竇悅，孫曉旭

(沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，沈陽(yáng) 110023)

膿毒癥為臨床常見(jiàn)病，為感染引發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，病情進(jìn)展迅速，可對(duì)器官功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，隨著病情進(jìn)一步加重，甚至可導(dǎo)致患者死亡，是重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡的主要原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年有超過(guò)1 800萬(wàn)嚴(yán)重膿毒癥患者，且呈逐年升高趨勢(shì)，膿毒癥的病死率為30%～40%[1]。確定病因(感染6 h內(nèi))、早期干預(yù)、及時(shí)給予有效的抗生素是治療膿毒癥的關(guān)鍵，而早期正確診斷及準(zhǔn)確評(píng)估膿毒癥病情的嚴(yán)重程度是臨床研究的重點(diǎn)。目前臨床檢測(cè)膿毒癥感染的指標(biāo)較多，但具有靈敏度和特異度低、檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)等弊端[2]。臨床研究證實(shí)，降鈣素原(procalcitonin，PCT)是新型的全身感染重要標(biāo)志物，其水平高低與感染嚴(yán)重程度密切相關(guān)[3]；C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)為肝細(xì)胞分泌的急性時(shí)相蛋白，在微生物入侵及炎癥反應(yīng)時(shí)均會(huì)刺激CRP分泌[4]?；诖?，本研究旨在評(píng)估血清PCT聯(lián)合CRP檢測(cè)對(duì)膿毒癥的診斷價(jià)值，為患者的臨床診斷提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2019年6月沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院收治的99例膿毒癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際膿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡18～65歲；③血清PCT、CRP水平均呈陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病者；②妊娠期或哺乳期患者；③精神障礙者。上述患者根據(jù)膿毒癥嚴(yán)重程度不同分輕度膿毒癥組、中度膿毒癥組和重度膿毒癥組，其中輕度膿毒癥組33例，男17例、女16例，年齡35～60歲，平均(36.7±1.2)歲；中度膿毒癥組33例，男16例、女17例，年齡35～59歲，平均(36.5±1.5)歲；重度膿毒癥組33例，男16例、女17例，年齡34～60歲，平均(36.8±1.1)歲。選取同期接受體檢的健康者33例作為對(duì)照組，男18例、女15例，年齡35～60歲，平均(36.8±1.2)歲。各組受試者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2方法 對(duì)照組體檢時(shí)、膿毒癥患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房24 h內(nèi)于清晨6：00～7：00抽取肘靜脈血5～6 mL，注入乙二胺四乙酸抗凝管中，靜置1 h，以離心半徑10 cm，3 000 r/min離心5 min。血清在室溫下保存，采用化學(xué)發(fā)光分析儀(美國(guó)雅培；型號(hào)：ABBOTTAXSYM)和全自動(dòng)生化分析儀(日本日立公司；型號(hào)：HITACHI7600-110E)檢測(cè)血清CRP、PCT水平[7]。對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)、痰培養(yǎng)、手術(shù)切口培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)，同時(shí)輔助進(jìn)行有關(guān)影像學(xué)檢查。血清PCT 3+：>10.0 μg/L，4分；2+：2.0～10.0 μg/L，3分；+：0.5～1.9 μg/L，2分；-：<0.5 μg/L，1分；陽(yáng)性：+～3+≥2分，表示合并細(xì)菌感染[8]。血清CRP>10 mg/L為陽(yáng)性診斷閾值。膿毒癥患者依據(jù)膿毒癥指南進(jìn)行臨床干預(yù)，主要包括基礎(chǔ)病治療、器官支持、液體復(fù)蘇、血糖控制、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防等。

1.3觀察指標(biāo) 比較各組受試者血清PCT、CPR水平變化，各指標(biāo)受試者工作特征曲線(xiàn)(receiver operating characteristic curve，ROC曲線(xiàn))變化以及診斷膿毒癥的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值等。

2 結(jié) 果

2.1各組血清PCT、CPR水平比較 各組血清PCT、CPR水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),其中中度、重度膿毒癥組患者血清PCT水平高于對(duì)照組和輕度膿毒癥組(P<0.05)，重度膿毒癥組高于中度膿毒癥組(P<0.05)，但輕度膿毒癥組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；輕度、中度、重度膿毒癥組患者血清CPR水平高于對(duì)照組(P<0.05)，中度和重度膿毒癥組高于輕度膿毒癥組(P<0.05)，重度膿毒癥組高于中度膿毒癥組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組受試者血清PCT、CPR水平比較

2.2血清PCT、CRP及聯(lián)合檢測(cè)診斷膿毒癥的ROC曲線(xiàn)分析 PCT檢測(cè)診斷膿毒癥的AUC為0.763(95%CI0.816～1.002)，CRP檢測(cè)的AUC為0.652(95%CI0.682～0.987)，聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.893(95%CI0.942～1.052)，聯(lián)合檢測(cè)的曲線(xiàn)下面積優(yōu)于PCT、CRP的單獨(dú)檢測(cè)。見(jiàn)圖1、表2。

表2 血清PCT、CRP及聯(lián)合檢測(cè)診斷膿毒癥的ROC曲線(xiàn)結(jié)果

PCT：降鈣素原；CRP：C反應(yīng)蛋白；ROC：受試者工作特征曲線(xiàn)

2.3血清PCT、CRP及聯(lián)合檢測(cè)診斷膿毒癥的靈敏度、特異度 PCT聯(lián)合CRP檢測(cè)診斷膿毒癥的靈敏度和特異度高于PCT、CRP單獨(dú)檢測(cè)，見(jiàn)表3。

表3 血清PCT、CRP及聯(lián)合檢測(cè)膿毒癥的診斷效能 (例)

3 討 論

膿毒癥是臨床上機(jī)體發(fā)生感染后引發(fā)的炎癥反應(yīng)，如果患者不能及時(shí)接受治療很容易導(dǎo)致多器官功能衰竭，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。膿毒癥導(dǎo)致的心肌損傷機(jī)制與炎癥因子、一氧化氮、內(nèi)毒素釋放有關(guān)。早期膿毒癥患者體內(nèi)存在大量的炎癥因子，這從一定程度上加重了患者的炎癥反應(yīng)，而線(xiàn)粒體功能異常可使線(xiàn)粒體能量耗竭明顯減少，血管舒張，血容量明顯不足，心排血量減少、心臟充盈不足，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)引發(fā)機(jī)體器官、組織供氧不足，最終導(dǎo)致心臟等多器官功能衰竭。腎上腺素分泌較多可損傷心肌。另外，膿毒癥患者可能還伴隨心間質(zhì)性水腫，這會(huì)導(dǎo)致心臟收縮功能、順應(yīng)性功能降低，最終導(dǎo)致心功能異常[9]。后負(fù)荷也會(huì)影響膿毒癥患者心功能，肺動(dòng)脈高壓可增加右心負(fù)荷，并對(duì)左心功能造成損傷，使心肌收縮能力下降，導(dǎo)致心肌病發(fā)生。因此，盡早明確診斷膿毒癥對(duì)后期的治療具有重要臨床意義。

外傷會(huì)對(duì)膿毒癥患者機(jī)體產(chǎn)生刺激，并伴有炎癥反應(yīng)，使炎癥因子水平進(jìn)一步升高，患者病情惡化，導(dǎo)致惡性循環(huán)[10]。膿毒癥對(duì)患者的正常工作和生活產(chǎn)生不利影響，降低生活質(zhì)量，如果患者沒(méi)有引起足夠的重視，可增加病死率[11]。膿毒癥可累及宿主免疫系統(tǒng)，引起炎癥介質(zhì)和體液因子釋放，對(duì)微循環(huán)產(chǎn)生不利影響。隨著病情嚴(yán)重程度的增加可引起多器官功能障礙綜合征和休克，增加病死率，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響[12]。因此，早期診斷、早期干預(yù)是有效治療膿毒癥，降低病死率的重要方法。Yang等[13]認(rèn)為感染是導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生的主要原因，但仍缺乏客觀指標(biāo)。

CRP是非特異性炎癥標(biāo)志物，為感染的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在膿毒癥病情程度評(píng)價(jià)中發(fā)揮重要作用。CRP可促進(jìn)巨噬細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)和吞噬，具有調(diào)理素樣作用。目前對(duì)宿主免疫應(yīng)答PCI的作用機(jī)制仍不明確，與腫瘤壞死因子-α相比，PCT升高較晚，同時(shí)PCI水平與腫瘤壞死因子-α具有明顯相關(guān)性。革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌導(dǎo)致PCT升高無(wú)明顯區(qū)別，炎癥與PCT感染存在相關(guān)性，同時(shí)抗T細(xì)胞治療、霉菌感染、肝功能障礙、創(chuàng)傷、燒傷也對(duì)PCT水平產(chǎn)生影響[14]。隨著膿毒癥患者白細(xì)胞數(shù)量降低可引起PCT下降，兩者呈正相關(guān)[15]。CRP、PCT在診斷膿毒癥及細(xì)菌性感染方面得到廣泛應(yīng)用，且臨床研究證實(shí)PCT診斷價(jià)值更高[16]。本研究結(jié)果顯示，中度膿毒癥組和重度膿毒癥組患者的血清PCT、CRP水平明顯高于對(duì)照組，重度膿毒癥組患者的血清PCT、CRP水平高于中度膿毒癥組(P<0.05)，說(shuō)明PCT水平的變化情況與患者感染程度具有一致性，患者感染程度越嚴(yán)重，PCT水平越高。因此，可通過(guò)CRP、PCT水平變化評(píng)估患者感染程度，制訂治療方案，以改善患者臨床癥狀和提高臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，PCT聯(lián)合CRP診斷膿毒癥的AUC優(yōu)于PCT、CRP單獨(dú)檢測(cè)，PCT聯(lián)合CRP診斷膿毒癥的靈敏度和特異度高于PCT、CRP單獨(dú)檢測(cè)，表明PCT、CRP聯(lián)合檢測(cè)的臨床診斷價(jià)值更高，有利于膿毒癥的臨床診斷。陳靜波[17]報(bào)道，CRP聯(lián)合PCT有助于早期篩查膿毒癥和評(píng)估患者病情的嚴(yán)重程度，且聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度及特異度較高。李祥武[18]認(rèn)為，PCT和CRP聯(lián)合檢測(cè)診斷危重膿毒癥患者具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。多項(xiàng)研究認(rèn)為，PCT聯(lián)合CRP能夠有效提高膿毒癥診斷的靈敏度和特異度，并可作為觀察治療效果的指標(biāo),提高診斷的可靠性[19-20]。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相符。但本研究也存在一定的局限性，納入樣本量較少，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響，仍需要進(jìn)行深入研究，提高診斷準(zhǔn)確度。

綜上所述，血清PCT聯(lián)合CRP水平檢測(cè)診斷膿毒癥的靈敏度和特異度高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，可對(duì)患者病情嚴(yán)重及感染進(jìn)行有效判斷，能更好地指導(dǎo)患者的臨床治療，進(jìn)一步提高臨床療效。