樊樂妮，山丹

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026)

隨著人們對母嬰安全重視程度的提升，規(guī)范的產(chǎn)前檢查對降低圍生兒病死率及更早檢出胎兒畸形均具有重要意義。產(chǎn)前超聲檢查在輔助孕產(chǎn)婦圍生期并發(fā)癥、合并癥的診治以及減少出生缺陷方面均發(fā)揮了重要作用。相關(guān)研究顯示，超聲檢測可早期發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，及時的臨床處理可降低胎兒畸形的致死率[1]，同時為孕婦及家屬提供了咨詢胎兒畸形處理方式的時間，避免畸形兒的出生[2]?？梢?，產(chǎn)前超聲檢查可監(jiān)測孕婦健康狀況和胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育，有助于醫(yī)師盡早發(fā)現(xiàn)異常，從而保證母嬰安全[3]。通過超聲監(jiān)測胎兒的臍動靜脈、大腦中動脈以及靜脈導管或母體子宮動脈的血流，有助于醫(yī)師評估胎兒有無宮內(nèi)窘迫和母體受損[4-5]。超聲檢查的可重復性強、負面影響較小，是產(chǎn)前篩查胎兒發(fā)育異常的首選輔助檢查方法[6]。但由于目前針對胎兒肝膽發(fā)育異常及相關(guān)疾病的研究相對較少，導致臨床工作者缺乏相關(guān)的診療經(jīng)驗，致使胎兒肝膽疾病的確診率相對較低，漏診、誤診率較高，因此，提高醫(yī)護人員診療水平，增強超聲診斷下胎兒肝膽疾病的確診能力非常必要[7]?，F(xiàn)就超聲在胎兒肝膽疾病診斷中的應(yīng)用進展予以綜述。

1 超聲在胎兒肝臟疾病診斷中的應(yīng)用

肝臟是妊娠中期胎兒重要的造血器官，胎兒貧血可導致骨髓外造血增強、肝臟代償性增大。胎兒的肝功能是否正常關(guān)系到胎兒能否健康安全娩出，肝臟相關(guān)病原體不僅會導致肝脾大小異常，還會導致胎兒出現(xiàn)多種循環(huán)代謝疾病和周身性疾病。醫(yī)師可以利用彩色多普勒超聲、三維彩色超聲等技術(shù)測量胎兒肝臟的大小和容量，檢查肝臟血管、被膜、實質(zhì)和血流情況，判斷胎兒肝臟發(fā)育是否正常，從而降低部分罕見肝臟病變帶來的風險[8]。產(chǎn)婦妊娠期間，胎兒的臍靜脈和門靜脈承擔輸血作用，自妊娠第21周起，門靜脈血流量會逐漸超過臍靜脈，因此可通過監(jiān)測血流量觀察胎兒體內(nèi)的供血情況。供血不足和生長受阻均會影響胎兒肝臟的發(fā)育，醫(yī)師可通過觀察胎兒肝臟的血供和發(fā)育，判斷胎兒是否發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩、巨大兒等嚴重并發(fā)癥。由于肝臟是重要的代謝器官，醫(yī)師通過監(jiān)測和對比肝臟的大小變化，可盡早確診胎兒是否發(fā)生肝臟疾病，這對胎兒肝臟疾病的早期治療具有重要價值。除用于檢測肝臟發(fā)育情況外，超聲檢測還可觀察胎兒是否存在宮內(nèi)感染，宮內(nèi)感染與巨細胞病毒、單純皰疹病毒等病原體密切相關(guān)，發(fā)病胎兒多會出現(xiàn)水腫、肝內(nèi)鈣化灶以及腹水等臨床表現(xiàn)；此外，溶血性貧血、循環(huán)障礙、代謝障礙性疾病等也會誘發(fā)和加重肝脾腫大，而超聲檢測可盡早為醫(yī)師提供準確的檢測報告，輔助醫(yī)師對胎兒及時進行治療，由此可見，超聲在胎兒肝臟疾病診斷中具有較高的應(yīng)用價值[9]。

1.1肝血管瘤 肝血管瘤是胎兒最常見的肝臟腫瘤，由肝內(nèi)毛細血管發(fā)育畸形所致，可發(fā)生于肝臟的任何部位，通常為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)。臨床中海綿狀血管瘤最多見，病灶生長迅速，多在發(fā)育過程中逐漸萎縮，肝血管瘤的組織學特征為良性，且尚無證據(jù)表明其有惡變可能。Jiao-Ling等[10]研究發(fā)現(xiàn)，肝血管瘤的產(chǎn)前超聲檢測圖像常見肝臟內(nèi)邊界清晰的單個腫塊，有低回聲、高回聲和混合回聲等超聲征象，瘤體內(nèi)由于有變性、壞死、玻璃樣病變，多呈“蜂窩狀”或“網(wǎng)格狀”回聲；該研究還指出，超聲還可發(fā)現(xiàn)胎兒是否有心包積液，從而及時終止妊娠；彩色多普勒超聲監(jiān)測可見胎兒肝臟周圍門靜脈走行異常，部分胎兒還可見肝臟周圍有環(huán)狀血流或周邊血管繞行。Chaturvedi等[11]指出，胎兒肝臟供血源自門靜脈和肝動脈，并經(jīng)肝靜脈回流至下腔靜脈，受肝血管瘤壓迫，供血血管在血供和走行上均會出現(xiàn)改變，嚴重者甚至出現(xiàn)肝靜脈分支進入肝內(nèi)部，對胎兒發(fā)育造成嚴重影響。胎兒肝血管瘤多由胎兒肝內(nèi)動靜脈分流異常所致，隨著疾病發(fā)展，胎兒肝臟血管內(nèi)皮細胞異常增生程度升高，導致肝內(nèi)動靜脈血流量和胎兒心排血量均增大，超聲可見患病胎兒發(fā)生肝血管擴張、右心室增大等，從而增加胎兒心力衰竭和水腫等并發(fā)癥發(fā)生率[12]。相關(guān)研究顯示，肝血管瘤胎兒病死率為80%[7]。經(jīng)超聲確診為肝血管瘤后，胎兒需定期接受超聲監(jiān)測，醫(yī)師通過持續(xù)超聲監(jiān)測胎兒的血流動力學變化、心功能水平，確定胎兒肝血管瘤的情況，尤其是在胎兒出現(xiàn)或加重右心室增大以及肝血管擴張等肝血管瘤標志性癥狀時，需要及時進行診療[13]。

1.2肝內(nèi)鈣化 胎兒肝內(nèi)鈣化的發(fā)生率約為0.06%，發(fā)病機制與染色體異常(如18-三體綜合征)或?qū)m內(nèi)感染(病毒感染、胎糞性腹膜炎等)相關(guān)[14]。加拿大的一項研究對61例胎兒的肝內(nèi)鈣化進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，11例胎兒存在染色體異常，2例胎兒存在宮內(nèi)感染(巨細胞病毒感染和細小病毒B19感染)，非感染或多倍體的胎兒產(chǎn)后多預后良好[15]。胎兒肝內(nèi)鈣化灶可以在妊娠中期經(jīng)超聲檢出，影像特點為肝內(nèi)出現(xiàn)類結(jié)石的強回聲點、團塊回聲，一般為單個鈣化灶，且多位于右側(cè)，胎兒肝內(nèi)鈣化灶應(yīng)主要與胎兒肝臟腫瘤相鑒別。胎兒肝內(nèi)鈣化灶病因中，染色體異常的概率較高，但部分鈣化是由母嬰垂直傳播的感染(巨細胞病毒、弓形蟲感染等)所致，導致胎兒出現(xiàn)慢性肝臟損傷，因此，當超聲檢出胎兒肝內(nèi)鈣化灶時，應(yīng)定期追蹤觀察，確認相關(guān)感染是否持續(xù)存在或發(fā)生進展，并及時進行干預[16]。

1.3肝母細胞瘤 肝母細胞瘤是一種少見的惡性腫瘤，來源于肝臟胚胎組織，其發(fā)生機制主要包括：①肝臟胚胎原基細胞發(fā)生惡性病變；②肝臟胚胎結(jié)締組織發(fā)育異常，肝母細胞瘤通常發(fā)生于胎兒或兒童[17]。超聲顯示，肝母細胞瘤病灶多為單發(fā)圓形，整體形狀較規(guī)則，界限清楚且包膜完整，回聲以實性不均勻回聲為主，伴鈣化，彩色多普勒超聲顯示血流為高速高阻的動脈血流頻譜[11]。根據(jù)病灶的分化程度可將肝母細胞瘤分為胎兒型肝母細胞瘤、胚胎型(低分化型)肝母細胞瘤和混合型肝母細胞瘤，而胎兒型肝母細胞瘤又可分為：①結(jié)節(jié)型，超聲可見肝外形完整，形狀正常，有不均勻回聲，可見單發(fā)或多發(fā)圓形、橢圓形或分葉狀結(jié)節(jié)，且邊界清晰；②巨塊型，超聲可見肝不規(guī)則外形，有明顯凸起和不清晰邊界，彩色多普勒超聲顯示血流信號豐富；③彌漫型，超聲可見肝形態(tài)異常，有進行性增大，且呈浸潤生長，可導致膽囊擠壓移位，使肝膽總管被腫塊包圍和擠壓[18-19]。

產(chǎn)前對胎兒肝臟進行超聲檢測，一般行縱斷面掃查，若效果不佳則行橫切面掃查，掃描范圍包括胎兒的胃、腎、肝、脾等器官，可提高內(nèi)臟異位、腫瘤或胎兒畸形的檢出率，但由于受孕齡、體位、羊水等因素的影響，往往需要多次檢測；除超聲檢測外，還需加用肝同位素掃描來提高診斷的特異度和靈敏度，對于仍然無法確診的胎兒可結(jié)合CT等進行檢測，以確定疾病進展和治療方案[20-21]。

2 超聲在胎兒膽囊疾病診斷中的應(yīng)用

胎兒的膽囊自孕婦妊娠3周后開始發(fā)育，由內(nèi)胚層起源的囊性憩室逐漸發(fā)育為膽囊和膽囊管并匯入肝管。隨著胎兒的發(fā)育，膽管不斷延長，胎兒的膽囊逐漸遠離十二指腸。由于孕早期膽囊尚未發(fā)育完全，從中期妊娠開始，通常會對胎兒膽囊進行持續(xù)的超聲檢查。胎兒膽囊異常是較為少見的一種先天性疾病，發(fā)病率僅為0.17%，但若超聲檢查未顯示膽囊，則應(yīng)注意觀察是否出現(xiàn)胎兒膽囊發(fā)育不良或膽管閉鎖[22]。仔細觀察胎兒的膽管有助于醫(yī)師甄別異常發(fā)育胎兒以及判定異常發(fā)育的嚴重程度；另一方面，膽管發(fā)育異?？赡芘c某些染色體、基因異?；蜻z傳疾病相關(guān)，利用超聲結(jié)合介入技術(shù)進行篩查，可輔助醫(yī)師早期診斷膽管畸形、先天性膽囊發(fā)育不良、膽囊結(jié)石等，對胎兒先天性膽囊疾病的治療和預后具有重要價值。

2.1膽管畸形 膽管畸形和膽管先天異常是最常見的胎兒膽囊疾病，其中以膽管閉鎖和膽總管囊腫(先天性膽管擴張)最具代表性。膽總管囊腫在亞洲人群中相對常見，可誘發(fā)肝內(nèi)或肝外膽管樹的囊狀擴張，發(fā)病率約為1/13 000，且女性多發(fā)[23]。

2.1.1膽管閉鎖 膽管閉鎖是新生兒和胎兒最嚴重的肝臟疾病，也是兒童肝移植最常見的適應(yīng)證。膽管閉鎖的主要臨床表現(xiàn)為黃疸、陶土樣便和肝臟腫大，如不及時治療，病死率極高。膽管閉鎖的超聲影像多表現(xiàn)為肝門部三角形纖維斑塊或管狀回聲、膽囊缺如、膽囊過小、膽囊形態(tài)異常、膽囊壁不規(guī)則、膽囊壁過薄且黏膜層缺如以及進食后膽囊不收縮等[24]。但需要注意的是，若胎兒無膽管阻塞，新生兒往往不會有明顯的病癥表現(xiàn)，因此進行染色體核型檢測以及囊性纖維化、膽管發(fā)育異常檢測非常必要。其他的超聲表現(xiàn)，如膽總管缺如、肝動脈擴大等也可用于輔助診斷胎兒膽管閉鎖。一項薈萃分析結(jié)果顯示，肝門部三角形纖維斑塊征的診斷準確性高于膽囊異常征象和肝動脈擴大征象[25]。肝門部三角形纖維斑塊征和膽囊異常征象聯(lián)合檢測可以進一步提高超聲診斷的靈敏度，可用于臨床疑似病例的篩查。從癥狀出發(fā)，超聲下膽囊異常征象可用于鑒別膽管閉鎖與其他黃疸性疾病。另外，膽總管囊腫通常表現(xiàn)為右上腹或肝門區(qū)囊性占位，與膽管閉鎖的超聲影像診斷具有較高的相似度，容易造成誤診[26]。

2.1.2膽總管囊腫 膽總管囊腫是一種非常罕見的膽管疾病，原因一般為管壁的支撐組織存在先天性缺損，膽總管遠端梗阻，致管內(nèi)壓力增加，從而引起囊狀或梭狀擴張，也有的胎兒會發(fā)生遠端、末端膽總管狹窄、閉鎖。胎兒膽總管囊腫最早可在孕15周由超聲檢查發(fā)現(xiàn)，正常情況下胎兒檢出膽總管囊腫的時間約為孕27周，需要注意的是，膽總管囊腫在妊娠中期和妊娠晚期的臨床表現(xiàn)并不一致，不同胎齡、不同發(fā)育情況的胎兒發(fā)生膽總管囊腫的表現(xiàn)也不同，最常見的超聲表現(xiàn)為肝門處單室、充滿液體的無回聲影[27]，需要與肝臟、腎臟、卵巢、腸系膜的囊腫以及十二指腸梗阻相鑒別。當中期妊娠的超聲發(fā)現(xiàn)疑似膽總管囊腫時，應(yīng)同時考慮消化道重復囊腫和囊性膽管閉鎖；在晚期妊娠的超聲檢查時，膽總管囊腫還需與胎兒卵巢囊腫相鑒別；此外，膽總管囊腫易與膽管閉鎖相混淆；膽總管囊腫與十二指腸重復囊腫的鑒別是臨床超聲診斷的難點，可使用高分辨率的三維超聲技術(shù)，獲得精準的圖像，以避免誤診帶來的醫(yī)源性損傷[28]。膽總管囊腫的傳統(tǒng)分型包括膽總管擴張、肝外膽管憩室、肝外十二指腸內(nèi)膽管擴張、胎兒肝囊腫、肝內(nèi)膽管囊性擴張，前3種類型可利用超聲實現(xiàn)產(chǎn)前診斷[29]。有研究將膽總管擴張和胎兒肝囊腫合并，將肝外膽管憩室、肝外十二指腸內(nèi)膽管擴張、肝內(nèi)膽管囊性擴張獨立分組[30]。

在臨床工作中胎兒膽總管囊腫常不能被及時診斷，導致相關(guān)新生兒罹患多種嚴重疾病，如膽管炎、門靜脈高壓和膽汁淤積性肝硬化等，若不及時處理，病死率可達100%[31]。因此，臨床及時對胎兒膽總管囊腫進行超聲檢測具有重要意義。

2.2膽囊異常 受限于儀器分辨率、胎兒膽囊位置的個體差異等因素，約0.1%的產(chǎn)前超聲檢查中會出現(xiàn)膽囊不可見的情況，通常需要1～2周后復查或者改用經(jīng)陰道超聲提高檢查的靈敏度[23]。胎兒的真性膽囊缺如極為罕見，常與膽管閉鎖或膽囊發(fā)育不全有關(guān)。國外的一項回顧性研究顯示，24%的膽管閉鎖患兒在出生前即可通過超聲診斷膽囊缺如，而53%的膽管閉鎖患兒在胎兒階段可通過超聲探查到膽囊結(jié)構(gòu)，但出生后復查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)構(gòu)消失[22]。膽囊重復是一種罕見的良性病變，發(fā)生率約為0.3%[32]。膽囊重復具有獨特的超聲特點，表現(xiàn)為右上象限膽囊窩處與膽囊平行的額外囊性結(jié)構(gòu)，且與其他組織無延續(xù)，臨床可依照膽囊重復這一獨特的超聲表現(xiàn)與肝臟、膽總管、十二指腸和腸系膜的囊腫以及血管畸形相鑒別[33]。

2.3膽石癥 膽石癥是成人最常見的膽管疾病，但胎兒膽汁淤滯和膽結(jié)石的發(fā)病率僅為0.42%～1.15%[34]。胎兒膽石癥的發(fā)病機制和危險因素目前仍不十分明確，但有研究提示，胎兒或母體的溶血性疾病、胎兒母體血型不匹配、胎盤早剝等可導致紅細胞破損、膽紅素水平升高，進而促使胎兒膽結(jié)石形成[35]。絕大多數(shù)胎兒膽石癥發(fā)生在妊娠晚期[36]，膽石癥的發(fā)生往往在孕14周才能觀察到，此時多呈無回聲、橢圓形淚滴狀，多位于肝右葉，胎兒膽石癥的超聲特點個體差異較大，因此臨床應(yīng)明確回聲灶確實存在于膽囊內(nèi)[37]。與成人膽石癥相比，胎兒膽石癥為自限性疾病，雖多發(fā)生于孕晚期(少部分會發(fā)生于孕中期)，但對胎兒的影響較小，部分胎兒出生后經(jīng)藍光治療可得到有效改善，出現(xiàn)不良預后的概率相對較低[38]。

3 小 結(jié)

胎兒先天性肝膽疾病超聲檢查中的肝膽特異性改變可指導醫(yī)師根據(jù)胎兒病癥制訂相應(yīng)的干預措施和手術(shù)計劃。臨床除利用超聲診斷胎兒先天性肝膽疾病外，還會加用造影、肝同位素、CT和磁共振成像等檢測，避免先天性膽總管囊腫和囊腫型膽管閉鎖等疾病的誤診、漏診。超聲是一種簡單、無創(chuàng)的影像檢測方法，以往由于技術(shù)靈敏度不高，對胎兒肝膽疾病的篩查、檢測效果并不理想。但隨著新生兒檢查機制的不斷完善以及超聲檢測技術(shù)和檢測儀器的更新發(fā)展，胎兒接受超聲檢測的范圍和精度也在不斷提高，胎兒肝膽疾病檢測的準確率逐漸升高。未來仍需多中心、大樣本的臨床研究進一步分析超聲檢測技術(shù)在胎兒肝膽疾病診斷中的價值，同時將超聲檢測與羊水、臍血染色體核型分析、血生化指標檢測、肝穿刺活檢等相結(jié)合，提高胎兒肝膽疾病的檢出率，為疾病的早期治療提供依據(jù)。