郭雅萱 馬嘯宙 李洪發(fā) 蔣少云

正畸治療目的是調(diào)整上下頜骨矢狀向、垂直向和橫向的三維方向關(guān)系使功能進(jìn)一步完善，外貌更協(xié)調(diào)美觀，治療過(guò)程存在下頜骨重新定位[1]。髁突受多數(shù)咀嚼肌及韌帶影響，隨下頜骨再定位而位置改變，顳下頜關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)窩亦發(fā)生變化。顳下頜關(guān)節(jié)骨組織表面為繼發(fā)性軟骨，其特有的組織學(xué)特點(diǎn)可以適應(yīng)咬合關(guān)系的變化。而成人顳下頜關(guān)節(jié)的軟骨厚度不會(huì)增加，但具有一定的自我調(diào)節(jié)和代償?shù)哪芰?。雖然有專家證明正確的正畸治療與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病沒有明顯的相關(guān)性[2，3]，但有少數(shù)患者正畸治療后自覺出現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)不適，一旦顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病進(jìn)展則會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨的持續(xù)性破壞，影響關(guān)節(jié)功能[4]。所以正畸醫(yī)生在制定治療計(jì)劃時(shí)患者的顳下頜關(guān)節(jié)狀態(tài)不能忽略。骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的掩飾性治療與顳下頜關(guān)節(jié)改變的相關(guān)研究較少[5，6]，本研究便以此為基點(diǎn)，行進(jìn)一步探討。

資料和方法

一、研究對(duì)象

根據(jù)Wits 值、MP-FH 大小選取2015 年1 月～2017 年1 月于天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科治療結(jié)束且治療前后均拍攝CBCT 的均角骨性Ⅲ類成人患者30 例，其中男性17 例，女性13 例。治療前平均年齡為20.23±1.65 歲。均采用直絲弓矯治技術(shù)，早期配合搖椅弓和Ⅲ類牽引，平均矯正時(shí)間為24.43±0.82 個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①矢狀向?yàn)檩p中度骨性Ⅲ類，治療前頭影測(cè)量-5.8mm＜Wits＜-1mm，患者下頜不能后退至前牙對(duì)刃，或下頜能后退，但ANB 角仍＜0°；②垂直向?yàn)榫牵?8°＜MP-SN＜40.5°，22°＜MP-FH＜33°；③牙列輕中度擁擠，無(wú)需拔牙矯治；④上下頜牙列完整（除第三磨牙外），無(wú)修復(fù)治療史及中重度牙周炎；⑤后牙無(wú)反牙合、鎖牙合；⑥頜面部左右基本對(duì)稱；⑦無(wú)正畸治療史、頜面部外傷史、手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)美觀要求過(guò)高者；②出現(xiàn)過(guò)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病癥狀；③有風(fēng)濕、類風(fēng)濕及其他系統(tǒng)病史。

二、研究方法

治療前后均拍攝CBCT，測(cè)量時(shí)使用Invivo 5軟件生成顳下頜關(guān)節(jié)的三維重建影像，測(cè)量三維方向中顳下頜關(guān)節(jié)各骨性結(jié)構(gòu)的數(shù)值，并用GraphPad Prism 5 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較掩飾性治療前后相關(guān)指標(biāo)的差異性。

顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)圖層的選擇（圖1）：利用Invivo 5軟件重建、校正后，選取關(guān)節(jié)窩頂部上1cm 至下頜角下1cm 水平區(qū)域?yàn)榉秶?，在軸狀位髁突橫截面積最大圖層確定矢狀向和冠狀向的測(cè)量圖層。軸狀圖層中在髁突長(zhǎng)軸位置獲取冠狀圖層，在髁突短軸位置獲取矢狀圖層。

測(cè)量項(xiàng)目：顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)硬組織測(cè)量項(xiàng)目見表1。

表1 顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)硬組織測(cè)量項(xiàng)目

圖1 顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)圖層

圖2 矢狀位

圖3 冠狀位

圖4 軸位

數(shù)據(jù)分析：以上測(cè)量項(xiàng)目均由相同醫(yī)師在相同條件下測(cè)量，每?jī)芍軠y(cè)量一次，重復(fù)三次取平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將所測(cè)量的數(shù)據(jù)錄入GraphPad Prism 5 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分別進(jìn)行治療前后的配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05 代表差異有顯著性意義。

結(jié) 果

由表2、3 可知非拔牙掩飾性正畸治療前及治療后顳下頜關(guān)節(jié)左右兩側(cè)測(cè)量指標(biāo)對(duì)比均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），故將樣本左右側(cè)的數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析。

表2 非拔牙掩飾性正畸治療前顳下頜關(guān)節(jié)的對(duì)稱性（χ±s）

表3 掩飾性治療后顳下頜關(guān)節(jié)的對(duì)稱性（χ±s）

表4 掩飾性治療前后顳下頜關(guān)節(jié)的變化（χ±s）

由表4 可知，非拔牙掩飾性正畸治療前后顳下頜關(guān)節(jié)的變化對(duì)比：矢狀位HG、SS 和AS 增大，H-PC 減??；軸位FAD、AC 增大，CAD、DGS 減少，以上變化均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。但矢狀位PS 及冠狀位CMD 變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表5 掩飾性治療前后髁突相對(duì)位置的變化（χ±s）

由表5 可知，非拔牙掩飾性正畸治療前后髁突相對(duì)位置的改變無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

討 論

骨性Ⅲ類患者正畸治療過(guò)程中會(huì)造成下頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，對(duì)高角患者不利，且高角和均角患者的顳下頜關(guān)節(jié)和骨面型的特點(diǎn)不一致。另外骨性Ⅲ類低角的關(guān)節(jié)上間隙較均角和高角大，且差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[7]，故本研究只選擇均角患者作為研究對(duì)象。

本研究選擇髁突外表面有骨白線，髁突表面較穩(wěn)定的成年患者，以排除生長(zhǎng)因素對(duì)髁突改建的影響。一些學(xué)者[8～11]研究發(fā)現(xiàn)，顳下頜關(guān)節(jié)的病變與患者面部垂直距離、咬合干擾、前牙反牙合等有較明顯的相關(guān)性，如果這些問(wèn)題長(zhǎng)期存在，當(dāng)超出顳下頜關(guān)節(jié)代償能力，則導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)生。臨床上應(yīng)盡快對(duì)調(diào)整不良咬合關(guān)系，最終達(dá)到顳下頜關(guān)節(jié)與正確的咬合關(guān)系相適應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，髁突軸位圖層中前后徑減小，矢狀位長(zhǎng)度減小，冠狀位無(wú)明顯變化，原因是髁突的頂部和后外側(cè)斜面易受咬合力的影響，Kurusu 等[12]得出咬合力大小和髁突形態(tài)相關(guān)性較強(qiáng)，咬合力較小，髁突長(zhǎng)度較短，髁突后外側(cè)形態(tài)較小，且長(zhǎng)度變化較后外側(cè)變化更明顯。本研究樣本在正畸治療后不只后牙承擔(dān)咀嚼壓力，前牙可以提供牙合導(dǎo)，減小關(guān)節(jié)和后牙的咬合應(yīng)力。髁突表面繼發(fā)性軟骨因應(yīng)力變化發(fā)生組織學(xué)反應(yīng)，特別是增殖區(qū)的反應(yīng)性吸收使髁突三維方向大小都減小，由于此類患者治療前無(wú)明顯橫向問(wèn)題，所以冠狀位變化不明顯。

關(guān)節(jié)窩前后徑長(zhǎng)度和高度有增大的趨勢(shì)，說(shuō)明關(guān)節(jié)窩表層組織細(xì)胞以凋亡和分解為主要特點(diǎn)。從骨性Ⅰ類和Ⅲ類關(guān)節(jié)窩形態(tài)的區(qū)別[13]來(lái)講，骨性Ⅲ類關(guān)節(jié)窩較骨性Ⅰ類的低平，掩飾性治療使骨性Ⅲ類關(guān)節(jié)窩高度向骨性Ⅰ類的特點(diǎn)轉(zhuǎn)變，但區(qū)別于骨性Ⅰ類，有可能是髁突位置的變化造成周圍組織的應(yīng)激反應(yīng)，髁突表面和關(guān)節(jié)窩表面都為繼發(fā)性軟骨，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓的變化激活炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致骨質(zhì)吸收，關(guān)節(jié)窩高度和前后徑增大，髁突長(zhǎng)度和前后徑減小。髁突在前后位置上也發(fā)生了明顯的變化，軸位中髁突角增大，髁突幾何中心與中心矢狀線的距離減小，因咬合力的減小會(huì)使髁突后外側(cè)吸收，其幾何中心定點(diǎn)向內(nèi)側(cè)移動(dòng)導(dǎo)致與中心矢狀線的距離減少。

矢狀位中關(guān)節(jié)上間隙和前間隙增大，后間隙變化不明顯。上間隙和前間隙變大的原因是髁突和關(guān)節(jié)窩的形態(tài)變化，也有可能是髁突向后下移位。后間隙無(wú)明顯變化有可能是雙板區(qū)的一種保護(hù)機(jī)制，導(dǎo)致關(guān)節(jié)窩后壁吸收，這也可以解釋關(guān)節(jié)窩前后徑為何增大。尹逸等[14]研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)后間隙大小與后牙數(shù)目成正比，本研究病例為非拔牙矯治，后牙數(shù)目無(wú)變化，故后間隙沒有發(fā)生較大變化。髁突在關(guān)節(jié)窩的相對(duì)位置通過(guò)（P-A）/（P+A）和ln（P/A）兩種方式計(jì)算[15]。對(duì)比治療前后發(fā)現(xiàn)并沒有明顯變化，經(jīng)統(tǒng)計(jì)治療前后髁突相對(duì)于關(guān)節(jié)窩的位置，中位占比都為63.3%，只是治療前髁突前位占比由18.5%減到8.5%，位于后位的占比增多。

本研究結(jié)果中間隙的變化與艾毅龍等[16]的研究結(jié)果類似，上前間隙變化趨勢(shì)與以往研究報(bào)道相同。國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究[17，18]認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)的形態(tài)特征和骨性形態(tài)特征有關(guān)，但是髁突的位置在Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類中無(wú)明顯區(qū)別。另有研究結(jié)果[19，20]顯示均角骨性Ⅲ類髁突較多位于中位，本研究也發(fā)現(xiàn)大多數(shù)此類錯(cuò)牙合畸形的髁突位于中位。Arieta-Miranda 等[20]認(rèn)為骨性Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類的關(guān)節(jié)前后間隙無(wú)明顯差異，髁突相對(duì)位于中位。治療后，矢狀向中髁突在關(guān)節(jié)窩的相對(duì)位置也沒有明顯變化，說(shuō)明治療后顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的出現(xiàn)概率較小，關(guān)節(jié)盤是否也穩(wěn)定應(yīng)該通過(guò)MRI 進(jìn)行更精準(zhǔn)地檢查。通過(guò)髁突位于后位的占比增多也可解釋髁突水平角為何增大，在髁突位置不變的情況下髁突形態(tài)的改變會(huì)使此角減小，但實(shí)際情況髁突向后移位，所以該角增大是有一定的道理。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)非拔牙掩飾性正畸治療對(duì)成人輕中度骨性Ⅲ類均角患者的顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)及位置改變均有影響。因此，正畸醫(yī)師需要在正畸臨床工作中時(shí)刻保持對(duì)正畸相關(guān)的顳下頜關(guān)節(jié)問(wèn)題的警惕[21]。臨床診療時(shí)患者的顳下頜關(guān)節(jié)狀態(tài)應(yīng)作為重要的參考因素，正畸醫(yī)生在方案設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)將關(guān)節(jié)窩及髁突改變考慮在內(nèi)，結(jié)合CBCT，制定合理的治療方案。