張喜艷，楊 洋，徐 勇，李育玲，王斌全*

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

喉癌是頭頸部腫瘤中常見的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的5.7%～7.6%，其發(fā)病率及死亡率均有增高趨勢[1-2]，手術(shù)作為其主要治療手段，能夠有效減少其病死率[3]。然而，由于發(fā)病部位的特殊導(dǎo)致病人在圍術(shù)期出現(xiàn)發(fā)音、呼吸及吞咽困難等一系列生理癥狀，加之自我形象的改變，大多數(shù)病人產(chǎn)生了焦慮、抑郁、失眠等生理及心理癥狀[4]。因此，在關(guān)注喉癌病人生存率的同時(shí)尋找一種能夠有效改善其負(fù)性情緒、提高睡眠質(zhì)量的心理干預(yù)方法十分必要。計(jì)算機(jī)化認(rèn)知行為治療(computerized cognitive behavioral therapy,CCBT)作為一種能夠有效減少專業(yè)人員配置、具有較高成本效益、方便快捷的心理干預(yù)方法[5]，得到了越來越多研究者的關(guān)注。CCBT 是以認(rèn)知行為療法（cognitivebehavioral therapy，CBT）為理論基礎(chǔ)，針對某一類心理問題設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療方案，以電子計(jì)算機(jī)為媒介，將治療內(nèi)容以視頻、音頻、文本等形式傳遞給病人的一種引導(dǎo)自助式治療方法[6]。作為眾多心理咨詢方式中的一種，CCBT 對焦慮癥、抑郁癥等精神疾病病人的治療效果已得到廣泛認(rèn)可[7-10]。因此，本研究將在以往研究基礎(chǔ)上利用團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)開發(fā)的CCBT 軟件對喉癌圍術(shù)期病人進(jìn)行心理干預(yù)，以期為此類研究的臨床實(shí)踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選擇2019 年8 月—2020 年7 月在山西省2 所三級甲等醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科住院治療的喉癌病人81 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)國際疾病分類（ICD-10），結(jié)合病人病史及系列檢查，確診首發(fā)喉癌并擬行手術(shù)治療的病人；②意識清楚，溝通表達(dá)能力正常，能看能讀能動；③近1 年內(nèi)未系統(tǒng)服用任何抗精神病藥物或進(jìn)行系統(tǒng)的心理治療；④病人及其家屬對本次研究內(nèi)容知情，并簽署知情同意書；⑤狀態(tài)焦慮量表（S-AI）、病人健康抑郁問卷（PHQ-9）、阿森斯失眠量表(AIS)至少1 個(gè)量表得分為陽性；⑥年齡≤65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①量表初篩均為陰性者；②患有嚴(yán)重的焦慮癥或抑郁癥，或其他精神障礙；③患有嚴(yán)重的心、腦、腎疾病及疾病終末期。按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組41 例及對照組40 例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性,見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書后進(jìn)行調(diào)查。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究工具 分別在術(shù)前3 d、術(shù)前1 d、術(shù)后2～3 d、術(shù)后4～5 d 及出院前1～2 d 采用S-AI、PHQ-9、AIS對病人的焦慮、抑郁、失眠情況進(jìn)行評價(jià)。

1.2.1 S-AI 該量表是由美國心理學(xué)家Spielberger等制定，主要用于評定即刻的或最近某一特定時(shí)間或情景的焦慮、緊張、憂慮和神經(jīng)質(zhì)的體驗(yàn)或感受。共20 個(gè)條目，其中10 個(gè)條目描述負(fù)性情緒，10 個(gè)條目描述正性情緒。采用4 級評分，1 分為完全沒有，2 分為有些，3 分為中等程度，4 分為非常明顯?？偡譃?0～80分，＞37 分為臨床焦慮狀態(tài)，判定為陽性[11]。

1.2.2 PHQ-9 該量表是一個(gè)簡單易行的抑郁篩查工具，由Spitzer 等[12]于1999 年根據(jù)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（DSM-IV）關(guān)于抑郁障礙的9 項(xiàng)癥狀制定。因簡短、易于操作和評分,PHQ-9 已被廣泛用于科學(xué)研究及臨床實(shí)踐。共9 個(gè)條目，采用4 級評分，0 分為完全沒有,1 分為有幾天,2 分為有一半以上的日子,3 分為幾乎每天都有?？偡?～27 分,得分越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重，總分0～4 分為無抑郁，5～9 分為輕度抑郁，10～14 分為中度抑郁，15～19 分為中重度抑郁，20～27 分為重度抑郁。總分＞5 分為臨床抑郁狀態(tài)，判定為陽性。

1.2.3 AIS 該量表是基于ICD-10 失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的自評量表，評估過去1 個(gè)月的睡眠困難程度。包括8 個(gè)條目，采用4 級（0～3 分）評分，0 分代表完全沒有問題，3 分代表非常嚴(yán)重的問題，總分為0～24 分，得分越高表示失眠癥狀越嚴(yán)重?？偡郑? 分為無睡眠障礙，4～6分表示可疑失眠，＞6分以上表示失眠。總分＞6 分判定為陽性。

1.3 干預(yù)方法 對照組實(shí)施喉癌圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用CCBT 軟件進(jìn)行干預(yù)。

1.3.1 CCBT 軟件簡介與應(yīng)用

1.3.1.1 軟件簡介 本研究自制的CCBT 心理干預(yù)軟件在充分考慮了喉癌病人的生理及心理特點(diǎn)后，由課題組成員（耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生、心理治療師和?？谱o(hù)士）共同設(shè)計(jì)，并聯(lián)合軟件公司開發(fā)完成，具有一定的針對性、系統(tǒng)性及專業(yè)性。與國外類似軟件不同，為實(shí)現(xiàn)病人半自助化的心理干預(yù)，軟件被設(shè)計(jì)為客戶端（病人端）及醫(yī)護(hù)端兩部分?？蛻舳颂峁┌ㄖ委焹?nèi)容、家庭作業(yè)（練習(xí)題）、健康評估等在內(nèi)的相關(guān)功能，病人在熟悉操作流程后可自行登錄軟件接受治療。醫(yī)護(hù)端主要用于建立病人個(gè)人信息檔案，方便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解病人治療進(jìn)度、評價(jià)治療效果等。為方便年齡較大或計(jì)算機(jī)操作不便者使用，每個(gè)治療階段都附有清晰明確的操作提示。此外，為提高病人治療興趣，除豐富的動畫、游戲、音樂元素外，軟件增加了由研究人員進(jìn)入真實(shí)臨床環(huán)境拍攝的實(shí)景視頻，從而進(jìn)一步提高了病人的真實(shí)體驗(yàn)與感受。因此，該軟件具有操作簡便、內(nèi)容貼實(shí)、生動有趣等優(yōu)勢，充分保證了其干預(yù)效果及對喉癌病人的適用性。

1.3.1.2 軟件應(yīng)用 病人簽署知情同意書后，由1 名或2 名研究人員攜帶配有耳機(jī)的筆記本電腦來到病人床旁。干預(yù)前向病人說明目的及軟件操作方法后將病人基本信息錄入CCBT 系統(tǒng)，并根據(jù)病人手術(shù)安排制定治療計(jì)劃。實(shí)施干預(yù)前根據(jù)病人意愿及科室情況，選擇進(jìn)行床旁干預(yù)或在安靜的治療室、示教室進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)過程以計(jì)算機(jī)為主，研究人員作為輔助，提醒病人按時(shí)完成治療及相關(guān)量表，并解決治療過程中遇到的技術(shù)問題。

1.3.2 干預(yù)時(shí)間及流程 干預(yù)分5 次進(jìn)行，每次20～30 min，分別為術(shù)前2 次（術(shù)前3 d、術(shù)前1 d）、術(shù)后3 次（術(shù)后2～3 d、術(shù)后4～5 d、出院前1～2 d）。每次干預(yù)分為認(rèn)知重建、認(rèn)知鞏固、放松治療3 個(gè)階段。

1.3.3 術(shù)前干預(yù)

1.3.3.1 第1 次（術(shù)前3 d） ①術(shù)前心理準(zhǔn)備：以播放動畫視頻的形式向病人介紹喉癌相關(guān)健康知識，如喉癌的病因、影響因素、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，以及術(shù)前常見焦慮、抑郁、失眠癥狀的具體表現(xiàn)及危害。通過了解疾病相關(guān)知識、解答困惑的同時(shí)從根本上糾正病人的錯(cuò)誤認(rèn)知，進(jìn)而消除內(nèi)心的不安與恐懼，改善焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。②練習(xí)題+放松場景視頻：該階段設(shè)置相應(yīng)練習(xí)題幫助病人對第一階段的認(rèn)知進(jìn)行鞏固與加深。考慮到病人多數(shù)年齡較大、知識水平有限，因此練習(xí)題設(shè)置較為簡單。此外，病人可以根據(jù)自我興趣選擇直接答題或以游戲闖關(guān)形式完成相應(yīng)練習(xí)題。兩種形式下凡成功答對5 道題，病人方可進(jìn)入下一階段治療，回答錯(cuò)誤則停留在原階段。完成練習(xí)題后，軟件會自動為病人播放一段包括高山、河流等有利于舒緩身心的場景以及柔美的輕音樂，幫助緩解緊張情緒。③身體掃描：使病人按照視頻指導(dǎo)平臥在病床或是坐在舒適的椅子上，逐漸放松身體的同時(shí)閉上眼睛，然后按照語音提示依次將注意力集中在腳、腿，逐漸向上，最后至頭，用心去感受這些部位。該階段訓(xùn)練的目的是幫助病人將全部注意力放在自己的身體及內(nèi)心感受上，從而排除外界干擾，達(dá)到身體與心靈上的全面放松狀態(tài)。

1.3.3.2 第2 次（術(shù)前1 d） ①術(shù)前身體準(zhǔn)備：介紹喉癌手術(shù)前相關(guān)身體準(zhǔn)備的目的及注意事項(xiàng)，從而增加病人對相關(guān)治療與護(hù)理操作的依從性，樹立其積極面對手術(shù)的信心。②練習(xí)題+手術(shù)室實(shí)景視頻：本階段練習(xí)題主要針對術(shù)前身體準(zhǔn)備內(nèi)容，形式與方法同上；完成之后系統(tǒng)會自動進(jìn)入手術(shù)室實(shí)景視頻的播放。為給病人帶來真實(shí)的手術(shù)體驗(yàn)，對手術(shù)室有更加直觀與全面的認(rèn)識，該視頻由研究人員親自進(jìn)入真實(shí)的手術(shù)室進(jìn)行拍攝。內(nèi)容模擬了從病人被帶入手術(shù)室準(zhǔn)備間開始，到麻醉、監(jiān)護(hù)、手術(shù)再到蘇醒的全過程。幫助病人對手術(shù)做到“心中有數(shù)”，從而消除其對手術(shù)及手術(shù)室陌生環(huán)境的恐懼，改善其過度緊張、焦慮以及由此引發(fā)的軀體反應(yīng)。③音樂放松練習(xí)：為病人播放輕快、舒緩的音樂，使其逐漸放松身體，感受音樂中呈現(xiàn)的意境，從而保持平靜，改善煩躁、焦慮等不良情緒。此階段可以安排于睡前，幫助改善病人睡眠質(zhì)量。

1.3.4 術(shù)后干預(yù)

1.3.4.1 第1 次（術(shù)后2～3 d） ①術(shù)后呼吸道護(hù)理：使病人了解術(shù)后咳嗽、濕化、套管清潔等相關(guān)呼吸道護(hù)理的方法及重要性，解除相關(guān)疑惑，進(jìn)而建立對相關(guān)癥狀及護(hù)理的正確認(rèn)知及態(tài)度。②練習(xí)題+術(shù)后鼻飼護(hù)理：病人完成術(shù)后呼吸道相關(guān)練習(xí)題之后，系統(tǒng)繼續(xù)介紹術(shù)后鼻飼護(hù)理相關(guān)內(nèi)容，目的是讓病人了解術(shù)后暫時(shí)鼻飼飲食的原因、方法及注意事項(xiàng)，告知病人鼻飼管保持通暢的重要性以及攝入營養(yǎng)物質(zhì)的重要性,從而激發(fā)其積極治療的動力。③放松睡眠練習(xí)：該階段最好安排在睡前進(jìn)行。提示病人按照音頻指導(dǎo)不斷收縮和放松自己的肌肉群，整個(gè)放松順序從腳趾肌肉開始到小腿肌肉、大腿肌肉依次往上直到頭部肌肉，保持某個(gè)部位肌肉緊張狀態(tài)并持續(xù)10 s 后再慢慢放松。通過睡前身體的放松訓(xùn)練，幫助病人改善失眠障礙，提高睡眠質(zhì)量。

1.3.4.2 第2 次（術(shù)后4～5 d） ①術(shù)后發(fā)聲練習(xí)：介紹喉癌術(shù)后發(fā)音方法，讓病人了解術(shù)后開始發(fā)聲練習(xí)的時(shí)機(jī)、方法及注意事項(xiàng)，并鼓勵病人多加練習(xí)。通過建立術(shù)后發(fā)聲的正確思維與認(rèn)知，消除其對于術(shù)后無法正常發(fā)聲的擔(dān)心及恐懼，從而建立起術(shù)后康復(fù)的信心。②練習(xí)題+術(shù)后吞咽練習(xí)：病人完成發(fā)聲訓(xùn)練相關(guān)練習(xí)題后，軟件開始播放術(shù)后吞咽練習(xí)的視頻，目的是讓病人了解術(shù)后進(jìn)行吞咽練習(xí)的時(shí)機(jī)，以及經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間、食物種類、進(jìn)食方法等，進(jìn)而消除進(jìn)食恐懼，建立起積極生活的勇氣。③身體掃描：具體方法同第1 次干預(yù)。

1.3.4.3 第3 次（出院前1～2 d） ①出院指導(dǎo)：目的是解決病人術(shù)后最關(guān)心的問題，如咳痰、飲水嗆咳、發(fā)音障礙、形象改變帶來的社交障礙以及放療的副作用和注意事項(xiàng)，向病人展示正確應(yīng)對以上問題的方法，幫助其建立出院后正常生活的能力，樹立正常社交的信心。②練習(xí)題：主要針對出院后應(yīng)對疾病與生活的方式和策略。完成后鼓勵病人進(jìn)行知識總結(jié)與復(fù)習(xí)，并及時(shí)反饋意見。③呼吸放松練習(xí)+恭喜出院：提示病人按照視頻指導(dǎo)，一手放于胸部，一手放于腹部，用鼻輕輕吸氣的同時(shí)感受腹部慢慢鼓起。然后用嘴慢慢將氣體呼出，使病人專注于自我呼吸，從而保持身心的安靜與平和。該階段完成之后系統(tǒng)會自動呈現(xiàn)“恭喜出院”的動畫提示，對病人積極配合治療給予肯定及鼓勵，同時(shí)對病人即將迎接出院表示祝賀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)兩人錄入和校對后應(yīng)用SPSS 20.0 軟件行t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人圍術(shù)期焦慮情況比較（見表2）

表2 兩組病人圍術(shù)期S-AI 評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人圍術(shù)期S-AI 評分比較（±s） 單位：分

組別干預(yù)組對照組t 值P例數(shù)41 40術(shù)前3 d 50.88±2.99 50.48±3.86 0.526 0.601術(shù)前1 d 45.34±2.45 44.68±3.22 1.050 0.297術(shù)后2～3 d 36.95±4.74 43.05±3.84?6.358＜0.001術(shù)后4～5 d 30.93±2.69 40.33±5.04?10.508＜0.001出院前1～2 d 26.63±4.23 36.95±5.87?9.977＜0.001

2.2 兩組病人圍術(shù)期抑郁情況比較（見表3）

表3 兩組病人圍術(shù)期PHQ-9 評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人圍術(shù)期PHQ-9 評分比較（±s） 單位：分

組別干預(yù)組對照組t 值P例數(shù)41 40術(shù)前3 d 8.39±1.97 8.65±0.86?0.764 0.447術(shù)前1 d 7.78±1.78 7.88±2.02?0.224 0.824術(shù)后2～3 d 6.44±1.25 6.78±1.14?1.264 0.210術(shù)后4～5 d 4.54±1.23 5.68±1.21?3.165 0.002出院前1～2 d 2.78±1.06 4.15±1.81?4.175＜0.001

2.3 兩組病人圍術(shù)期失眠情況比較（見表4）

表4 兩組病人圍術(shù)期AIS 評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人圍術(shù)期AIS 評分比較（±s） 單位：分

組別干預(yù)組對照組t 值P例數(shù)41 40術(shù)前3 d 7.34±0.73 7.75±1.53?1.539 0.128術(shù)前1 d 6.27±1.34 6.65±1.29?1.304 0.196術(shù)后2～3 d 5.34±0.88 5.68±1.40?0.698 0.488術(shù)后4～5 d 3.78±1.13 4.43±1.28?2.406 0.018出院前1～2 d 1.78±0.82 3.18±0.50?9.194＜0.001

3 討論

3.1 CCBT 可以明顯改善喉癌圍術(shù)期病人焦慮、抑郁情緒 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4～5 d、出院前1～2 d 干預(yù)組喉癌病人S-AI、PHQ-9 評分明顯低于對照組（P＜0.05），與王磊等[4,13]研究結(jié)果一致。CCBT 利用目前最具影響力的CBT 作為治療原理，通過認(rèn)知重建、認(rèn)知鞏固、行為放松治療等手段，糾正了病人的錯(cuò)誤認(rèn)知，改變其面對疾病的不正確觀念和態(tài)度，進(jìn)而改善其不良情緒和行為方式[14]；作為一種以計(jì)算機(jī)為輔助手段的半自助式心理干預(yù)方法，CCBT 使病人可以不受時(shí)間、地理位置限制，根據(jù)自身情況安排治療時(shí)間，為病人提供了極大的便捷；除此之外，通過視頻、音頻、動畫等形式進(jìn)行治療內(nèi)容的傳播，在視覺與聽覺上增加了病人的治療興趣，極大地調(diào)動了病人治療積極性，間接保證了治療效果[15]；同時(shí)，自制的CCBT 軟件充分結(jié)合了我國喉癌病人的疾病特點(diǎn)，并汲取國外相關(guān)干預(yù)軟件的優(yōu)勢，操作清晰、簡便，具有針對性，從而保證了干預(yù)效果。

3.2 CCBT 可以明顯改善喉癌圍術(shù)期病人失眠癥狀 有研究表示，失眠屬于喉癌病人圍術(shù)期發(fā)生率前5 位的癥狀之一，會對病人的日常生活及情緒都造成嚴(yán)重困擾[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4～5 d、出院前1～2 d 干預(yù)組病人AIS 評分顯著低于對照組（P＜0.05），表明CCBT 能有效改善喉癌圍術(shù)期病人的失眠癥狀。分析原因，一方面可能與干預(yù)中采取的身體放松訓(xùn)練幫助病人實(shí)現(xiàn)了神經(jīng)及身體的放松有關(guān)；另一方面也可能因?yàn)榻箲]、抑郁等負(fù)性情緒減少，降低了病人的心理壓力，進(jìn)而改善失眠癥狀，提高睡眠質(zhì)量[17]。

4 小結(jié)

盡管CCBT 并非旨在代替專業(yè)的心理治療，但目前發(fā)現(xiàn)，對于無法接受標(biāo)準(zhǔn)心理治療的病人，CCBT 可作為有效、便捷、易于訪問且低強(qiáng)度的干預(yù)手段幫助病人改善心理困擾。本研究結(jié)果初步證實(shí)CCBT 能夠幫助圍術(shù)期喉癌病人重建合理的疾病認(rèn)知系統(tǒng)，以調(diào)節(jié)其焦慮、抑郁情緒及失眠癥狀，對病人的疾病指導(dǎo)及心理支持均具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。此外，本研究還顯示，相比術(shù)前干預(yù)，CCBT 可能針對喉癌術(shù)后的干預(yù)更加有效，分析原因可能與術(shù)前病人對于未知手術(shù)的恐懼導(dǎo)致其無法專注于心理治療有關(guān)。今后研究中可以繼續(xù)探索CCBT 干預(yù)效果的影響因素，從而進(jìn)一步強(qiáng)化CCBT 對喉癌病人的干預(yù)效果。但由于樣本來源限制，樣本代表局限，未來有待在開發(fā)更加完善的CCBT 軟件基礎(chǔ)上開展多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)，并增加更多喉癌相關(guān)生理指標(biāo)、臨床癥狀等作為客觀評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步探索其治療效果。