乙酰膽堿、多巴胺、組胺、去甲腎上腺素、腎上腺素和5-HT 等遞質(zhì)刺激外周感受器和嘔吐中樞，從而誘發(fā)惡心、嘔吐。在乳腺癌全麻術(shù)后，首先，乳腺癌患者多為成年女性，目前多個研究表明成年女性PONV 的發(fā)生率是男性的2.6倍［8］，主要由于荷爾蒙的水平不同，特別是女性患者血漿中性激素黃體酮含量高。其次，乳腺是雌激素、孕激素等多種激素受體的靶器官，這導(dǎo)致乳腺手術(shù)本身就是術(shù)后PONV 的易感因素。因此預(yù)防乳腺癌術(shù)后PONV 的發(fā)生就很重要，盡量避免高危因素，提高患者的安全和舒適度。

表1 乳腺癌術(shù)后惡心嘔吐的高危因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of high risk factors of PONV after breast cancer surgery

表2 乳腺癌術(shù)后惡心嘔吐的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of PONV after breast cancer surgery

本研究分別通過單因素和多因素logistic 回歸分析得出以下結(jié)論：術(shù)前禁飲禁食時間、麻醉維持方式、術(shù)中低血壓、有無使用止吐藥、有無使用曲馬多、術(shù)后使用阿片類藥物與乳腺癌術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生相關(guān)。

多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前禁飲禁食時間與術(shù)后惡心嘔吐相關(guān)?；颊咝g(shù)前長時間的禁飲禁食，特別是從前1 d 下午開始禁食，而第2 天手術(shù)時間開始比較晚的患者，可造成循環(huán)容量不足，從而引起胃腸黏膜低灌注，引起胃腸缺血導(dǎo)致5-HT的釋放，導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐；按照外科快速康復(fù)的指南，麻醉前2 h 指導(dǎo)患者飲用適量清飲料并在圍術(shù)期進行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，可顯著減輕患者口渴、饑餓等不適感，可減少術(shù)后惡心嘔吐、低血糖等并發(fā)癥，增加患者圍麻醉期的舒適度和滿意度［9］。

我院乳腺癌術(shù)中常用的麻醉維持方式有七氟烷復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉和丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉。研究發(fā)現(xiàn)吸入麻醉藥可刺激大腦皮層嘔吐中樞，但具體機制不明［10］。有研究發(fā)現(xiàn)七氟醚麻醉的患者胃動素水平較高，而胃動素與惡心、嘔吐密切相關(guān)，七氟醚可能通過介導(dǎo)胃動素的產(chǎn)生增加了惡心、嘔吐的發(fā)生率。而丙泊酚有一定的鎮(zhèn)吐作用，可能機制是γ-氨基丁酸受體的介導(dǎo)使5-HT濃度下降，并且抑制化學(xué)受體迷走核從而產(chǎn)生抗嘔吐作用［11］。

在乳腺癌手術(shù)中，各種原因引起的低血壓會增加術(shù)后PONV 的發(fā)生。乳腺癌手術(shù)中，由于大部分患者術(shù)中等冰凍病理結(jié)果，手術(shù)刺激比較小，麻醉抑制循環(huán)易導(dǎo)致低血壓，如果不注意使用合適的升壓藥及時處理，術(shù)中低血壓則可增加術(shù)后PONV 的發(fā)生。麻醉手術(shù)期間血流動力學(xué)紊亂可促進機體釋放大量內(nèi)源性腎上腺素，刺激下丘腦的嘔吐中樞。而術(shù)中用去甲腎上腺素、麻黃堿升壓藥對癥處理或者液體治療維持生命體征平穩(wěn)的患者，術(shù)后PONV的發(fā)生明顯減少。

通過logistic 多因素分析發(fā)現(xiàn)預(yù)防性使用止吐藥是防止術(shù)后PONV 最積極有效的方法。目前，PONV 的主要治療藥物包括多巴胺拮抗劑、NK-1受體拮抗劑、H1 受體拮抗劑、M 膽堿受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑等［4］。聯(lián)合幾種止吐藥來治療PONV 高危患者，例如兩種或多種作用于不同受體的止吐藥比單獨使用一種止吐藥對中到高PONV 風(fēng)險的患者具有更高的療效［12］。我院使用的止吐藥物為托烷司瓊和帕洛諾司瓊聯(lián)合地塞米松使用。這兩種藥物都是高選擇性的5-HT3 受體拮抗劑，均可通過在中樞、外周阻斷5-HT3 受體發(fā)揮強鎮(zhèn)吐作用。托烷司瓊和帕洛諾司瓊預(yù)防乳腺癌術(shù)后惡心嘔吐均有較好的效果，使惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低，且帕洛諾司瓊的效果更佳。

曲馬多是一種中樞鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用明確可靠，同時對呼吸無明顯抑制作用，常用于乳腺癌術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛。但其最主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐發(fā)生率較高，特別是在術(shù)畢時快速靜脈推注時。潛在機制可能與其可激活阿片受體和5-HT3受體有關(guān)，使其除了鎮(zhèn)痛，還會影響到胃腸功能。另外，曲馬多能夠減緩胃腸道的蠕動，抑制胃腸道功能［13］。本研究中術(shù)中應(yīng)用曲馬多止痛而未使用止吐藥的患者，PONV 發(fā)生率高達30%。因此，在使用曲馬多降低乳腺癌術(shù)后疼痛的患者應(yīng)該常規(guī)預(yù)防性使用止吐藥。使用托烷司瓊或者帕洛諾司瓊可有效預(yù)防曲馬多鎮(zhèn)痛引起惡心、嘔吐。

本研究中，乳腺癌術(shù)中術(shù)后采用舒芬太尼和芬太尼鎮(zhèn)痛，患者術(shù)后惡心、嘔吐高發(fā)。主要機理為阿片類藥物可作用于第四腦室的化學(xué)感受器，激活阿片受體，進而引起惡心嘔吐等副作用［14］。如何在保證阿片類藥物良好鎮(zhèn)痛效果的同時，減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，是麻醉醫(yī)生努力的方向。

綜上所述，乳腺癌患者術(shù)后惡心嘔吐常常是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，單一的病因不能完全解釋乳腺癌術(shù)后PONV。患者的易感因素、術(shù)前患者禁飲禁食、術(shù)中麻醉管理、使用不同麻醉藥物和有效的防治措施等都與術(shù)后PONV 的發(fā)生相關(guān)。因此，麻醉醫(yī)生應(yīng)全面了解乳腺癌患者術(shù)后PONV 的影響因素，采取一定的預(yù)防措施，術(shù)前不宜長時間禁飲禁食，合理選擇麻醉方式和麻醉藥物，維持整個麻醉過程的血流動力學(xué)穩(wěn)定，全面權(quán)衡麻醉維持用藥對惡心嘔吐的影響，在盡量減少圍術(shù)期疼痛的同時，最大程度降低乳腺癌患者術(shù)后PONV 的發(fā)生率，提高患者的滿意度和舒適度。