王廣華，王 兵，崔文軍，司江濤，王 穎

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科，河南 鄭州 450052)

隨著腔內(nèi)血管技術(shù)的廣泛應(yīng)用，下肢動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis, ISR)發(fā)生率逐年增加[1]，多為血管狹窄基礎(chǔ)上合并血栓形成，并伴隨內(nèi)膜增生及血管重塑，最終導(dǎo)致血管閉塞。近年來(lái)，血管內(nèi)減容及藥物涂層球囊(drug-coated balloon, DCB)等技術(shù)相繼出現(xiàn)，并用于治療ISR[2-3]。Rotarex經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)(percutaneous mechanical thrombectomy, PMT)為血管內(nèi)減容技術(shù)，能抽吸、打碎血管或支架內(nèi)血栓及粥樣硬化物質(zhì)，并將其輸出體外，達(dá)到快速清除目的。DCB為表面涂有抗細(xì)胞增殖藥物的球囊，可在擴(kuò)張的同時(shí)將涂層藥物滲入血管內(nèi)膜，達(dá)到抑制血管內(nèi)膜增生的效果。本研究觀察Rotarex PMT聯(lián)合DCB治療股腘動(dòng)脈ISR的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年8月—2019年5月26例接受Rotarex PMT聯(lián)合DCB治療的股腘動(dòng)脈ISR患者，男15例，女11例，年齡50～88歲，平均(67.3±16.7)歲；病變位于左下肢12例、右下肢14例；Rutherford臨床分級(jí)3級(jí)7例，4級(jí)11例，5級(jí)6例，6級(jí)2例；踝肱指數(shù)(ankle brachial index, ABI)0.17～0.56，平均0.36±0.18；間歇性跛行距離108～196 m，平均(149.23±36.15)m；16例植入裸支架，10例植入覆膜支架；支架植入后再狹窄出現(xiàn)時(shí)間為2～13個(gè)月，平均(6.21±2.49)個(gè)月；治療前CTA或DSA顯示Tosaka分級(jí)Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)16例；股腘動(dòng)脈病變長(zhǎng)度16～31 cm，平均(22.13±6.38)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前CTA示ISR合并血栓形成(狹窄率≥50%)，且有明顯下肢缺血癥狀；近端流入道血流通暢，至少1支遠(yuǎn)端膝下血管保持通暢；無(wú)心、肺、腎等重要器官功能障礙及活動(dòng)性出血疾病，可耐受介入操作。

1.2 儀器與方法 采用Philips FD20 DSA機(jī)為介入引導(dǎo)設(shè)備。局麻后以改良Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，造影明確病變情況。全身肝素化后(0.5 mg/kg體質(zhì)量)，以4F單彎導(dǎo)管配合0.035in導(dǎo)絲或V18導(dǎo)絲開通病變段血管，如常規(guī)順行開通失敗，則嘗試在透視引導(dǎo)下逆行開通。導(dǎo)絲于真腔內(nèi)通過(guò)病變段后，交換Straub專用0.018in導(dǎo)絲，撤出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲送入適當(dāng)管徑的Rotarex機(jī)械血栓清除導(dǎo)管(病變段血管管徑3～5 mm時(shí)選用6F，管徑5～8 mm時(shí)選用8F導(dǎo)管)，使其位于病變段上方；啟動(dòng)裝置，采取“進(jìn)二退一”模式，于透視引導(dǎo)下旋切、抽吸狹窄或閉塞段支架內(nèi)血栓；如造影顯示血栓殘留，可繼續(xù)旋切，通常重復(fù)操作2～3次。完成旋切后，先以較小直徑球囊(球囊小于正常管徑0.5～1.0 mm)進(jìn)行60～120 s預(yù)擴(kuò)張，再以與正常管徑比值為1∶1的紫杉醇涂層球囊(Orchid，中國(guó))進(jìn)行延遲擴(kuò)張，使球囊長(zhǎng)度超過(guò)靶血管兩端各10 mm，擴(kuò)張時(shí)間120～180 s，擴(kuò)張壓力為6～8個(gè)大氣壓。造影顯示靶血管殘存狹窄≤20%、無(wú)遠(yuǎn)端血管栓塞事件發(fā)生為手術(shù)成功。見圖1。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 囑患者術(shù)后1周復(fù)查，之后每3個(gè)月來(lái)院復(fù)查ABI或下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲，必要時(shí)行CTA或DSA檢查以明確診斷。觀察指標(biāo)包括：①ABI及Rutherford臨床分級(jí)；②間歇性跛行距離，>500 m為輕度間歇性跛行，300～500 m為中度，<300 m為重度；③圍手術(shù)期并發(fā)癥，包括穿刺部位血腫、血管夾層、血管穿孔、假性動(dòng)脈瘤及遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞等；④靶血管一期通暢率，血管狹窄率<50%為通暢；⑤免于靶血管血運(yùn)重建(freedom from target lesion revascularization, f-TLR)率，術(shù)后病變段血流保持通暢，避免再次手術(shù)治療所占百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用重復(fù)資料單因素方差分析進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以Kaplan-Meier曲線分析靶血管一期通暢率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

26例治療均成功，其中19例旋切2次、7例旋切3次，旋切時(shí)間2～4 min[平均(2.30±0.85)min]，術(shù)中均未使用遠(yuǎn)端栓塞保護(hù)裝置。2例旋切及球囊擴(kuò)張后殘存狹窄仍大于30%，植入Lifestent支架(5×70 mm和5×80 mm各1枚)后血流恢復(fù)通暢。1例術(shù)中造影示脛腓動(dòng)脈干局部充盈缺損，考慮遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，以5F多功能導(dǎo)管抽吸后血流恢復(fù)通暢。1例術(shù)后感足底疼痛、麻木，考慮足底分支動(dòng)脈栓塞，予擴(kuò)血管、改善循環(huán)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。圍手術(shù)期無(wú)死亡或截肢患者，未發(fā)生心、肺、腎功能不全及腦出血等并發(fā)癥；圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%(2/26)。

術(shù)后患者下肢動(dòng)脈缺血癥狀均改善，皮溫升高，動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，間歇性跛行、靜息痛癥狀較前明顯改善，4例足部潰瘍患者(Rutherford 5級(jí))潰瘍面逐漸愈合，2例足趾壞疽患者(Rutherford 5級(jí))足趾截肢后壞疽面未擴(kuò)大。

術(shù)后1周Rutherford臨床分級(jí)0級(jí)5例，1級(jí)13例，2級(jí)6例，3級(jí)2例, 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.142，P=0.012)。

圖1 患者男，69歲，左側(cè)股腘動(dòng)脈ISR A.術(shù)前DSA示股腘動(dòng)脈支架閉塞(箭)； B、C.引入Rotarex機(jī)械清除導(dǎo)管對(duì)病變部位進(jìn)行旋切及抽吸； D.血栓抽吸后造影示閉塞段部分開通(箭)； E.采用DCB對(duì)狹窄部位進(jìn)行球囊擴(kuò)張； F.術(shù)后造影示股腘動(dòng)脈支架血流恢復(fù)通暢

術(shù)后隨訪時(shí)間9～15個(gè)月，平均隨訪(12.32±1.29)個(gè)月。相比術(shù)前，術(shù)后1周及3、6、12個(gè)月ABI提高，間歇性跛行程度改善(P均<0.05)，見表1。術(shù)后6、12個(gè)月靶血管一期通暢率為96.15%(25/26)、84.62%(22/26)；術(shù)后12個(gè)月f-TLR率為88.46%(23/26)。

表1 手術(shù)前后ABI、間歇性跛行距離比較(±s)

表1 手術(shù)前后ABI、間歇性跛行距離比較(±s)

時(shí)間點(diǎn)間歇性跛行距離(m)ABI術(shù)前149.36±32.150.36±0.18術(shù)后 1周546.34±71.280.79±0.15 3個(gè)月518.15±63.260.75±0.17 6個(gè)月502.28±45.360.70±0.18 12個(gè)月426.23±22.080.64±0.09F值102.6796.36P值<0.01<0.01

3 討論

隨著腔內(nèi)技術(shù)與器械的迅速發(fā)展，近年來(lái)治療下肢動(dòng)脈疾病已進(jìn)入腔內(nèi)時(shí)代，但I(xiàn)SR始終為其短板。相關(guān)研究[4]顯示，股腘動(dòng)脈支架植入后1年ISR發(fā)生率為20%～30%，而長(zhǎng)段病變ISR發(fā)生率可達(dá)50%。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)ISR應(yīng)用較多的方法為切割球囊、覆膜支架、腔內(nèi)斑塊旋切DCB。使用切割球囊可減少高壓擴(kuò)張所致血管壁損傷，但切割球囊術(shù)后ISR發(fā)生率并無(wú)差異[5]。既往研究[6]證實(shí)覆膜支架治療股腘動(dòng)脈ISR有效，但再次植入支架將減少管腔容積，且占位效應(yīng)影響再次手術(shù)干預(yù)。腔內(nèi)斑塊旋切可有效減少管腔容積負(fù)荷，但同時(shí)加速內(nèi)膜反應(yīng)性增生。SHAMMAS等[7]對(duì)41例股腘動(dòng)脈ISR患者行旋切治療，短期療效顯著，但中遠(yuǎn)期通暢率不佳。DCB治療股腘動(dòng)脈病變的療效已得到廣泛認(rèn)可，但有研究[8]顯示其治療股腘動(dòng)脈ISR中遠(yuǎn)期療效并不優(yōu)于POBA。

隨著“l(fā)eave nothing behind”治療理念的推廣，減容聯(lián)合DCB逐漸用于治療下肢動(dòng)脈疾病，并有望成為治療ISR的最佳選擇[9-11]。目前DCB已用于治療股腘動(dòng)脈ISR[12]，但在治療前需進(jìn)行充分血管準(zhǔn)備。單純以POBA進(jìn)行血管準(zhǔn)備無(wú)法有效清除支架內(nèi)血栓及增生內(nèi)膜，抗增殖藥物不能很好地滲透入血管內(nèi)膜，易發(fā)生再狹窄[13]。血管減容技術(shù)Rotarex PMT廣泛用于治療急性、亞急性甚至慢性下肢動(dòng)脈病變，其原理是通過(guò)高速旋轉(zhuǎn)使頭端卵圓孔區(qū)產(chǎn)生渦流和負(fù)壓，于推進(jìn)或退后時(shí)對(duì)管腔內(nèi)繼發(fā)血栓及新生內(nèi)膜進(jìn)行旋切和抽吸。SILINGARDI等[14]應(yīng)用Rotarex除栓導(dǎo)管對(duì)32例急、慢性ISR病變進(jìn)行治療，術(shù)后6、12個(gè)月一期通暢率分別為75%和58.1%。WISSGOTT等[15]應(yīng)用Rotarex除栓系統(tǒng)治療78例支架內(nèi)再閉塞患者，術(shù)后12個(gè)月再狹窄率為18.4%。上述結(jié)果提示僅清除支架內(nèi)血栓并不能徹底解決ISR問(wèn)題，內(nèi)膜增生并未得到抑制，再狹窄率仍較高。本研究采用Rotarex PMT術(shù)聯(lián)合DCB治療26例股腘動(dòng)脈ISR患者，先以Rotarex血栓清除導(dǎo)管盡可能將支架內(nèi)血栓及新生內(nèi)膜移出體外，而后對(duì)病變部位行DCB擴(kuò)張，以抑制血管內(nèi)膜增生，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示6、12個(gè)月靶血管一期通暢率分別為96.15%、84.62%，12個(gè)月f-TLR率為88.46%，近中期療效滿意。Rotarex PMT聯(lián)合DCB治療股腘動(dòng)脈ISR具有以下優(yōu)勢(shì)：①可有效清除支架內(nèi)血栓及新生內(nèi)膜組織，減輕球囊擴(kuò)張時(shí)彈性回縮，降低動(dòng)脈夾層發(fā)生率；②擴(kuò)大血管腔初始容積，延長(zhǎng)內(nèi)膜增生所致狹窄或閉塞時(shí)間，提高遠(yuǎn)期通暢率；③有助于改善血管準(zhǔn)備質(zhì)量，使涂層藥物更加均勻地向血管壁滲透；④可使血管內(nèi)膜更加平滑，有利于恢復(fù)內(nèi)皮系統(tǒng)完整性，減輕血管內(nèi)膜炎性增生。

Rotarex PMT常見并發(fā)癥為遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞和血管穿孔。HELLER等[16]報(bào)道，應(yīng)用Rotarex除栓導(dǎo)管后，遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞率為8%。STANEK等[17]報(bào)道，Rotarex PMT治療外周血管疾病的最常見并發(fā)癥為遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞(約9%)。本組遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率為7.69%，未發(fā)生血管穿孔等不良事件。筆者體會(huì)如下：①使用Rotarex PMT前，應(yīng)以小球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，以了解管腔內(nèi)性質(zhì)、適當(dāng)擴(kuò)大管腔容積，避免使用Rotarex時(shí)將斑塊吸入；②Rotarex頭段旋吸力較大，應(yīng)盡量避免在支架兩端及支架斷裂處進(jìn)行抽吸，以免將支架絲吸入；③Rotarex能夠處理的最小血管管徑為3 mm，不建議對(duì)脛腓干以下小血管進(jìn)行抽吸；④對(duì)于長(zhǎng)段血栓病變，可先處理病變上半段，保留10 cm左右下段血栓病變，而后對(duì)下段病變逆行抽吸，以減少遠(yuǎn)端栓塞事件發(fā)生；⑤通過(guò)術(shù)中導(dǎo)管抽吸可解決多數(shù)遠(yuǎn)端栓塞，如患者動(dòng)脈遠(yuǎn)端僅有1條流出道，可考慮放置保護(hù)傘；⑥以Rotarex導(dǎo)管進(jìn)行旋吸時(shí)，進(jìn)行制動(dòng)非常重要，術(shù)前應(yīng)就此與患者進(jìn)行充分溝通。

綜上，Rotarex PMT聯(lián)合DCB可作為股腘動(dòng)脈ISR的有效治療方法，近中期療效確切。但本組病例數(shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間有限，有待多中心、大樣本臨床研究觀察其遠(yuǎn)期療效。