邱筱婷，王 韻，劉志梅*，邵 珂，王凱選

1.青島大學(xué)護理學(xué)院，山東266021；2.青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）已位居世界疾病經(jīng)濟負擔(dān)的第5 位疾病，該病已成為一個全球范圍的公共衛(wèi)生問題，被醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注[1]。COPD 的特征是肺功能逐漸惡化，伴有多種痛苦癥狀，對病人的生活質(zhì)量造成極大影響[2]。由于該病的不可治愈性，改善病人生活質(zhì)量為其治療目標[3]。目前研究已經(jīng)證明，病人的生活質(zhì)量與單一癥狀有關(guān)[1,4-6]，但有學(xué)者指出，大多數(shù)COPD 病人會同時出現(xiàn)多種癥狀，癥狀之間相互協(xié)同、強化，形成“癥狀群”[1,7]，癥狀群可能比單一癥狀對健康狀況的變化更敏感[8]。目前，對癥狀群的研究包括將癥狀分組以探索癥狀群類型和將病人分組以探索特定癥狀群亞組，后者對探究不同水平癥狀群病人預(yù)后的差異并識別有較差預(yù)后風(fēng)險的病人群體有重要意義，已被廣泛應(yīng)用于癌癥、心力衰竭等領(lǐng)域[9-12]。因此，本研究在文獻回顧的基礎(chǔ)上，納入COPD 病人高度普遍且密切聯(lián)系的呼吸困難、疲乏、焦慮、抑郁4 種癥狀，基于不同癥狀評分，識別病人亞組，探究不同程度亞組病人生活質(zhì)量的差異以及癥狀群對病人生活質(zhì)量的影響，分析高癥狀特征病人的預(yù)測指標，為醫(yī)護人員提供個性化精準護理、改善生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣法，選取2019 年8 月—2020年7 月山東省某三級甲等醫(yī)院呼吸內(nèi)科的160 例COPD 病人作為調(diào)查對象。納入標準：①符合2013 年慢性阻塞性肺疾病診治指南COPD 的診斷標準[13]，肺功能分級（GOLD 分級標準）為Ⅰ～Ⅳ級；②年齡≥40歲；③意識清醒，具有基本的溝通能力；④知情同意，愿意參加本研究。排除標準：①患有除COPD 外其他有明顯呼吸道癥狀疾病，如哮喘、肺癌、支氣管擴張、結(jié)核等；②不能理解研究內(nèi)容及過程，沒有能力填寫問卷者；③正在參與其他研究者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會討論通過（倫理批件號：2020 臨審字Y 第001 號）。1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 采用自行設(shè)計的一般情況調(diào)查表進行調(diào)查。主要包括年齡、性別、婚姻狀況、居住地、收入狀況、體重指數(shù)（BMI）、日常運動情況、吸煙情況等人口學(xué)特征，以及診斷COPD 年限、最近12 個月內(nèi)COPD 急性加重的次數(shù)、肺功能分級、疾病的合并癥、氧療情況等疾病相關(guān)資料。

1.2.2 Charlson 合并癥指數(shù) 應(yīng)用Charlson 合并癥指數(shù)評估合并癥的嚴重程度。該量表是由Charlson 等[14]于1987 年研制，定義了19 種臨床合并癥，并根據(jù)合并癥的相對危險性賦值1～6 分，得分越高表示合并癥越嚴重，得分1～2 分為輕度，3～4 分為中度，5 分及以上為重度。

1.2.3 英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷改良版(mMRC) 該量表是英國醫(yī)學(xué)研究委員會在1960 年設(shè)計的一組問卷[15]，主要評估病人呼吸困難嚴重程度，采用5 級計分，0 分為輕度，1 分為中度，2～4 分為重度。該問卷一致性相關(guān)系數(shù)為0.98[16]。

1.2.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS） 該量表是由Zigmond等[17]于1983 年編制,主要用于綜合醫(yī)院病人中焦慮和抑郁的篩查，由焦慮和抑郁兩個分量表組成，每個分量表有7 個題目，每個分量表總分為0～21 分，總分0～7分代表正常，8～10 分表示輕度焦慮/抑郁，11～14 分表示中度焦慮/抑郁，15～21 分表示嚴重焦慮/抑郁。本研究的醫(yī)院焦慮量表（HADS-A）的Cronbach's α 系數(shù)為0.927；醫(yī)院抑郁量表（HADS-D）的Cronbach's α 系數(shù)為0.872。

1.2.5 疲乏量表-14（FS-14） 該量表由英國學(xué)者Chalder 等[18]研制，用來測定疲乏癥狀的嚴重性，評估臨床療效以及在流行病學(xué)研究中篩選疲乏病例。該問卷由軀體疲勞、腦力疲勞2 個維度、14 個條目組成，總分14 分，分數(shù)越高表示疲乏越嚴重。本研究的Cronbach's α 系數(shù)為0.872。

1.2.6 慢性阻塞性肺疾病病人生活質(zhì)量問卷（AQ20） 該問卷用于評估COPD 病人的日常生活質(zhì)量，總分為0～20 分，得分越低代表COPD 病人的生活質(zhì)量越好。內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.810，由任建萍等[19]翻譯并證明AQ20 問卷適用于我國慢性阻塞性肺疾病病人的生活質(zhì)量評價。本研究的Cronbach's α 系數(shù)為0.807。

1.3 資料收集方法 本研究獲得病人所在醫(yī)院主管部門的同意和認可，由研究者進入病房向病人解釋調(diào)查目的及要求，獲得病人同意，當(dāng)場發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，由病人本人填寫，確認無誤后當(dāng)場回收；對無法自行填寫者，采取問答方式收集資料。共發(fā)放問卷160 份，回收有效問卷160 份。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫及進行統(tǒng)計分析。調(diào)查對象的一般資料采用描述性分析；使用系統(tǒng)聚類方法，以歐式平方根距離為測量指標，采用組之間的鏈接將病人分組；采用分層回歸分析探討癥狀群對生活質(zhì)量的影響；采用Fisher 確切概率法、χ2檢 驗、Mann-Whitney U 檢 驗 等 進 行 單 因 素 分 析篩選P＜0.1 的指標，應(yīng)用二元Logistic 回歸分析確定癥狀群的預(yù)測指標。

2 結(jié)果

2.1 COPD 病人一般資料（見表1）

表1 COPD 病人一般資料（n=160）

2.2 聚類分析結(jié)果及生活質(zhì)量情況 根據(jù)病人的mMRC、FS-14、HADS 得分采用SPSS 22.0 軟件分別檢查了2、3、4 類聚類方案。將各個分析結(jié)果進行比較，綜合考慮研究目的、數(shù)據(jù)的可解釋性，選擇2 類為最終聚類數(shù)。當(dāng)聚類數(shù)為2 類時，組1 病人（114 例）4種癥狀得分均處于較低水平，將該組命名為“低癥狀組”；組2 病人（46 例）4 種癥狀得分處于較高水平，將該組命名為“高癥狀組”。兩組病人一般資料比較見表2，兩組病人癥狀及生活質(zhì)量得分比較見表3。以病人癥狀群2 個亞組為因變量進行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示運動情況、GOLD 分級是癥狀群的主要影響因素，見表4。

表2 兩組一般資料比較 單位：例（%）

表3 兩組病人癥狀及生活質(zhì)量得分比較 單位：分

表4 COPD 病人癥狀群影響因素的二元Logistic 回歸分析結(jié)果

2.3 COPD 病人生活質(zhì)量影響因素的多因素分析以COPD 病人AQ20 得分為因變量進行分層回歸分析，將病人一般資料作為第一層控制變量，癥狀群亞組、各個癥狀分別作為第二層自變量，比較癥狀群及各個癥狀對生活質(zhì)量的影響。為了保證與癥狀群一致，本研究將癥狀得分進行分箱化，由單一癥狀轉(zhuǎn)變成二分類變量[20-21]。聚類分析將114 例（71.3%）病人聚類為低癥狀組，因此本研究將71.3%病人的癥狀得分作為分割點。結(jié)果見表5。

表5 COPD 病人生活質(zhì)量影響因素的分層回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 COPD 癥狀群現(xiàn)狀分析 目前，COPD 癥狀群的研究主要集中在兩個方面：①采用癥狀評估工具對癥狀進行評估，使用探索性因子分析或聚類分析將癥狀分組，以探索不同類型癥狀群；②首先確定一個特定的癥狀群，評估該癥狀群內(nèi)的病人癥狀得分，基于病人癥狀得分使用聚類分析或潛在剖面分析將病人分組，以探索特定癥狀群亞組。將病人分組有助于探索不同嚴重程度病人預(yù)后的差異，篩查高風(fēng)險病人，并確定個體化的管理方案。本研究基于聚類分析，將病人分成“低癥狀組”和“高癥狀組”，與國外相關(guān)研究結(jié)果[2,20-21]基本一致。Park 等[20]研究COPD 癥狀群亞組對病人功能、運動能力、身體活動的影響，采用二聚類方案，并命名為“癥狀均低組”和“癥狀均高組”。Lim 等[2]采用聚類分析將COPD 門診病人的癥狀群分成“低癥狀組”和“高癥狀組”兩個亞組，二聚類方案能預(yù)先識別有較差預(yù)后風(fēng)險的病人，同時提供數(shù)據(jù)最簡潔的解釋。另外，本研究結(jié)果顯示，高癥狀組病人AQ20 得分更高，生活質(zhì)量更差，與相關(guān)研究結(jié)果[20]相似，COPD 病人癥狀負擔(dān)高的亞組功能、運動能力、身體活動等方面均較差。本研究分層回歸分析顯示，癥狀群對病人生活質(zhì)量的影響最為顯著，與Kim 等[8]研究結(jié)果一致，癥狀群管理更能改善病人的生活質(zhì)量。提示臨床工作者評估共存癥狀對COPD 病人具有積極意義。以證據(jù)為基礎(chǔ)的癥狀群管理，具有科學(xué)性，預(yù)先識別不同癥狀群水平的病人，使癥狀群管理更有針對性，節(jié)約醫(yī)療資源；關(guān)注癥狀間的協(xié)同效應(yīng)，制訂綜合科學(xué)的干預(yù)方案，可以緩解病人癥狀負擔(dān)，提高病人生活質(zhì)量。

3.2 COPD 病人癥狀群的影響因素 在COPD 病人癥狀群的影響因素中篩查風(fēng)險病人，合理安排治療及護理，優(yōu)化醫(yī)療護理資源配置，可以明顯改善病人的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，運動情況、肺功能分級是“高癥狀組”的主要影響因素。

3.2.1 運動情況 COPD 病人在日常生活中明顯缺乏運動，不運動會導(dǎo)致身體松弛和肌肉無力，與COPD病人致殘率增加和死亡風(fēng)險增高有關(guān)[22]。本研究結(jié)果顯示，不運動的病人比運動30 min 以上的病人更容易進入“高癥狀組”，與Park 等[20]認為運動情況不是癥狀群的影響因素結(jié)論不一致。原因可能與研究對象的異質(zhì)性以及對運動情況的評估不同有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，COPD 病人癥狀越嚴重，病人的運動越少[23]。長時間臥床或活動能力受限，病人的最大攝氧量下降，心肺功能減退，這種心肺適應(yīng)的恢復(fù)速度慢于去適應(yīng)發(fā)生的喪失速度。運動訓(xùn)練可在一定程度上阻礙這種去適應(yīng)現(xiàn)象，部分恢復(fù)心肺適應(yīng)性。當(dāng)癥狀以群集形式出現(xiàn)時，一種癥狀的干預(yù)能引起其他癥狀的減輕。因此，對高癥狀水平的病人進行運動干預(yù)至關(guān)重要。根據(jù)病人有氧適應(yīng)情況調(diào)整運動強度，且長期維持運動習(xí)慣，對病人是有益的[24]。提示醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注癥狀水平高的病人群體，基于客觀數(shù)據(jù)評估病人的運動能力，加強健康宣教，引導(dǎo)病人維持日常體育活動，逐步增加病人的活動耐受力，減輕呼吸困難程度，利用癥狀間的內(nèi)部關(guān)系，達到改善整個癥狀群、提高病人生活質(zhì)量的目的。3.2.2 GOLD 分級 肺功能是評估與診斷COPD 病情嚴重程度的金標準。本研究顯示，GOLD 分級越高，病人的癥狀群的嚴重程度越高，與國外研究結(jié)論[2,20]不一致，肺功能嚴重程度并不能區(qū)分癥狀群亞組，患肺功能嚴重下降的病人可能不會報告更高的癥狀負擔(dān)，可能與納入研究對象肺功能分級情況不同有關(guān)。

4 小結(jié)

本研究基于COPD 病人癥狀得分鑒別出兩個癥狀群亞組，以癥狀群為基礎(chǔ)對病人進行癥狀評估是有效的，以癥狀群為目標有助于提高癥狀管理的成功率，改善病人的生活質(zhì)量。因此，醫(yī)護人員應(yīng)重視“癥狀群現(xiàn)象”，基于循證理念構(gòu)建個性化干預(yù)方案，優(yōu)化資源配置，真正發(fā)揮癥狀群管理的優(yōu)勢，改善病人預(yù)后。