張歡歡，張 艷，閆 冰，劉 潔，張運霞，劉 東，杜雅芳，毛亞菲

河南大學淮河醫(yī)院，河南475000

腦卒中以其高發(fā)病率、高復發(fā)率、高致殘率、高死亡率以及其沉重的經(jīng)濟負擔等特點成為國內(nèi)外嚴峻的公共衛(wèi)生問題[1]。有研究報道，約40%的腦卒中病人發(fā)生中度殘疾，大多數(shù)腦卒中病人發(fā)生語言障礙、肢體偏癱、吞咽障礙及其他功能障礙等失能狀態(tài)[2]，腦卒中失能病人在康復期發(fā)生疲乏會阻礙病人的康復進展[3]。腦卒中后疲勞（post-stroke fatigue,PSF）是一種病理性疲勞，可發(fā)生于腦卒中早期或慢性腦卒中階段，以自覺持續(xù)性的身體與心理疲倦為特征[4]。有研究報道，腦卒中后疲勞發(fā)病率為25%～85%[5]，給病人日常活動功能與康復產(chǎn)生了負面影響，容易導致病人自理能力與生活質(zhì)量下降[6]。目前，國內(nèi)外研究報道大量的疲乏量表多應(yīng)用于慢性疲乏綜合征和多發(fā)性硬化癥疾病中[6-8]。然而，腦卒中病人腦卒中后疲乏的評估工具和程序比較單一，最常用的疲勞量表為疲乏嚴重程度量表，而該量表關(guān)注的是疲勞癥狀的嚴重程度及其對其他活動的影響，而不是關(guān)注是否存在疲勞狀況[6]。目前，關(guān)于腦卒中后疲勞的大量研究多關(guān)注于急性期腦卒中后疲勞，而腦卒中后康復期疲勞常被忽略。因此，本研究應(yīng)用多維度疲乏量表（MFI-20）評估腦卒中失能病人康復期的疲乏狀況及其影響因素，構(gòu)建腦卒中失能病人疲乏的中介效應(yīng)模型，為臨床制定干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2019 年6 月—2020年1 月開封市2 所三級綜合醫(yī)院康復科和神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)的腦卒中病人182 例為研究對象。橫斷面調(diào)查研究的樣本量與問卷的維度數(shù)量有直接關(guān)系，一般選擇樣本數(shù)量是問卷維度數(shù)量的5～10 倍，本研究中最終確定問卷維度項目為19 個，考慮10%的無效問卷，最終確定樣本量為190 例。納入標準：符合第4 屆全國腦血管學術(shù)會議通過的診斷標準[9]，經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診為腦卒中病人；年齡≥18 歲；首次腦卒中，康復期≥1周的病人；病人對研究知情同意，并由病人或其家屬簽署知情同意書。排除標準：認知障礙者、意識障礙者、精神障礙者；既往有康復治療的病人。

1.2 調(diào)查方法及工具 采用問卷調(diào)查法進行資料的收集。腦卒中病人的一般資料包括人口學資料及疾病相關(guān)資料兩部分，其中病人的人口學資料包括性別、年齡、婚姻狀況、工作情況、受教育程度、醫(yī)療費用情況、月收入等；疾病相關(guān)資料包括合并慢性病等。腦卒中病人的疲乏、生活質(zhì)量、心理狀況、自我感受負擔采用專有量表進行調(diào)查。本次調(diào)查共發(fā)放問卷190 份，回收有效問卷182 份，有效回收率為95.79%。

1.2.1 MFI-20 該量表是由20 個條目組成的自評疲勞量表，包括生理疲乏、一般性疲乏、體力活動減少、積極性降低和精神疲乏5 個維度，每個維度4 個條目[10]。各條目用Likert 5 級評分法，其中表述疲勞的條目正向計分，不表述疲勞的條目反向計分，得分越高說明疲勞程度越高。

1.2.2 健康調(diào)查簡表(the MOS item short form health survey,SF-36) 該量表包括生理功能、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、精神健康、活力、總體健康8 個維度，共36 個條目，各維度總分均為100 分，得分越高表明病人的生活質(zhì)量越好。SF-36 分為生理健康和心理健康兩部分，生理健康包括生理功能、生理職能、軀體疼痛和總體健康，心理健康包括活力、情感職能、社會功能和精神健康。量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.704～0.909。

1.2.3 心理韌性量表（CD-RISC）[11]該量表包括堅韌、自強、樂觀3 個維度，總分為100 分，得分越高說明心理韌性越高。量表總的Cronbach's α 系數(shù)為0.91，具有較好的信效度。

1.2.4 自我感受負擔量表(Self-Perceived Burden Scale,SPBS) 該 量 表 由Cousineau 等[12]于2003 年 編制而成，屬于自評量表，包括身體負擔、情感負擔以及經(jīng)濟負擔3 個維度，采用Likert 5 級評分法，得分越高表示負擔越重。得分＜20 分表示無明顯負擔，20～＜30 分表示輕度負擔，30～＜40 分表示中度負擔，40 分及以上表示重度負擔。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。定性資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。腦卒中病人疲乏的單因素分析采用兩獨立樣本t 檢驗和方差分析，多因素采用多重線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中失能病人一般資料（見表1）

表1 腦卒中失能病人一般資料（n=182）

2.2 腦卒中失能病人康復期疲乏、生活質(zhì)量、心理韌性及自我感受負擔情況（見表2）

表2 腦卒中失能病人康復期疲乏、生活質(zhì)量、心理韌性及自我感受負擔得分（n=182，±s） 單位：分

表2 腦卒中失能病人康復期疲乏、生活質(zhì)量、心理韌性及自我感受負擔得分（n=182，±s） 單位：分

量表MFI項目生理疲乏一般性疲乏體力活動減少積極性降低精神疲乏總分生理健康心理健康總分條目數(shù)44444量表CD-RISC條目數(shù)13 84 25 20 21 14 36 SF-36得分12.34±2.88 12.21±3.05 12.22±2.82 11.51±2.87 11.75±3.04 60.02±11.76 57.14±13.85 65.31±18.83 61.44±12.18 SPBS項目堅韌自強樂觀總分身體負擔情感負擔經(jīng)濟負擔總分262 10得分27.33±6.56 17.46±4.93 8.53±2.74 53.33±14.81 6.37±3.12 16.74±2.16 4.57±3.26 27.68±8.14

2.3 腦卒中失能病人康復期疲乏影響因素的單因素 分析（見表3）

表3 腦卒中失能病人康復期疲乏影響因素的單因素分析（n=182±s） 單位：分

表3 腦卒中失能病人康復期疲乏影響因素的單因素分析（n=182±s） 單位：分

項目性別分類P男女統(tǒng)計值t=?2.033 0.044年齡F=8.589＜0.001婚姻狀況F=4.704 0.010工作情況F=17.471＜0.001受教育程度41～50 歲51～60 歲61～70 歲71～80 歲≥81 歲未婚已婚喪偶/離異無工作退休工作小學及以下初中高中大學及以上F=6.520＜0.001醫(yī)保有無t=1.604 0.110醫(yī)療費用占月收入比例＜20%20%～40%＞40%F=4.916 0.008高血壓t=?0.453 0.651高血糖t=?0.291 0.771高血脂有無有無有無例數(shù)104 78 20 48 36 58 20 10 146 26 110 56 16 100 54 22 6 66 116 62 84 36 92 90 144 38 140 42 MFI 得分58.50±13.80 62.05±7.94 53.70±12.35 55.65±12.01 57.89±9.98 65.28±9.64 67.11±8.32 53.01±13.37 59.56±11.94 65.31±7.76 58.85±10.02 65.64±10.91 48.38±15.16 61.28±10.53 62.15±11.42 51.73±12.28 50.33±17.35 61.38±10.96 58.47±11.45 56.74±12.36 59.34±16.59 62.74±7.59 59.63±10.59 60.42±12.90 59.52±11.07 60.15±11.97 60.95±12.72 59.74±11.49 t=0.583 0.561

2.4 腦卒中失能病人康復期疲乏影響因素的多因素分析 以腦卒中失能病人康復期MFI 總分為因變量，病人的性別、年齡、婚姻狀況、工作情況、受教育程度、醫(yī)療費用占月收入比例及SPBS、SF-36、CD-RISC 得分為自變量，采用逐步回歸法進行多元線性回歸分析。自變量賦值情況見表4，結(jié)果見表5。以腦卒中失能病人康復期多維度疲乏為因變量，以自我感受負擔為自變量、心理韌性為中介變量建立中介效應(yīng)模型，結(jié)果見表6。

表4 自變量賦值情況

表5 腦卒中失能病人康復期疲乏影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

表6 腦卒中失能病人康復期疲乏的中介效應(yīng)分析

3 討論

3.1 腦卒中失能病人康復期疲乏現(xiàn)狀 有研究顯示，腦卒中后疲乏總發(fā)病率為39%～72%，住院時約為51%，而發(fā)病后1 年內(nèi)可高達69.5%[13]。De Groot 等[14]認為，腦卒中后康復期1 個月內(nèi)連續(xù)2 周或幾乎每天都有明顯的疲乏癥狀（即筋疲力盡或疲憊感），同時伴有精力萎靡或需臥床休息，而且疲勞癥狀與體力活動程度不相稱為腦卒中后疲乏。急性腦卒中病人康復期疲乏直接影響病人康復效果、病人康復鍛煉的依從性及患病結(jié)局[15-16]。本研究結(jié)果顯示，腦卒中失能病人MFI 得分為（60.02±11.76）分，高于健康人群的疲乏得分[17]。這可能與腦卒中后疲勞發(fā)病機制可能受心理、生理和社會等多領(lǐng)域因素的影響有關(guān)，應(yīng)針對腦卒中失能病人及時采取個體化、多學科的管理方案改善病人腦卒中后疲勞產(chǎn)生的負面影響[18]。

3.2 腦卒中失能病人康復期疲乏的影響因素 有研究表明，腦卒中后疲勞是存在于腦卒中后的虛弱或疲憊感，病人通常在精神或體力活動后經(jīng)歷過早的乏力倦怠，且休息不能緩解，是腦卒中后常見的且長期存在的伴隨癥狀，且受多種因素的影響，嚴重影響腦卒中病人的康復期疾病轉(zhuǎn)歸和功能預(yù)后，如神經(jīng)/軀體功能、再入院風險和死亡率[19]。本研究結(jié)果顯示，年齡、醫(yī)療費用占月收入比例及SF-36、SPBS、CD-RISC 得分是腦卒中失能病人康復期疲乏的影響因素，心理韌性在腦卒中失能病人疲乏與自我感受負擔之間存在部分中介效應(yīng)。隨著年齡的增長，病人的體能、精力會呈現(xiàn)不同程度的下降，病人的疲乏會有不同程度的上升，與不同因素（如住院時間、自我照顧和心理因素等）影響有關(guān)[20-21]。醫(yī)療費用占月收入比例高的病人不僅需要承受疾病的困擾，還要面臨住院費用對病人造成的經(jīng)濟壓力，嚴重的疾病和經(jīng)濟負擔造成病人希望水平下降，產(chǎn)生焦慮和抑郁等不良情緒，使病人消極應(yīng)對疾病，從而可能發(fā)生疲勞。Abrahams 等[22]通過對乳腺癌病人的癌性疲乏分析得出，癌性疲乏與生活質(zhì)量呈負相關(guān)，且疲乏是影響病人生活質(zhì)量的重要因素。大多數(shù)腦卒中病人遺留有不同程度的功能障礙，不能正常地進行日常生活、工作等活動，會產(chǎn)生不同程度的自我感受負擔[23]。腦卒中病人存在不同程度的軀體功能障礙，限制了病人的社會交往，導致他們無法全面了解、獲得更多支持的渠道及相關(guān)信息。有研究表明，腦卒中病人心理彈性整體處于較低水平，其保護因素包括家庭適應(yīng)度、家庭支持和希望等[24]，腦卒中疲勞和心理韌性相關(guān)[25]。因此，提高病人的心理韌性可有效提高對腦卒中疲勞病人的積極影響。

4 小結(jié)

本研究從積極心理學和腦卒中后疲勞的角度為腦卒中失能病人康復提供了思路，有利于護理人員更全面有效地評估腦卒中病人的情況，為病人提供個體化、全面的護理措施。但本研究受樣本量的局限，未能充分評估腦卒中失能病人壓力和需求，為病人提供明確的診療信息，鼓勵參與診療決策，提高希望水平，可能對研究結(jié)果的代表性存在一定影響，應(yīng)在今后的研究中進一步完善。