周康源，周濤

(1.重慶市江津區(qū)中醫(yī)院肝膽外科，重慶 402284；2.重慶市黔江中心醫(yī)院普外科，重慶 409000)

肝膽外科手術(shù)的部位和臟器不僅包括肝臟、膽囊、胰腺、膽管和脾臟，還涉及胃腸道和血管，臨床常見的肝膽手術(shù)類型主要包括部分或復(fù)雜肝切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)和脾臟切除術(shù)等[1]。肝膽外科手術(shù)的特點為手術(shù)時間長、出血量大、術(shù)后引流管多，而且由于患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、疼痛、低氧血癥等因素，還易導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能障礙、炎癥反應(yīng)、免疫抑制等并發(fā)癥[2]。肝臟是人體重要的代謝和消化器官，可生成膽汁、凝血相關(guān)因子以及維生素等，膽管則起著分泌與排泄膽汁的作用。大多數(shù)患者接受肝膽手術(shù)后均需禁食，因此體內(nèi)長期處于負(fù)營養(yǎng)狀態(tài)，進(jìn)一步加重了胃腸道功能紊亂，導(dǎo)致機(jī)體所需能量無法得到滿足，從而延長住院時間、增加患者經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，影響術(shù)后康復(fù)和身心健康。因此，建立安全、有效的圍手術(shù)期康復(fù)模式對促進(jìn)肝膽術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)具有重要意義。目前，肝膽術(shù)后胃腸功能損傷的恢復(fù)主要通過外科處理、中醫(yī)與營養(yǎng)支持治療、嚼口香糖等方式?，F(xiàn)就肝膽術(shù)后胃腸功能恢復(fù)策略的研究進(jìn)展予以綜述。

1 快速康復(fù)外科理念

快速康復(fù)外科是指對患者實施一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實的、有效的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以緩解患者外科手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)恢復(fù)[3]。快速康復(fù)外科包含多學(xué)科、多形式的干預(yù)措施，外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員、患者以及家屬之間的合作交流是快速康復(fù)外科成功的關(guān)鍵。

1.1術(shù)前處理方式 在手術(shù)前期，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)首先對患者和家屬進(jìn)行宣傳教育(手術(shù)方案、注意事項、出院標(biāo)準(zhǔn))以減輕患者的焦慮情緒，若患者持續(xù)焦慮可給予抗焦慮藥物緩解。然后，充分評估營養(yǎng)風(fēng)險。沈娟[4]研究表明，患者處于營養(yǎng)不良狀態(tài)會增加腹部手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，且術(shù)后機(jī)體耗能高，因此應(yīng)使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表對患者進(jìn)行評分，若評分≤2則營養(yǎng)風(fēng)險低，無需營養(yǎng)支持。在腸道準(zhǔn)備方面，冀海斌和陳強譜[5]研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可增加患者術(shù)后電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率。de Amorim等[6]關(guān)于術(shù)前禁食的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前禁食6 h、禁水和流食2 h并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。另外，《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(2015版)》[7]中也提倡不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。在麻醉方面，應(yīng)根據(jù)患者機(jī)體和疾病狀況選擇合適的麻醉方式，與全身麻醉相比，聯(lián)合硬膜外麻醉并發(fā)癥少，不僅能取得滿意的麻醉效果，還能減少術(shù)后腸道麻痹，且不損傷肺功能[8]。在符合患者病情治療需要的前提下，可采用微創(chuàng)手術(shù)以減少創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，縮短手術(shù)時間，減輕炎癥反應(yīng)和并發(fā)癥。

1.2術(shù)中處理方式

1.2.1監(jiān)測患者的體溫 在手術(shù)進(jìn)行期間，護(hù)理人員應(yīng)每半小時監(jiān)測記錄患者的體溫，出現(xiàn)體溫異常時及時告知麻醉醫(yī)師與主刀醫(yī)師，一旦出現(xiàn)持續(xù)低溫狀態(tài)會影響藥物在體內(nèi)的藥動學(xué)，因此維持患者在手術(shù)期間的體溫正常尤為重要。Baucom等[9]研究了圍手術(shù)期患者體溫對術(shù)后恢復(fù)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期低溫可增加手術(shù)切口感染、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥及出血等發(fā)生風(fēng)險，因此應(yīng)保證患者體溫≥36 ℃。

1.2.2適當(dāng)放置引流管 術(shù)后放置引流管一方面可將積血、積氣、膿血引出體外，另一方面引出物可作為判定患者出血和恢復(fù)情況的依據(jù)。Schorn等[10]研究表明，胃腸道大手術(shù)后腹腔內(nèi)引流也可能增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險，如引流道膿腫、淺表或深部手術(shù)部位感染、胃腸道外瘺、穿孔以及腫瘤沿引流管播種等。一項前瞻性、隨機(jī)試驗研究證明，胰腺切除術(shù)后放置引流管患者與不放置引流管患者的病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但放置引流管患者的術(shù)后發(fā)病率、術(shù)后胰瘺和再入院風(fēng)險均增加[11]。因此，對于進(jìn)行胰腺切除的患者應(yīng)嚴(yán)格權(quán)衡腹膜內(nèi)引流的指征。

1.3術(shù)后處理方式

1.3.1提倡全面鎮(zhèn)痛管理 肝膽術(shù)后患者多有疼痛表現(xiàn)，若不及時緩解不利于患者術(shù)后心肺功能、凝血功能、胃腸道功能、內(nèi)分泌代謝等的恢復(fù)，且痛感還會給患者帶來巨大的痛苦和沉重的心理負(fù)擔(dān)。因此，及時有效地鎮(zhèn)痛非常重要。臨床常以選擇性環(huán)加氧酶-2抑制劑類非甾體抗炎藥作為基礎(chǔ)性鎮(zhèn)痛用藥，當(dāng)止痛效果不理想時，需聯(lián)合弱阿片類藥物和患者自控鎮(zhèn)痛泵，一方面可以快速達(dá)到較好的止痛效果，另一方面不同作用機(jī)制的止痛藥聯(lián)合應(yīng)用可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，也可在術(shù)前2 d提前預(yù)防鎮(zhèn)痛。根據(jù)患者自身基礎(chǔ)疾病以及感染等風(fēng)險的評估，術(shù)后應(yīng)謹(jǐn)慎給予糖皮質(zhì)激素類等抑制炎癥反應(yīng)的藥物[11]。

1.3.2預(yù)防性應(yīng)用藥物抗血栓治療 肝膽外科手術(shù)常涉及大手術(shù)，特別是惡性腫瘤，因此術(shù)后肺動脈栓塞和深靜脈血栓形成風(fēng)險增加。臨床采取的措施主要包括鼓勵患者早期活動、使用肝素類藥物和阿司匹林等抗血栓藥物以及間歇性空氣加壓等。目前，藥物是高血栓形成風(fēng)險患者的首選，在權(quán)衡患者出血與抗血栓風(fēng)險的前提下，可使用低分子肝素至患者術(shù)后可活動為止，特殊患者(如接受惡性腫瘤大手術(shù))可適當(dāng)延長至術(shù)后4周[12]。

1.3.3止吐治療 肝膽術(shù)后最常見的并發(fā)癥為惡心嘔吐，其中腹腔鏡手術(shù)患者惡心嘔吐的發(fā)生率高達(dá)80%[13]。近年來，針灸被運用于止吐的治療，經(jīng)皮電刺激內(nèi)關(guān)穴可以防治惡心嘔吐。盧超等[14]給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者2 Hz/100 Hz頻率的經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合腕帶按壓治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后惡心嘔吐癥狀顯著改善。于洋等[15]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射格拉司瓊和穴位注射0.9%氯化鈉注射液均能降低腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，但靜脈注射格拉司瓊效果更優(yōu)，且能促進(jìn)術(shù)后首次排氣。

1.3.4目標(biāo)導(dǎo)向性補液 肝膽術(shù)后患者常出現(xiàn)由于低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足甚至器官功能損害，因此應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)補液保持循環(huán)容量和組織氧供。但過量補液會造成容量超負(fù)荷、組織水腫，增加心臟和腎臟負(fù)荷，甚至導(dǎo)致患者死亡。丁妮等[16]根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將60例胃腸道腫瘤根治術(shù)患者分為基于每搏量變異度指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組和中心靜脈血氧飽和度指導(dǎo)的液體治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于每搏量變異度指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組患者在維持酸堿平衡、感染發(fā)生率、術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)、住院時間等方面均優(yōu)于中心靜脈血氧飽和度指導(dǎo)的液體治療組。實施目標(biāo)導(dǎo)向性補液過程需動態(tài)監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈血氧飽和度、尿量以及血乳酸水平等。張柳等[17]研究發(fā)現(xiàn)，多目標(biāo)綜合導(dǎo)向的液體策略可降低患者大手術(shù)后急性腎臟損傷的發(fā)生率，且血清腦鈉肽水平可作為監(jiān)測患者補液量的標(biāo)志物。葉俊松等[18]通過對利用乳酸林格液補液預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，利用乳酸林格液積極補液可有效預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.5盡早拔管并進(jìn)食 有研究表明，無論是肝臟手術(shù)還是胰腺手術(shù)，合理的早期拔除腹腔引流管均可使患者獲益[19]。邱兆巖等[20]的研究顯示，未留置胃管的患者胃腸功能恢復(fù)快；留置胃管時間長可導(dǎo)致胃食管反流、發(fā)熱、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，若患者身體恢復(fù)尚可，建議術(shù)后盡早拔除胃管；另外，患者在接受腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)后，放置引流管會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，故不建議常規(guī)預(yù)防性放置腹腔引流管。

2 中醫(yī)藥治療

2.1中藥 近年來，關(guān)于中醫(yī)藥治療腹部手術(shù)尤其是肝膽術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的研究逐漸增多。羅運權(quán)等[21]給予圍手術(shù)期肝硬化、脾功能亢進(jìn)患者四君子湯、當(dāng)歸補血湯、二至丸加減治療后，患者胃腸道功能顯著改善、并發(fā)癥減少；且與對照組相比，術(shù)后治療組的首次排氣、排便和住院時間均顯著縮短，同時血氨水平也降低，有助于患者肝功能的恢復(fù)。陳萍等[22]研究發(fā)現(xiàn)芒硝外敷配合按摩足三里穴的中醫(yī)治療方法可縮短剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的腹脹以及肛門排氣時間，術(shù)后住院時間也短于穴位按摩患者。王太成等[23]分析利胃護(hù)腸湯(萊菔子、生大黃、炒枳殼、大腹皮、瓜萎仁、木香、厚樸、砂仁)對膽囊結(jié)石手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響發(fā)現(xiàn)，其不僅改善了膽囊結(jié)石手術(shù)患者的膽囊壁厚度，促進(jìn)了血胃泌素、胃動素水平的恢復(fù)，還縮短了住院時間。陳倫寬等[24]研究發(fā)現(xiàn)，香砂六君子湯聯(lián)合西醫(yī)療法可以促進(jìn)結(jié)腸癌患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，同時改善患者的免疫功能，提高患者的營養(yǎng)狀態(tài)。王燕等[25]研究發(fā)現(xiàn)，清腸合劑(大黃、芒硝、枳實、厚樸、炒萊菔子、木香、炒桃仁、赤芍)灌腸可預(yù)防腹部手術(shù)后患者腸粘連的發(fā)生，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。以上中藥療法多以溫腎柔肝、健脾養(yǎng)陰、益氣活血為主，其中大黃具有陽明腑實、熱結(jié)旁流之功效，木香活血祛瘀，炒桃仁、萊菔子則行消脹之功。此外，芒硝與大黃配合可瀉熱通便除燥堅，厚樸可下氣除滿。諸藥合而可通降下行胃腸氣機(jī)，促進(jìn)術(shù)后胃腸蠕動，有利于胃腸功能的恢復(fù)，也體現(xiàn)了中藥治療的辯證思想。

2.2針刺 針刺療法恢復(fù)胃腸功能常選擇腹部中脘穴、天樞穴或大腸經(jīng)上的足三里、上巨虛等穴位，進(jìn)行電刺激、毫針針刺、耳穴壓豆等治療。中醫(yī)將患者針刺時產(chǎn)生的酸痛感稱為“得氣”，從西醫(yī)理論理解，針灸刺激感覺神經(jīng)，沖動沿著中樞神經(jīng)首先傳遞至孤束核，再傳至高級神經(jīng)中樞，最終調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，導(dǎo)致迷走神經(jīng)活動增強、胃腸蠕動增加。已有臨床研究證實，針刺足三里或電刺激上巨虛、足三里等穴位可有效改善肝膽術(shù)后患者的胃腸功能[26]。

3 營養(yǎng)支持治療

肝膽手術(shù)中肝癌患者占比較大，雖然手術(shù)難度高、風(fēng)險大，但仍是肝癌患者的首選治療方法。由于患者術(shù)后處于高耗能狀態(tài)，且癌細(xì)胞攝取機(jī)體三大營養(yǎng)物質(zhì)，使肝臟合成蛋白質(zhì)功能降低，故導(dǎo)致多數(shù)癌癥患者術(shù)后營養(yǎng)不良。與其他類型肝膽手術(shù)相比，肝癌切除術(shù)患者胃腸道完整，因此給予患者早期營養(yǎng)支持可以提高康復(fù)效率，減少炎癥反應(yīng)。此外，營養(yǎng)支持治療遵循了加速康復(fù)外科的原則，豐富了治療體系內(nèi)容。

3.1腸內(nèi)營養(yǎng) 術(shù)后應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)一方面可通過刺激小腸M0細(xì)胞分泌胃動素，刺激胃腸運動和肌電活動，改善胃腸道對水、電解質(zhì)的運輸能力；另一方面也避免了術(shù)后腸黏膜萎縮和通透性增高。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用利于患者恢復(fù)及維持腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能。對于術(shù)后無消化道出血和胃腸道吻合口漏風(fēng)險的患者可以首選腸內(nèi)營養(yǎng)。《腫瘤患者營養(yǎng)支持指南》推薦，肝切除患者術(shù)后24 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，可以最大限度地降低術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率[27]。李滿等[28]對肝癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持療效的薈萃分析表明，術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理營養(yǎng)代謝特征，不僅不會破壞腸道菌群平衡，還可改善機(jī)體代謝和免疫功能，且術(shù)后患者白蛋白水平顯著升高，肝臟合成蛋白質(zhì)的功能得到改善。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，給予術(shù)后腹腔感染患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑聯(lián)合復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊+雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊，可顯著增強免疫功能，縮短術(shù)后康復(fù)時間，降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[29]。

3.2腸外營養(yǎng) 部分病情嚴(yán)重患者術(shù)后能量需求較大，且無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，因此需要通過靜脈補充。劉發(fā)強等[30]對肝癌患者術(shù)后的營養(yǎng)支持進(jìn)行回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，與全胃腸外營養(yǎng)支持組相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)組患者的術(shù)后肝功能恢復(fù)時間顯著縮短，主要表現(xiàn)為堿性磷酸酶和總膽紅素水平降低，同時術(shù)后住院時間縮短和費用減少。張坤等[31]比較了不同營養(yǎng)支持療法對肝癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響，結(jié)果顯示，與單純腸內(nèi)營養(yǎng)組相比，腸外營養(yǎng)聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)組患者白蛋白的使用量減少，且前白蛋白水平恢復(fù)更快。然而，有研究表明，腸外營養(yǎng)成分之一的脂肪乳劑可增加體內(nèi)氧自由基，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化，進(jìn)而引起新生兒肝內(nèi)膽汁淤積，但這種損傷短期內(nèi)是可逆的[32]。胃腸功能恢復(fù)是評價行腹部手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況的重點觀察指標(biāo)之一。由于患者在術(shù)后早期的胃腸蠕動欠佳，腸內(nèi)營養(yǎng)的消化代謝易受到影響，繼而造成腹脹、惡心[33]。

4 咀嚼口香糖法

術(shù)中麻醉藥物、有創(chuàng)操作、術(shù)后切口疼痛等均可增加患者交感神經(jīng)興奮性，抑制副交感神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后相關(guān)器官功能恢復(fù)時間延長，增加并發(fā)癥發(fā)生率[10]。咀嚼口香糖法是一種假食行為，通過兩條途徑促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)：①口香糖可刺激口腔中的化學(xué)感受器，進(jìn)而將刺激轉(zhuǎn)化為沖動傳至迷走神經(jīng)，引起胃腸道神經(jīng)遞質(zhì)(腺體分泌胃酸、胃泌素、胃蛋白酶原)釋放，最終減輕口渴、饑餓、緊張、焦慮等應(yīng)激反應(yīng)；②咀嚼動作可增加副交感神經(jīng)興奮性，釋放乙酰膽堿使之與煙堿受體結(jié)合，導(dǎo)致炎癥因子釋放減少。術(shù)后咀嚼口香糖可促進(jìn)肝膽外科手術(shù)后患者胃腸道功能的恢復(fù)，同時改善疼痛感，而術(shù)前咀嚼口香糖可減輕口渴、饑餓感，減輕術(shù)前焦慮[34]。

賀騰等[35]對婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)前咀嚼口香糖的研究發(fā)現(xiàn)，與不咀嚼口香糖的患者相比，術(shù)前30～60 min咀嚼1粒無糖口香糖30 min的患者術(shù)后首次排氣時間和首次排便時間均顯著縮短，且術(shù)后2 h的疼痛程度和惡心感均顯著降低。典慧娟等[36]研究顯示，椎管內(nèi)腫瘤患者術(shù)后咀嚼口香糖可降低便秘和腹脹的發(fā)生率，表明術(shù)后咀嚼口香糖可促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)。van den Heijkant等[37]研究發(fā)現(xiàn)，咀嚼口香糖可加速患者術(shù)后胃腸的蠕動，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。

5 小 結(jié)

肝膽外科手術(shù)后患者常發(fā)生胃腸功能障礙，進(jìn)而引起術(shù)后感染或炎癥反應(yīng)。圍手術(shù)期快速康復(fù)外科理念、中醫(yī)藥療法、營養(yǎng)支持治療以及嚼口香糖均可緩解術(shù)后胃腸癥狀，且安全有效?？焖倏祻?fù)外科基于循證醫(yī)學(xué)，圍繞整個圍手術(shù)期為患者術(shù)后康復(fù)提供系統(tǒng)康復(fù)體系?；谥嗅t(yī)理論體系的中藥聯(lián)合西藥治療在提高患者術(shù)后白蛋白水平方面效果較好。術(shù)后營養(yǎng)支持可增加患者的能量來源，促進(jìn)機(jī)體快速恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，但由于存在肝臟損傷等不良反應(yīng)，應(yīng)在充分評價術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)和病情需要后選擇合適的營養(yǎng)支持方式。術(shù)后咀嚼口香糖可改善患者精神狀態(tài)，促進(jìn)腸胃蠕動，縮短早期進(jìn)食時間，是一種有效地促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的方式。另外，中醫(yī)外治法也有助于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，且安全、有效，為臨床醫(yī)師提供了更多選擇。