李丹，李雷，王夢琪，劉靜

(1.保定市第一中醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北 保定 071000；2.保定市第一中心醫(yī)院中醫(yī)科，河北 保定 071000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)可并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，患者呼吸困難加重，并可伴有低氧血癥、二氧化碳潴留，嚴重時出現(xiàn)多臟器功能衰竭[1]。有創(chuàng)機械通氣是近年常用的呼吸衰竭治療手段，但有創(chuàng)機械通氣可造成氣道損傷，易引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎。無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)具有無創(chuàng)優(yōu)勢，是持續(xù)氣道內(nèi)正壓或雙水平正壓通氣模式，可改善患者肺通氣換氣功能、增加潮氣量、調(diào)整呼吸頻率、減輕肺水腫，防止肺泡萎縮[2-3]。丹參注射液是從丹參中提取的具有抗炎抗菌、活血化瘀等作用的中藥注射劑，被用于呼吸系統(tǒng)疾病的輔助治療。本研究主要分析丹參注射液聯(lián)合NPPV治療COPD急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)伴Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效及對血清肺部活化調(diào)節(jié)趨化因子(pulmonary and activation-regulated chemokine/CC chemokine ligand 18，PARC/CCL18)和肺表面活性蛋白-D(surfactant protein-D，SP-D)水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年4月至2019年4月保定市第一中醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床資料，選取50例NPPV治療患者的臨床資料作為對照組，同時選取50例采用NPPV+丹參注射液治療患者的臨床資料作為觀察組。對照組男28例、女22例，年齡39～69歲，平均(50.7±5.3)歲；每年急性加重1～4次，平均(2.67±0.32)次；每年吸煙120～580支，平均(381±80)支/年；COPD病程4～13年，平均(8.74±1.21)年。觀察組男27例、女23例，年齡37～71歲，平均(51.1±5.6)歲；每年急性加重1～5次，平均(2.71±0.28)次；每年吸煙100～600支，平均(380±82)支/年；COPD病程4～12年，平均(8.63±1.34)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)保定市第一中醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[4]中有關(guān)慢性阻塞性肺疾病的診斷標準；②動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)>50 mmHg；③意識清晰，無認知障礙，可配合本研究。排除標準：①中轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣治療者；②合并免疫性疾??；③患有心腦血管疾?。虎苋虢M前30 d內(nèi)接受過糖皮質(zhì)激素、免疫制劑等相關(guān)治療。

1.3方法 兩組均行常規(guī)治療，包括營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂、采用茶堿類藥物平喘解痙、抗感染等。同時采用無創(chuàng)呼吸機(美國偉康BiPAP Vision)對患者進行輔助通氣，患者半臥位，通過口鼻面罩行NPPV治療。最初設(shè)定呼氣壓力(expiratory pressure，EPAP)4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、吸氣壓力(inspiratory pressure，IPAP)12 cmH2O，設(shè)定備用呼吸支持頻率為12次/min。合理逐步上調(diào)EPAP或IPAP(每次上調(diào)2～3 cmH2O，時間間隔5～10 min，調(diào)整后EPAP≤20 cmH2O，IPAP≤18 cmH2O)；根據(jù)患者狀態(tài)適當調(diào)節(jié)吸入氧濃度，保持動脈血氧飽和度>90%。除患者飲食、說話、咳嗽及必要的口腔護理外，前期需持續(xù)實施NPPV，待患者病情改善后，將IPAP/EPAP下調(diào)并縮短NPPV治療時長。待患者能夠自主呼吸1 d以上，吸入空氣或吸氧1～2 L/min時即可脫機。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予丹參注射液(江蘇迪賽諾制藥有限公司生產(chǎn)，批號：20170315、20181118)治療，20 mL丹參注射液溶解于250 mL葡萄糖溶液，靜脈滴注，每日1次。兩組均治療2周。

1.4觀察指標 ①氧化應(yīng)激反應(yīng)指標：治療前后抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，以離心半徑10 cm，3 000 r/min離心10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)、脂質(zhì)過氧化物酶(lipoperoxidase，LPO)水平。②PARC/CCL18和SP-D水平：采用上海恒遠生物科技有限公司提供的酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測定兩組患者血清PARC/CCL18和SP-D水平。③記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括皮疹、頭暈、肝腎功能損傷、憋氣。

1.5療效判斷標準 顯效：各臨床體征達到正常水平，Ⅱ型呼吸衰竭癥狀顯著改善，PaO2以及PaCO2均正常；有效：各臨床體征得到改善，Ⅱ型呼吸衰竭癥狀有所改善，PaO2以及PaCO2均改善，但未達到正常水平；無效：上述指標均未改善或有惡化[5]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組[92.0%(46/50)比70.0%(35/50)](χ2=7.862，P=0.005)，觀察組療效優(yōu)于對照組(Z=15.725，P<0.001)。見表1。

表1 兩組AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者臨床療效比較 (例)

2.2兩組治療前后氧化應(yīng)激反應(yīng)指標比較 治療前后SOD、GSH-Px、LPO的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不考慮測量時間，兩組間SOD、GSH-Px、LPO的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；SOD、GSH-Px、LPO的時點間與組間存在交互作用(P<0.05)，觀察組SOD、GSH-Px高于對照組，LPO低于對照組。見表2。

表2 兩組AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者治療前后氧化應(yīng)激反應(yīng)指標比較

2.3兩組治療前后PARC/CCL18和SP-D水平比較 治療前后PARS/CCL18及SP-D的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不考慮測量時間，兩組間PARS/CCL18及SP-D的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；PARS/CCL18及SP-D的時點間與組間存在交互作用(P<0.05)，治療后觀察組PARS/CCL18及SP-D低于對照組。見表3。

表3 兩組AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者治療前后PARC/CCL18和SP-D水平比較

2.4兩組不良反應(yīng)比較 兩組治療后均未發(fā)生肝腎功能損傷、憋氣，對照組發(fā)生皮疹1例、頭暈2例，觀察組發(fā)生皮疹2例、頭暈1例，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討 論

COPD發(fā)病受年齡、吸煙等因素影響，以氣流受限為特征[6]。隨著病情進展，患者肺功能受損逐漸加重，易并發(fā)心功能衰竭、肺性腦病、呼吸衰竭等并發(fā)癥。若COPD病情無法及時控制，可導致病情反復(fù)，并出現(xiàn)急性加重，氣道阻力升高，呼吸肌長期疲勞，肺通氣功能損傷，易并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，嚴重者可出現(xiàn)多臟器功能衰竭，威脅患者生命[7]。

NPPV作為無創(chuàng)通氣技術(shù)，與有創(chuàng)機械通氣相比創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，逐漸被用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療。研究表明，NPPV治療COPD可延長患者再入院時間、提高患者運動耐受性，促進患者肺康復(fù)[8]。但因COPD病程較長，并發(fā)癥發(fā)生風險高，可在NPPV基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)治療。中醫(yī)認為AECOPD屬于“腫脹”范疇，AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭屬于“肺腫”“氣喘”等范疇，病因為“瘀血證”“病久入絡(luò)”，患者表現(xiàn)為呼吸困難、口唇發(fā)紺及舌紫暗等[9-10]?；诖?，可在NPPV基礎(chǔ)上結(jié)合中成藥治療。丹參注射液具有抗炎抗菌、活血化瘀、通心養(yǎng)脈等作用，已被用于AECOPD治療[11]。

SOD是抗氧化劑，可保護機體細胞；GSH-Px是過氧化物分解酶，可還原有毒的過氧化物；LPO可對細胞及細胞膜產(chǎn)生損傷[12]。SP-D是一種重要抗炎介質(zhì)，主要由肺上皮細胞產(chǎn)生，SP-D水平升高提示COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者病情較為嚴重；PARC/CCL18可反映患者肺損傷程度及肺通氣功能，PARC/CCL18升高提示呼吸衰竭加重[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后SOD、GSH-Px高于對照組，LPO、PARS/CCL18及SP-D低于對照組，表明丹參注射液聯(lián)合NPPV可減輕AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)。李雷等[15]研究指出，丹參注射液結(jié)合機械通氣治療Ⅱ型呼吸衰竭可減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，推測丹參注射液結(jié)合機械通氣可通過減輕氧化應(yīng)激及炎癥損傷治療Ⅱ型呼吸衰竭，發(fā)揮肺功能保護作用，其機制為：NPPV可改善機體供氧及供血，減輕缺氧引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)，并通過輔助通氣緩解患者呼吸困難癥狀，促進患者肺通氣功能及早恢復(fù)，發(fā)揮肺保護作用[16]。丹參注射液具有抗氧化作用，可減少活性氧類生成，改善二氧化碳潴留，調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激反應(yīng)；其中丹參具有抗炎功效，可提高患者免疫功能，延緩AECOPD及Ⅱ型呼吸衰竭病情進展，減輕患者肺功能損傷，保護肺功能[17]。

丹參注射液聯(lián)合NPPV通過改善患者氧化應(yīng)激狀態(tài)、保護肺功能，緩解患者氣道黏膜水腫，促進免疫平衡，改善患者臨床癥狀，提高COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效。劉靜等[18]研究顯示，丹參注射液聯(lián)合機械通氣治療Ⅱ型呼吸衰竭具有顯著療效。本研究中，丹參注射液聯(lián)合NPPV對AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效優(yōu)于單純NPPV，與上述研究結(jié)論一致。此外，治療后兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示丹參注射液用藥安全性較高。本研究存在樣本量小、觀察時間短等不足，具有局限性，研究結(jié)果仍需要大樣本、長期隨訪多中心研究的證實。

綜上所述，丹參注射液聯(lián)合NPPV可減輕AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低PARC/CCL18和SP-D水平。