王穎，張立平，孫宏峰

(1.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029)

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的生活習慣也在逐漸發(fā)生變化。高熱量食物的不斷攝入與活動減少等不健康的生活方式，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢[1]。同時，糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)病率也逐漸升高，尤其是糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)。其主要臨床表現(xiàn)為雙側(cè)肢體麻木、疼痛、感覺異常等[2]，嚴重者會導(dǎo)致肢體肌肉出現(xiàn)萎縮、皮膚破損感染、足部壞疽、截肢等，對患者的日常工作和生活產(chǎn)生嚴重的影響。目前，西醫(yī)治療DPN主要針對其病因及發(fā)病機制。針對病因的治療主要有控制血糖、使用神經(jīng)修復(fù)藥物等；針對發(fā)病機制的治療主要包括抗氧化應(yīng)激、改善循環(huán)等。有研究表明，糖尿病患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、高脂血癥、動脈硬化等，用藥品種繁多，患者依從性較差，單純使用口服藥物治療DPN臨床療效不滿意[3]。中醫(yī)將DPN納入“消渴”“痹癥”范疇，其治療方法包括內(nèi)治法與外治法，內(nèi)治法是根據(jù)辨證分型給予對應(yīng)的中藥口服。外治法主要包括針刺、灸法、推拿理療、藥物外治等[4]，其中藥物外治法最常用的為中藥熏洗及穴位貼敷。中醫(yī)臨床研究表明，中藥外治法治療DPN療效顯著，且較常規(guī)治療優(yōu)勢明顯[5]。中藥熏洗不僅可以改善DPN患者中醫(yī)證候積分，還可以提高腓總神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度[6]，穴位貼敷則能改善DPN患者神經(jīng)癥狀及感覺功能[7]。本研究旨在探討通絡(luò)消痹湯足浴聯(lián)合穴位貼敷治療寒凝血瘀型DPN的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年1—11月在北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的76例DPN患者的臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組，每組38例。其中，對照組男22例、女16例，年齡36～72歲，平均(59±4)歲；糖尿病病程5～17年，平均(8.5±2.3)年；DPN病程1～11年，平均(4.7±2.1)年；糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)為7.1%～11.4%，平均(8.2±1.4)%。觀察組男25例、女13例，年齡35～73歲，平均(58±5)歲；糖尿病病程5～18年，平均(8.2±3.6)年；DPN病程1～10年，平均(4.8±2.1)年；HbA1c為7.3%～10.9%，平均(8.0±1.8)%。兩組患者的性別、年齡、糖尿病及DPN病程、HbA1c比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《中國2型糖尿病防治指南》(2017年版)[2]中DPN的診斷標準：①已確診糖尿病者。②神經(jīng)病變出現(xiàn)在確診糖尿病時或之后。③臨床癥狀(包括疼痛、麻木、感覺異常等)和體征符合DPN的表現(xiàn)。④有臨床癥狀者，溫度覺、震動覺、壓力覺、針刺痛覺、踝反射5項檢查中任意1項異常者；無臨床癥狀者，以上5項檢查任意2項出現(xiàn)異常者，臨床可確診為DPN。

中醫(yī)診斷標準：①消渴病痹癥的診斷參考中華中醫(yī)藥學會《糖尿病中醫(yī)防治指南》[8]；②證候的診斷參考《國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？茀f(xié)作組消渴病痹癥(DPN)診療方案》[9]，中醫(yī)辨證符合寒凝血瘀證。

1.3納入與排除標準 納入標準：①符合DPN的診斷標準[2]；②屬于中醫(yī)消渴病痹癥寒凝血瘀證者；③年齡35～80歲，性別不限；④患者均簽署了知情同意書。排除標準：①下肢皮膚有破潰、水腫或患有皮膚病者；②合并糖尿病急性并發(fā)癥者；③合并有肝腎功能不全、心力衰竭、呼吸衰竭及惡性腫瘤者；④過敏體質(zhì)者；⑤患有精神性疾病者。

1.4治療方法 對照組予以糖尿病基礎(chǔ)治療(控制飲食、運動治療、糖尿病教育、血糖監(jiān)測、藥物降糖)+西藥治療(神經(jīng)修復(fù)及營養(yǎng)、抗氧化應(yīng)激、使用醛糖還原酶抑制劑等)，共治療4周。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以通絡(luò)消痹湯足浴聯(lián)合穴位貼敷治療。通絡(luò)消痹湯組成：川芎30 g、雞血藤30 g、丹參30 g、川烏30 g、白芷15 g、麻黃30 g、當歸30 g、威靈仙30 g、伸筋草30 g、透骨草30 g，加清水3 000 mL，煎煮至2 000 mL，取藥液放入浴足器中，溫度控制在38 ℃。浸泡雙足，每次浸泡30 min，每晚1次，連續(xù)治療4周，足浴后擦干足部。穴位貼敷方組成：吳茱萸10 g、肉桂10 g，顆粒劑研沫，用醋調(diào)成糊狀，在無紡布貼中心放入適量調(diào)制好的藥物，于每晚泡足后貼敷雙足涌泉穴，每日1次，每次8～10 h，連續(xù)治療4周。

1.5觀察指標及療效判斷標準 ①多倫多臨床評分系統(tǒng)(Toronto clinical scoring system，TCSS)評分[10]：對兩組患者治療前后進行TCSS評分，總分19分，其中神經(jīng)反射(8分)、神經(jīng)癥狀(6分)、感覺試驗(5分)，測試部位為雙下肢，積分越低說明癥狀越輕。②臨床癥狀評分：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]中的臨床癥狀評分標準對兩組患者治療前后的臨床癥狀進行評分，積分越低說明癥狀越輕。③神經(jīng)傳導(dǎo)速度：使用肌電圖/誘發(fā)電位儀(珠海市邁康科技有限公司生產(chǎn)，型號：Neuro Exam M-800)檢測兩組患者治療前后腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity，MNCV)以及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity，SNCV)。④療效評價：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]中糖尿病及其并發(fā)癥的療效評價標準進行評價，患者的臨床癥狀及體征較治療前明顯改善，神經(jīng)傳導(dǎo)速度[MNCV和(或)SNCV]較治療前增加≥5 m/s或恢復(fù)正常，為顯效；患者的臨床癥狀及體征較治療前均有好轉(zhuǎn)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前增加<5 m/s，為有效；患者的臨床癥狀及體征較治療前均無明顯改善，神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前無變化，為無效[12]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。⑤記錄兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭暈、心慌、惡心、嘔吐、腹瀉、局部皮膚皮損、紅疹、瘙癢等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者TCSS評分比較 治療前后神經(jīng)反射、神經(jīng)癥狀、感覺試驗評分及TCSS總分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不考慮測量時間，兩組間神經(jīng)反射評分的主效應(yīng)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，神經(jīng)癥狀、感覺試驗評分及TCSS總分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；神經(jīng)反射評分的組間與時點間不存在交互作用(P>0.05)，神經(jīng)癥狀、感覺試驗評分及TCSS總分的組間與時點間存在交互作用(P<0.05)，治療后兩組患者的神經(jīng)反射、神經(jīng)癥狀、感覺試驗評分及TCSS總分均呈降低趨勢，且觀察組低于對照組。見表1。

表1 兩組寒凝血瘀型DPN患者治療前后TCSS評分比較

2.2兩組患者臨床癥狀評分比較 治療前后臨床癥狀總評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間臨床癥狀總評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；臨床癥狀總評分的組間與時點間存在交互作用(P<0.01)，治療后兩組患者的臨床癥狀總評分均低于治療前，且觀察組低于對照組。見表2。

表2 兩組寒凝血瘀型DPN患者治療前后臨床癥狀總評分比較

2.3兩組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 治療前后腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的MNCV及SNCV的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的MNCV及SNCV的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的MNCV及SNCV的組間與時點間存在交互作用(P<0.05)，治療后兩組患者腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的MNCV以及SNCV均呈升高趨勢，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組寒凝血瘀型DPN患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

2.4兩組患者臨床療效比較 治療后，觀察組的總有效率明顯高于對照組[94.74%(36/38)比86.84%(33/38)](χ2=4.856，P=0.023)，觀察組的臨床療效優(yōu)于對照組(Z=-4.238，P<0.001)。見表4。

表4 兩組寒凝血瘀型DPN患者的臨床療效比較 (例)

2.5兩組不良反應(yīng)情況比較 在治療過程中及治療周期完成后，兩組患者均未出現(xiàn)頭暈、心慌、惡心、嘔吐、腹瀉、局部皮膚皮損、紅疹、瘙癢等不良反應(yīng)。

3 討 論

據(jù)2013年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國2型糖尿病的患病率為10.4%[13]，較2010年明顯上升。糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之上升，尤其是DPN。研究顯示，DPN的發(fā)病機制可能與代謝紊亂、氧化應(yīng)激、免疫因素、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、血管損傷等相關(guān)[14-15]。由于DPN的機制復(fù)雜，目前尚缺乏有效藥物，針對病因及發(fā)病機制的藥物治療雖然可以延緩DPN的早期進展，但是作用有限，其療程長，用藥種類多[16]。有研究表明，中藥外治法治療DPN的臨床療效顯著[17]，具有使用方便、安全性好、價格低廉等優(yōu)勢，患者接受度更高。

在中醫(yī)理論中，DPN所屬的痹證是在消渴的基礎(chǔ)上發(fā)展演變而來。陰虛燥熱是消渴的基本病機。陰虛內(nèi)熱，則耗津濁液而成瘀，或久病陰損及陽，陽氣不足，不能溫煦，則氣血失暢亦可成瘀。瘀阻氣滯，水津失布，則會導(dǎo)致消渴病情加重和演變，從而變證百出。中醫(yī)認為，血脈滯澀、瘀血痹阻是DPN病機的核心[18]。國家中醫(yī)藥管理局制訂的消渴病痹癥診療方案[9]對消渴病痹癥進行辨證分型，分為氣虛血瘀證、寒凝血瘀證、陰虛血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證及肝腎虧虛證5個證型。本研究參照以上診療方案選取符合寒凝血瘀證型的DPN患者為研究對象，結(jié)果顯示，治療后觀察組的神經(jīng)反射、神經(jīng)癥狀、感覺試驗評分、TCSS總分及臨床癥狀總評分均低于對照組，總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。張行等[5]采用中藥足浴聯(lián)合足部按摩治療110例DPN患者發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組總有效率高于對照組，臨床癥狀積分低于對照組。徐茹萍[19]采用中藥穴位貼敷聯(lián)合中藥湯劑治療42例DNP患者，治療后觀察組的中醫(yī)證候積分、TCSS評分均低于對照組，且無不良反應(yīng)發(fā)生，說明中藥足浴及穴位貼敷治療DNP臨床療效顯著，且不良反應(yīng)少。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)論相符。有研究表明，在DPN診斷中神經(jīng)肌電圖的應(yīng)用具有較高的臨床價值[20]。本研究中，治療后兩組患者腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的MNCV以及SNCV均高于治療前，且觀察組高于對照組(P<0.05)，提示通絡(luò)消痹湯足浴聯(lián)合穴位貼敷，不僅能改善寒凝血瘀型DPN患者的臨床癥狀，還可以提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。目前，中藥足浴與穴位貼敷在DPN的臨床治療上已取得一定效果。蘭靜等[21]使用消渴痹足浴治療DPN療效顯著；莊玉榮和古潤連[22]研究表明，中藥泡腳在DPN中的效果顯著，可以改善腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度，促進神經(jīng)康復(fù)。嚴露露和戴東慧[23]通過臨床觀察認為，中藥貼敷涌泉穴結(jié)合足部熏洗能明顯改善DPN患者下肢癥狀。

足浴方通絡(luò)消痹湯中：川芎、雞血藤、丹參、當歸活血化瘀通絡(luò)；透骨草、伸筋草舒筋活絡(luò)，祛風散寒除濕；川烏、威靈仙祛風除濕、溫經(jīng)通絡(luò)止痛；麻黃辛散溫通，散寒通痹；白芷散風除濕止痛；十味藥共奏溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛之效。藥理學研究表明，中藥足浴使藥物的有效成分通過皮膚吸收入血，此過程不存在肝臟 “首過消除效應(yīng)”，不經(jīng)胃腸道吸收，不被消化酶破壞，提高了藥物的利用度[24]，使藥物作用更強。足浴還可以修復(fù)受損的細胞，提高細胞抗缺氧能力，改善周圍神經(jīng)的血液供應(yīng)，從而提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度[25]。另外，人體的足部是足三陰、三陽經(jīng)所過之處，穴位眾多，足浴還可使藥物滲入經(jīng)絡(luò)腧穴，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)使藥性輸布全身以及病變部位。中藥足浴通過熱力和藥力雙重作用，刺激機體氣血運行，從而達到活血通絡(luò)、散寒止痛的目的[26]。貼敷方中吳茱萸溫經(jīng)散寒止痛、肉桂溫通血脈，兩者共用進一步加強溫經(jīng)散寒作用。涌泉穴是腎經(jīng)首穴，也是人們養(yǎng)生保健的要穴。腎經(jīng)之元氣來源于足心涌泉，涌出后循經(jīng)灌溉周身。貼敷使藥物通過皮膚吸收入血，作用持續(xù)恒定，局部刺激足底涌泉穴，加強藥物通達全身的作用。足浴與貼敷兩種外治法相結(jié)合，更能增強藥物活血通絡(luò)、溫經(jīng)止痛的作用。

綜上所述，在西藥治療基礎(chǔ)上使用通絡(luò)消痹湯足浴聯(lián)合穴位貼敷的中藥外治法治療寒凝血瘀型DPN，效果顯著。中藥外治法毒副作用小，使用方便，與西藥聯(lián)合使用，內(nèi)外同治效果更佳。但本研究樣本量偏少，今后需進一步開展大樣本量的臨床研究，以為臨床更廣泛、更安全有效的應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。