黃嘯元，馮冠軍，吳紅星，帕爾哈提·熱西提，楊小朋

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 烏魯木齊 830001)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生于大腦后動(dòng)脈(posterior cerebral artery， PCA)者相對(duì)較少見，多表現(xiàn)為夾層動(dòng)脈瘤，位置深在，處于腦干附近，開顱夾閉風(fēng)險(xiǎn)高、動(dòng)脈瘤暴露難度大，術(shù)后并發(fā)癥多。隨著顱內(nèi)血管介入技術(shù)和材料的進(jìn)步，血管內(nèi)栓塞已用于微創(chuàng)治療PCA動(dòng)脈瘤，效果較好且安全[1]。本研究觀察血管內(nèi)治療12例PCA夾層動(dòng)脈瘤的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2019年12月12例于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院接受血管內(nèi)治療的PCA夾層動(dòng)脈瘤患者，男5例，女7例，年齡23～79歲，平均(41.5±12.3)歲；其中4例動(dòng)脈瘤破裂，1例以突發(fā)昏迷入院，3例以突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐急診入院，頭部CT均提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，8例因頭痛就診或MRA、CTA檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤；均經(jīng)DSA明確診斷，10例為單發(fā)動(dòng)脈瘤，1例多發(fā)動(dòng)脈瘤合并煙霧病，1例合并后交通動(dòng)脈瘤；術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：0級(jí)8例，Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)0例，Ⅳ級(jí)1例。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Artist Q Zeego DSA機(jī)。對(duì)破裂動(dòng)脈瘤急診行DSA檢查同時(shí)栓塞動(dòng)脈瘤；未破裂動(dòng)脈瘤擇期于全身麻醉下行DSA檢查，評(píng)估動(dòng)脈瘤情況，而后行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。以改良Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，5F造影導(dǎo)管行全腦血管造影及三維旋轉(zhuǎn)重建，觀察動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)及載瘤動(dòng)脈供血區(qū)代償情況等。穿刺右側(cè)股動(dòng)脈后，以6F導(dǎo)引導(dǎo)管超選優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈至C2水平，行正側(cè)位造影及三維重建，選擇工作角度，根據(jù)動(dòng)脈瘤位置、載瘤動(dòng)脈管徑及其供血區(qū)代償情況選擇手術(shù)方式：①對(duì)P2A段以遠(yuǎn)及P2A-P2P交接動(dòng)脈瘤，經(jīng)造影評(píng)估代償情況良好后，在路圖指引下將Traxcess14微導(dǎo)絲帶Headway17微導(dǎo)管送至動(dòng)脈瘤腔遠(yuǎn)端側(cè)滿意位置后，依次向動(dòng)脈瘤腔內(nèi)置入2D及3D彈簧圈，至造影提示載瘤動(dòng)脈完全閉塞后結(jié)束手術(shù)；②對(duì)P1段和P2A段動(dòng)脈瘤，閉塞載瘤動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)高、血管條件允許支架植入者行支架植入術(shù)及彈簧圈栓塞，圍手術(shù)期予口服抗血小板聚集藥物；③對(duì)P1段和P2A段動(dòng)脈瘤植入支架困難、閉塞載瘤動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)高者單純以彈簧圈栓塞；④對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔及腦室出血量大合并急性腦積水者于彈簧圈栓塞術(shù)后行腦室鉆孔引流術(shù)。術(shù)后予補(bǔ)液等支持治療，對(duì)動(dòng)脈瘤破裂者予解痙、降顱壓、預(yù)防癲癇等對(duì)癥治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)及隨訪 術(shù)前、術(shù)后即刻行DSA檢查，采用Raymond分級(jí)[2]評(píng)估動(dòng)脈瘤栓塞效果。術(shù)后規(guī)律隨訪，定期復(fù)查DSA并評(píng)價(jià)其功能狀態(tài)。采用改良Rankin量表(modified Rankin scale， mRS)[3]評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能狀態(tài)。

2 結(jié)果

12例PCA夾層動(dòng)脈瘤中，動(dòng)脈瘤位于PCA P1段2例，P1-P2段2例，P2段6例，P3段2例(1例合并P4段)，血管內(nèi)介入栓塞治療均獲得成功。對(duì)其中2例單純以彈簧圈(EV3及Microvention)栓塞動(dòng)脈瘤，8例以彈簧圈(EV3及Microvention)閉塞載瘤動(dòng)脈(圖1、2)，2例植入支架(Solitaire支架，EV3)輔助栓塞；1例合并P4段非責(zé)任小動(dòng)脈瘤，未予處理，僅處理責(zé)任動(dòng)脈瘤。1例PCA動(dòng)脈瘤破裂合并P1段開窗及煙霧病(圖3)，單純以彈簧圈栓塞責(zé)任動(dòng)脈瘤，術(shù)后6個(gè)月行顳淺大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery， MCA)搭橋術(shù)。術(shù)后即刻復(fù)查DSA顯示Raymond分級(jí)1級(jí)10例，2級(jí)2例。

術(shù)后4例訴頭痛，經(jīng)對(duì)癥治療后2周內(nèi)均好轉(zhuǎn)。未見動(dòng)脈瘤破裂出血及腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。12例均完成隨訪，隨訪時(shí)間3～48個(gè)月，平均13.6個(gè)月，期間影像學(xué)檢查均未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙及顱內(nèi)再出血；末次隨訪時(shí)mRS 0分10例，1分1例，2分1例。

圖1 患者男，24歲，左側(cè)PCA夾層動(dòng)脈瘤，單純以彈簧圈栓塞載瘤動(dòng)脈 A.術(shù)前DSA示左側(cè)PCA P2段夾層動(dòng)脈瘤(箭)； B.左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影示左側(cè)MCA代償良好； C.以彈簧圈栓塞后，載瘤動(dòng)脈完全閉塞(箭)； D.術(shù)后即刻復(fù)查頸內(nèi)動(dòng)脈造影，術(shù)前P2段夾層動(dòng)脈瘤不復(fù)顯影，左側(cè)MCA代償PCA情況良好

圖2 患者男，29歲，右側(cè)PCA夾層動(dòng)脈瘤，以雙微管彈簧圈栓塞載瘤動(dòng)脈 A.術(shù)前DSA示右側(cè)PCA P2段夾層動(dòng)脈瘤(箭)； B.術(shù)前右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影示右側(cè)MCA代償PCA情況良好； C.完全栓塞動(dòng)脈瘤(箭)，閉塞載瘤動(dòng)脈； D.術(shù)后1年復(fù)查右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影顯示MCA代償PCA情況良好(箭)

圖3 患者女，23歲，左側(cè)PCA開窗并P1段夾層動(dòng)脈瘤合并雙側(cè)煙霧病，單純以彈簧圈栓塞PCA夾層動(dòng)脈瘤 A、B.術(shù)前DSA(A)及三維旋轉(zhuǎn)重建圖像(B)示左側(cè)PCA開窗并P1段夾層動(dòng)脈瘤合并雙側(cè)煙霧??； C、D.術(shù)后DSA(C)及三維重建圖像(D)示動(dòng)脈瘤完全栓塞(箭)

3 討論

PCA夾層動(dòng)脈瘤在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中少見，發(fā)病年齡相比其他部位顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及PCA囊性動(dòng)脈瘤偏小，文獻(xiàn)[4]報(bào)道PCA夾層動(dòng)脈瘤患者平均發(fā)病年齡為38～50歲，本組納入患者平均年齡41.5歲，而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者年齡50～60歲。破裂PCA夾層動(dòng)脈瘤起病一般為動(dòng)脈瘤破裂所致蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室或腦實(shí)質(zhì)出血，部分未破裂動(dòng)脈瘤體積較大，可出現(xiàn)占位效應(yīng)，患者多以頭痛癥狀就診[5]。PCA動(dòng)脈瘤位置深在，且鄰近腦干，開顱手術(shù)困難，常累及重要穿支動(dòng)脈，術(shù)后并發(fā)癥多。隨著神經(jīng)介入技術(shù)和材料的逐漸進(jìn)步，血管介入技術(shù)憑借其安全、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)成為治療PCA動(dòng)脈瘤的首選方式[6-7]。

PCA夾層動(dòng)脈瘤治療方式與其解剖分段相關(guān)，術(shù)前需評(píng)估動(dòng)脈瘤所在分段及載瘤動(dòng)脈供血情況[8-9]。PCA通常分為4段，P1段為PCA起始部到后交通動(dòng)脈連接處，又稱交通前段；P2段又分為P2A和P2P段，PCA繞大腦腳行于大腦腳池為P2A段，而后進(jìn)入環(huán)池至顳下分支起始部止為P2P段，又稱環(huán)池段；P3段為PCA繞頂蓋而行，后穿過四疊體池，至丘腦枕處及外側(cè)膝狀體下方、距狀溝前端，又稱四疊體段；P4段為P3段末端向后上發(fā)出的頂枕動(dòng)脈和距狀溝動(dòng)脈。PCA各段中，以P2段動(dòng)脈瘤發(fā)生率最高，達(dá)48%左右[10]，本組中動(dòng)脈瘤位于P2段者占50.00%(6/12)。手術(shù)治療PCA各段動(dòng)脈瘤的方式與各段分支血管相關(guān)。P1段和P2A段多發(fā)出包括丘腦后動(dòng)脈、大腦腳穿支及脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)動(dòng)脈，上述分支血管一旦閉塞可能出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，通常情況下應(yīng)盡可能不閉塞P1段和P2A段動(dòng)脈瘤載瘤血管，術(shù)中盡量選擇單純彈簧圈栓塞或支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤。本組對(duì)P1段及累及P2A段的動(dòng)脈瘤施以單純彈簧圈栓塞及支架輔助彈簧圈栓塞，術(shù)后臨床及影像學(xué)隨訪未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)、出血及新發(fā)神經(jīng)功能障礙。位于P2P段以遠(yuǎn)的動(dòng)脈瘤長(zhǎng)期影響載瘤動(dòng)脈穿支血管的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，于供血區(qū)逐漸形成豐富的側(cè)支代償，故對(duì)P2P段以遠(yuǎn)動(dòng)脈瘤，閉塞載瘤動(dòng)脈相對(duì)安全。既往文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道，閉塞載瘤血管治療PCA動(dòng)脈瘤后，患者出現(xiàn)神經(jīng)功能受損的概率較低。本組對(duì)P2P段以遠(yuǎn)動(dòng)脈瘤以彈簧圈閉塞載瘤動(dòng)脈，預(yù)后均良好，未出現(xiàn)神經(jīng)功能受損。本組12例中，以彈簧圈閉塞載瘤動(dòng)脈治療動(dòng)脈瘤8例，術(shù)前全腦血管造影提示MCA代償PCA供血區(qū)情況良好，術(shù)后恢復(fù)亦較好，均未出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。van ROOIJ等[13-14]報(bào)道，PCA動(dòng)脈瘤合并其他腦血管疾病的概率高于其他部位動(dòng)脈瘤。本組對(duì)1例PCA動(dòng)脈瘤破裂合并雙側(cè)煙霧病患者一期單純以彈簧圈栓塞責(zé)任動(dòng)脈瘤，6個(gè)月后再次入院行顳淺大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)，術(shù)后隨訪顯示橋血管通暢，腦血流改善，動(dòng)脈瘤未見復(fù)發(fā)，病情恢復(fù)良好。

總之，血管內(nèi)治療PCA夾層動(dòng)脈瘤效果良好，安全性高，但仍需加大樣本量進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察。