林楓，史育紅，余敏，羅文溢

(成都醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院(核工業(yè)四一六醫(yī)院)核醫(yī)學(xué)科，成都 610051)

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種臨床常見的內(nèi)分泌疾病。據(jù)相關(guān)研究證實(shí)，甲狀腺結(jié)節(jié)病變患者中成年人的發(fā)病率約為67%，而老年患者的發(fā)病率約為50.20%[1]。老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者主要以小結(jié)節(jié)以及多發(fā)性結(jié)節(jié)較為常見，隨著年齡的增長，大結(jié)節(jié)以及多發(fā)性結(jié)節(jié)的發(fā)病比例也顯著升高；老年性患者主要以實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)為主，其發(fā)病比例為79.81%；在老年性甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，囊實(shí)性結(jié)節(jié)的發(fā)病率為18.43%，而囊性結(jié)節(jié)的發(fā)病率為1.82%，對患者的身體健康和生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重影響[2]。若臨床中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)囊實(shí)性結(jié)節(jié)或未給予有效的治療，囊實(shí)性結(jié)節(jié)會隨著時(shí)間的推移及病程的進(jìn)展逐步增大形成大的腺瘤樣病灶。雖然大部分腺瘤樣病灶為良性病變，但部分會發(fā)生惡變，形成乳頭狀癌或其他惡性腫瘤，進(jìn)而對患者日常生活及生命健康造成嚴(yán)重威脅。因此，早診斷、早治療對老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者尤為重要。在甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床治療中對于良性結(jié)節(jié)需及時(shí)給予內(nèi)科藥物治療及定期隨訪[3]，對于惡性腫瘤則以手術(shù)治療為主并結(jié)合放化療，以延長患者的生存周期[4]。了解并掌握甲狀腺結(jié)節(jié)的多普勒超聲、CT等影像學(xué)檢查特點(diǎn)，及時(shí)對患者的良、惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行早期診斷，可減少非必要的細(xì)針抽吸活組織檢查及手術(shù)治療，能夠有效減少患者醫(yī)療費(fèi)用，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，且對甲狀腺結(jié)節(jié)患者的預(yù)后具有積極意義，同時(shí)對臨床甲狀腺結(jié)節(jié)的診療也具有重要價(jià)值[5]。現(xiàn)就老年甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)研究進(jìn)展予以綜述。

1 老年甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢查

目前，超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)檢查方法中臨床應(yīng)用最廣泛且依賴程度最高。2009年，美國甲狀腺學(xué)會對《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》進(jìn)行了更新，推薦所有的甲狀腺結(jié)節(jié)患者均采用超聲檢查，并對惡性甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分層，評估惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者手術(shù)前后是否有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6]。

1.1二維超聲檢查 對老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者的診斷主要采用二維超聲檢查。超聲診斷主要通過對老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、大小以及外部形態(tài)進(jìn)行評價(jià)，同時(shí)針對患者甲狀腺結(jié)構(gòu)與周邊組織的毗鄰關(guān)系，對周邊淋巴結(jié)組織轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行分析，通過患者甲狀腺結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)回聲情況對結(jié)節(jié)的具體情況進(jìn)行評估。在人體正常解剖學(xué)中，甲狀腺位于患者體表下1.0～1.5 cm，超聲檢查對甲狀腺的診斷具有一定價(jià)值[7]。在正常生理情況下，患者甲狀腺的超聲影像主要表現(xiàn)為蝴蝶狀或H狀，而患者的病變基礎(chǔ)主要取決于甲狀腺細(xì)胞的分化程度，觀察是否形成囊腔以及細(xì)胞、間質(zhì)成分、間質(zhì)中是否出現(xiàn)出血、鈣化、壞死等[8]。同時(shí)，隨著病變的不斷進(jìn)展，在細(xì)胞或間質(zhì)間形成纖維化或鈣化，甚至隨著甲狀腺結(jié)節(jié)患者病變程度的增加，甲狀腺細(xì)胞可能會發(fā)生壞死[9]。Kwak等[10]研究證實(shí)，微鈣化對甲狀腺乳頭狀癌的診斷特異度高達(dá)100%，其中5%～10%濾泡狀癌的主要結(jié)構(gòu)為濾泡結(jié)構(gòu)，而微鈣化并不常見；在良性甲狀腺乳頭狀癌中6%～14%出現(xiàn)鈣化，其中以粗大鈣化最為常見，微小鈣化少見。然而，隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)并不是全部的弧形/環(huán)狀鈣化均見于良性結(jié)節(jié)，有50%的惡性腫瘤伴隨弧形/環(huán)狀鈣化結(jié)節(jié)，即甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)若出現(xiàn)弧形/環(huán)狀鈣化，其惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍[11]。因此，在臨床診斷時(shí)若老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者合并鈣化，需單獨(dú)在超聲報(bào)告中提示。雖然二維超聲檢查使老年甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率有顯著提升，并可初步進(jìn)行良、惡性鑒別，但二維超聲的檢查結(jié)果受儀器分辨率的影像較大，且與超聲診斷人員的經(jīng)驗(yàn)水平密切相關(guān)，因此在臨床使用時(shí)應(yīng)注意加強(qiáng)對超聲診斷人員的培訓(xùn)，以提高臨床檢出率[12]。

1.2彩色多普勒超聲檢查 近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，通過彩色多普勒超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)患者甲狀腺腺體局部炎癥病變以及血流信號強(qiáng)度的改變進(jìn)行檢查及評價(jià)，可鑒別及診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。有報(bào)道顯示，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者甲狀腺病灶部位的新生血管較為豐富，同時(shí)新生血管的畸形率較高，呈現(xiàn)顯著的穿支樣改變；80%的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者超聲表現(xiàn)為邊緣血流信號缺乏，另外20%表現(xiàn)為邊緣信號顯著，但內(nèi)部的血流信號較少，當(dāng)患者甲狀腺結(jié)節(jié)合并囊性改變時(shí)，結(jié)節(jié)內(nèi)部可見乳頭狀突起，同時(shí)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者的血流信號增強(qiáng)[13]。在惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的病變過程中，患者的超聲信號較低，甲狀腺結(jié)節(jié)包膜的完整性較差，邊界不完整，甲狀腺的聲暈不規(guī)則[14]。有研究顯示，超聲對惡性甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確度為75%，對良性甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確度為80%[15]。張春陽和閆爽[16]通過采用彩色多普勒超聲對老年甲狀腺腫塊患者進(jìn)行診斷，結(jié)果顯示，符合率高達(dá)87.5%，說明在老年甲狀腺腫塊患者中彩色多普勒超聲檢查具有重要的臨床價(jià)值。

1.3超聲彈性診斷 臨床常規(guī)可采用手觸診甲狀腺結(jié)節(jié)，但當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)較小或位置較深時(shí)則容易漏診。而超聲彈性成像能夠更全面、客觀、精準(zhǔn)地評價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)，可顯著降低醫(yī)師在觸診過程中的漏診率。甲狀腺結(jié)節(jié)的彈性診斷分級：結(jié)節(jié)的性狀較軟，變形程度較高，整體圖像表現(xiàn)為綠色，為超聲彈性1級；患者的甲狀腺結(jié)節(jié)大部分軟硬度適中，部分結(jié)節(jié)的變形程度較低，在超聲圖像中通常表現(xiàn)為藍(lán)綠相見的馬賽克性狀，為超聲彈性2級；患者大部分的甲狀腺結(jié)節(jié)較硬，同時(shí)僅有部分變形，超聲圖像大多數(shù)為藍(lán)色，為超聲彈性3級；患者的甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性硬度，且表現(xiàn)為顯著的不易變形性，超聲圖像表現(xiàn)為全部藍(lán)色，為超聲彈性4級；患者的甲狀腺結(jié)節(jié)以及周邊組織均表現(xiàn)為較高的硬度，變形性較差，且圖像均為顯著的藍(lán)色，則為超聲彈性5級[16-17]。在臨床病理治療中，當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的超聲評價(jià)為4級及以上時(shí)，則甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性程度可達(dá)96%以上[18]。但當(dāng)患者的甲狀腺結(jié)節(jié)伴有顯著的鈣化及纖維化時(shí)，超聲則可在一定程度上對甲狀腺結(jié)節(jié)患者彈性分級的診斷造成影響[19]。烏蘭等[20]分別采用超聲彈性成像和常規(guī)超聲對甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲彈性成像的診斷率顯著高于常規(guī)超聲診斷，提示超聲彈性成像技術(shù)可更精準(zhǔn)獲得結(jié)節(jié)內(nèi)的病灶組織硬度信息，并充分地將硬度變化情況展現(xiàn)出來，可作為判斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的依據(jù)。

1.4三維超聲診斷 三維超聲可根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)，以血管的形態(tài)進(jìn)行良、惡性結(jié)節(jié)的診斷。有研究證實(shí)，采用三維超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行檢查能夠顯著提高良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷率，表明三維超聲能夠有效診斷良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)[21-23]。另有研究提示，采用實(shí)時(shí)三維超聲及導(dǎo)航系統(tǒng)對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷及手術(shù)，可精準(zhǔn)定位病灶，且可在手術(shù)中為醫(yī)師提供最佳的手術(shù)路徑，將病灶完整切除，同時(shí)實(shí)時(shí)觀察局部，徹底清除病灶，且術(shù)后頸部外觀可得到有效改善[24]。陳曉波和鄭倩[25]采用三維超聲檢查對老年甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷，結(jié)果顯示，三維超聲檢查可明確鑒別良、惡性腫瘤。以上研究均證實(shí)，三維超聲診斷老年甲狀腺結(jié)節(jié)不僅操作簡單，而且準(zhǔn)確性較高，對臨床具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

1.5超聲造影診斷 超聲造影診斷主要是將含有微泡的造影劑通過肘靜脈注射入人體，根據(jù)人體軟組織間回聲特性的不同，區(qū)分臟器及病變部位。超聲造影微泡作為示蹤劑能夠快速進(jìn)入血液，而且超聲造影微泡較小，能夠通過微循環(huán)，超聲造影微泡可實(shí)時(shí)分析甲狀腺結(jié)節(jié)動態(tài)灌注情況，同時(shí)可觀察到微動、靜脈的變化情況[26-27]。因此，超聲造影可更精準(zhǔn)地比較患者的血供以及血管畸形情況。超聲造影檢查可分為增強(qiáng)型和無增強(qiáng)型，而根據(jù)超聲增強(qiáng)的程度增強(qiáng)型又可分為均勻性增強(qiáng)、不均勻性增強(qiáng)及環(huán)狀增強(qiáng)，其中不均勻性超聲增強(qiáng)常提示惡性甲狀腺結(jié)節(jié)[28]。張艷等[29]采用超聲造影周邊環(huán)狀增強(qiáng)鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)，結(jié)果顯示，超聲造影周邊環(huán)狀增強(qiáng)可有效提高甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)臨床診斷的準(zhǔn)確性。周亮和吳乃安[30]研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影可有效提高甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的靈敏度和特異度。綜上可知，超聲造影對老年甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的診斷價(jià)值。

1.6介入超聲診斷 介入超聲是在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)患者的病灶部位進(jìn)行活檢，屬于有創(chuàng)性檢查。介入超聲費(fèi)用較高，雖然可以對甲狀腺病變情況進(jìn)行病理分析，但并不適用于所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者，而且會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于甲狀腺結(jié)節(jié)患者病理樣本的含血量較多，且血中的細(xì)胞又出現(xiàn)廣泛性壞死或退變，會對病理分析結(jié)果造成影響，因此對醫(yī)護(hù)人員的要求較高，需要與病理科醫(yī)護(hù)人員做好溝通協(xié)作，提高甲狀腺結(jié)節(jié)患者陽性診斷的準(zhǔn)確率。莫飛[31]采用超聲介入微創(chuàng)組織病理活檢技術(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷，結(jié)果顯示，超聲介入微創(chuàng)組織病理活檢技術(shù)可有效提高成功穿刺率，且可提高病檢符合率。陳紹光[32]研究顯示，對甲狀腺可疑結(jié)節(jié)患者采用超聲介入下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，診斷的準(zhǔn)確率較高，其中對良性結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確度為94.7%，對惡性結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確度為90.0%。綜上可知，對于診斷不明的老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者，采用介入超聲診斷可有效判斷良、惡性腫瘤，且準(zhǔn)確率較高，可在臨床推廣應(yīng)用。

2 老年甲狀腺結(jié)節(jié)的CT及磁共振成像診斷

CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)作為輔助性診斷措施，對良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能并不優(yōu)于超聲診斷，同時(shí)其診斷費(fèi)用較高也不適用于甲狀腺結(jié)節(jié)患者的常規(guī)診斷。CT和MRI診斷在臨床中僅作為甲狀腺結(jié)節(jié)患者手術(shù)前的參考[33]。CT和MRI可對患者的甲狀腺及周邊組織(如胸骨后的病變、器官以及壓迫狀況)進(jìn)行分析，甲狀腺腫瘤患者CT診斷中病灶部位主要表現(xiàn)為低密度且形態(tài)不規(guī)則的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[34]。而MRI可詳細(xì)分析甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征，但對甲狀腺內(nèi)部發(fā)生鈣化的診斷效能略低于CT。楊少民[35]分別采用CT和MRI對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷，結(jié)果提示，MRI診斷的準(zhǔn)確率顯著高于CT，但CT的檢出率則顯著高于MRI，可清楚顯示較小的結(jié)節(jié)。然而，由于CT和MRI在診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)時(shí)并不優(yōu)越，價(jià)格較高，且無超聲檢查方便，因此并不作為一線影像學(xué)檢查方法。

3 老年甲狀腺結(jié)節(jié)中的核素診斷

核素檢查主要包括放射性免疫學(xué)檢查和同位素掃描檢查。同位素掃描檢查在甲狀腺腫塊的鑒別診斷中占有重要地位[36]。相關(guān)研究提示，核素可明確鑒別甲狀腺癌，能夠有效鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)，且對分化型甲狀腺癌術(shù)后殘甲級頸部轉(zhuǎn)移灶等的診斷具有重要意義[37]。由于甲狀腺具有選擇性攝取、濃聚碘及其同族元素锝的特性，臨床可根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者甲狀腺的病變情況以及甲狀腺結(jié)節(jié)顯像劑的分布對甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)進(jìn)行評估，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為冷結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)和熱結(jié)節(jié)4種類型。在流行病學(xué)檢查中，99%的熱結(jié)節(jié)和溫結(jié)節(jié)可診斷為良性甲狀腺結(jié)節(jié)，而5%～8%的冷結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)可診斷為惡性結(jié)節(jié)[38]。雖然通過對甲狀腺結(jié)節(jié)患者甲狀腺結(jié)節(jié)冷熱情況的分析可診斷結(jié)節(jié)的良、惡性，但目前核素檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)的作用有限，因此不推薦作為一線影像學(xué)檢查方法。

4 小 結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，影像學(xué)檢查技術(shù)也在不斷更新與發(fā)展。超聲檢查可以對老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者甲狀腺病變的形態(tài)、數(shù)量等進(jìn)行分析和鑒別診斷，然而，由于受到超聲波低穿透性的影響，超聲不能有效觀察甲狀腺周圍組織的具體情況。而常規(guī)的MRI、CT也僅限于觀察甲狀腺斷層面。核素顯像則側(cè)重于研究甲狀腺功能，無法有效辨別甲狀腺的形態(tài)。因此，單一的影像學(xué)檢查對老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者的診斷目前還存在一定局限性。在臨床操作過程中甲狀腺位于頸部，而頸部及周圍的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，如何多方位、全面地在影像學(xué)空間構(gòu)架中對甲狀腺進(jìn)行觀察、評估是臨床研究的新方向。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床癥狀和病理學(xué)報(bào)告并結(jié)合影像學(xué)結(jié)果對患者的病情進(jìn)行綜合評估，以提高診斷、治療的準(zhǔn)確性，改善患者的預(yù)后。目前國內(nèi)外學(xué)者正在研究更佳的老年甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)檢查方法，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的存在，為臨床老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者的治療提供新方案，同時(shí)為判斷老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者病情的轉(zhuǎn)歸提供可靠的依據(jù)。