袁 野，廖肇州，楊 帆，李 軍，鐘 勇，諸發(fā)明，胡裕東，王曉峰，陳禹杰

(重慶市第十三人民醫(yī)院泌尿外科 400053)

高危良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)多發(fā)生在發(fā)病年齡大于70歲的患者中，因此類患者伴隨有1種或多種基礎(chǔ)疾病，如心肺腦并發(fā)癥、肺部疾病、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病等[1]，患者的手術(shù)風險高，術(shù)后并發(fā)癥較多。高危BPH的治療一直是臨床治療的難點。常規(guī)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)在治療高危BPH時會因術(shù)中出血及其他并發(fā)癥而有一定的局限性，有時只能采用恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)，給患者帶來較大的困擾[2-3]。本科室采用1470激光治療高危BPH，在保證患者安全性的情況下取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)將本科室2017年3月至2019年10月1470激光切除術(shù)治療高危BPH患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

高危BPH患者122例，年齡75～102歲，平均(82.4±6.0)歲，術(shù)前常規(guī)檢查包括直腸指檢、經(jīng)腹前列腺彩超、尿流率、殘余尿及前列腺特異性抗原(PSA)，有穿刺指征則行前列腺穿刺活檢，排除前列腺癌，明確診斷BPH，術(shù)前所有患者均行詳細檢查，122例患者中合并尿路感染34例，尿道狹窄8例，血尿10例，心功能3級及以上(高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等)70例，慢性肺部疾病38例，糖尿病16例，腎功能不全16例，腦梗死后遺癥期14例(除外神經(jīng)源性膀胱)，長期服用抗凝藥物26例，凝血功能異常12例，其中同時合并兩種及以上疾病者46例。術(shù)前經(jīng)腹部彩超測定平均前列腺體積(61.9±21.9)mL(前后徑×左右徑×上下徑×0.52)，平均國際前列腺癥狀評分(IPSS)為(25.6±3.5)分，生活質(zhì)量評分(QOL)為(4.9±0.8)分，平均最大尿流率(Qmaxs)為(5.5±2．2)mL/s，平均殘余尿量為(160.3±131.6)mL，其中8例有尿潴留病史。

1.2 方法

有心、腦、肺并發(fā)癥者給予相應處理盡量改善臟器功能，部分患者術(shù)前需安放心臟臨時起搏器，高血壓控制在160～140/80～100 mm Hg，血糖控制在10 mmol/L以下，對于有長期使用抗凝藥物及凝血機制異常的患者，術(shù)前無需停用抗凝藥物，無需特殊處理。手術(shù)：指導患者取截石位，硬膜外麻醉或全身麻醉，生理鹽水為手術(shù)循環(huán)沖洗液，德國Limmer Laser Gmbh 1470激光系統(tǒng)，設置功率100 W，LFD模式，直視下置入操作鏡鞘，常規(guī)觀察尿道、精阜、前列腺、膀胱及雙側(cè)輸尿管開口等結(jié)構(gòu)。先于6點方向膀胱頸至精阜氣化切割至前列腺外科包膜。左側(cè)于3點方向由膀胱頸至前列腺尖部氣化切割前列腺至外科包膜，于前列腺尖部沿包膜向膀胱頸方向分塊剜除/切除前列腺至膀胱頸，同法于9點方向開始處理右側(cè)。然后處理頂部9點方向至3點方向部分，不用過多氣化切割，保持左右側(cè)平順即可，最后處理前列腺尖部，沖洗并吸出前列腺組織。于精阜處觀察，在同一視野內(nèi)精阜至膀胱頸部的通道平坦、寬廣。檢查無明顯活動性出血，結(jié)束手術(shù)。術(shù)畢留置F22號三腔尿管，使用生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱。

1.3 觀察指標

手術(shù)時間(min)、術(shù)中出血量(mL)、持續(xù)膀胱沖洗時間(h)、留置尿管時間(d)、術(shù)后住院時間(d)及術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后隨訪3個月時國際前列腺癥狀評分(IPSS)及生活質(zhì)量評分(QOL)、最大尿流率(Q-max)及殘余尿量(PVR)。 術(shù)前、術(shù)后分別測量患者血常規(guī)及沖洗液血色素以估計出血量，根據(jù) Desmonol比色法估算術(shù)中失血量。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間(44.0±13.6)min，平均術(shù)中出血量(18.1±5.6)mL，平均持續(xù)膀胱沖洗時間(3.2±4.6)h，平均留置尿管時間(3.0±1.3)d，平均術(shù)后住院時間(2.3±1.3)d，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生6例(4.92%)，其中3例發(fā)生短暫性排尿困難，二次留置尿管15 d，拔除尿管后排尿通暢。術(shù)后3個月共隨訪110例，患者無真性尿失禁、排尿困難，IPSS、QOL、Qmax、PVR均較術(shù)前有明顯改善(P<0.05)，見表1。凝血功能異常組與凝血功能正常組術(shù)中出血量、術(shù)后出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。其中長期服用抗凝藥物者和凝血功能異常者均無明顯出血傾向。

表1 手術(shù)前、后IPSS、QOL、Qmax及PVR的比較

表2 凝血功能異常、凝血功能正?；颊咝g(shù)中、術(shù)后出血量比較

3 討 論

TURP仍然是治療BPH的金標準，隨著技術(shù)進步，涌現(xiàn)出越來越多的新型手術(shù)方式[4-5]。激光切除及剜除BPH已經(jīng)在臨床廣泛應用，尤其是在高危BPH中體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，避免了TURP常見的各種并發(fā)癥(如TURP綜合征、尿失禁等)，且激光手術(shù)對凝血功能異常和長期服用抗凝藥物的患者尤其具有優(yōu)勢，術(shù)前無須特殊準備[6-8]。

1470激光為德國Limmer Laser Gmbh制造的DIOLAL LFD3000半導體四級激光系統(tǒng)，波長1 470 nm，最大功率100 W，為準連續(xù)波，600 μm直束光纖。激光穿透深度5 mm，凝固層10 mm。發(fā)射出的激光主要被水吸收，激光能量被水吸收后產(chǎn)生爆破作用，生成具有很大瞬間動能的激波，通過激波作用于增生組織達到切割或汽化組織的目的。直束光纖可以直接瞄準增生組織進行操作，瞬間溫度高，對含氧合血紅蛋白較少的包膜組織損傷很小，有良好的切割與止血效果[9]。一些患者如存在凝血功能障礙，或者因為其他疾病需要使用抗凝藥物治療，在進行1470激光治療時不需停用抗凝藥物；另外，由于激光是非導電性的，不影響心臟起搏器的信號[10]。

統(tǒng)計資料顯示，與“金標準” TURP比較，1470激光手術(shù)可明顯縮短住院時間、術(shù)后膀胱沖洗時間及留置尿管時間，術(shù)后IPSS、QOL、PVR、Qmax指標較術(shù)前均明顯改善，近、遠期療效滿意[11-13]。本研究所有高危BPH患者圍術(shù)期均未發(fā)生心腦血管意外、嚴重肺部感染、其他臟器功能損傷、大出血等情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低(4.92%)，且經(jīng)過治療均可良好治愈。筆者對1470激光治療高危BPH的體會與優(yōu)勢總結(jié)如下：(1)對于術(shù)前長期服用抗凝藥物導致凝血功能異常的患者，圍術(shù)期可正常使用抗凝藥物(如氯吡格雷、阿司匹林等)，不需要予以低分子肝素橋接，術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白比較無明顯變化[14]。(2)術(shù)中切割前列腺增生組織時，可邊切割邊止血，視野清晰，切割精確，對周圍組織影響較小，操作過程中沖出液清澈。(3)沖洗液為生理鹽水，可有效預防發(fā)生TURP綜合征，且因術(shù)中止血效果極佳，減少了術(shù)后并發(fā)癥，促進患者早日活動，快速康復，有效減少心、腦、肺等臟器發(fā)生并發(fā)癥[15]。

綜上所述，1470激光治療高危BPH具有良好的組織汽化切割和止血效果，相對傳統(tǒng)手術(shù)方式，有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、并發(fā)癥發(fā)生少、安全性高等優(yōu)點，治療高危BPH的療效確切，值得在臨床推廣[16-17]。