劉海龍 田雨 王嘉義 李亞農(nóng) 馮謹(jǐn) 李春德 姜濤 邱曉光

髓母細(xì)胞瘤是兒童最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，占兒童顱內(nèi)腫瘤30%，起源于神經(jīng)上皮組織［1］，其發(fā)病率為1.5/10萬～2/10萬，男女比例為（1.5～2）∶1，高峰發(fā)病年齡為5～7歲，接受外科手術(shù)輔以術(shù)后放化療的患兒5年無進(jìn)展生存率可達(dá)55%～70%［2-3］。我國(guó)每年新發(fā)髓母細(xì)胞瘤6000～7000例，是嚴(yán)重威脅兒童生命的中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性疾病［4］。目前關(guān)于髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素存在諸多爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院回顧分析近年收治的67例經(jīng)病理證實(shí)的髓母細(xì)胞瘤患者的臨床資料，總結(jié)髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)率并篩查相關(guān)危險(xiǎn)因素，以為臨床指導(dǎo)治療和預(yù)測(cè)患兒預(yù)后提供重要參考。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）頭部MRI提示第四腦室或小腦占位性病變。（2）均行顱后窩占位性病變切除術(shù)，并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為髓母細(xì)胞瘤。（3）排除幕上占位性病變、術(shù)后病理分型不明或術(shù)后失訪患者。（4）所有患兒及其家屬均對(duì)手術(shù)方案和檢查項(xiàng)目知情并簽署知情同意書。

2.一般資料 選擇2011年3月至2013年11月在我院神經(jīng)外科和放射治療科診斷與治療的髓母細(xì)胞瘤患者共67例，行顱后窩腫瘤切除術(shù)，并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)診斷，其中，男性41例，女性26例；年齡2～57歲，中位年齡8（6，13）歲。

二、研究方法

1.影像學(xué)檢查 分別于術(shù)前1周和術(shù)后72 h行頭部和脊柱MRI檢查，記錄腫瘤部位、腫瘤浸潤(rùn)程度、腫瘤播散、腫瘤分期、手術(shù)切除程度等。（1）腫瘤部位：分為中央型和外側(cè)型，以顱后窩中線為中心，腫瘤中心位于顱后窩中線兩側(cè)各1 cm內(nèi)為中央型，余為外側(cè)型［5］。（2）腫瘤浸潤(rùn)程度：存在明確的第四腦室底部浸潤(rùn)。（3）腫瘤播散：復(fù)查全腦全脊髓MRI顯示新發(fā)腫瘤灶。（4）腫瘤分期：采用Chang氏分期系統(tǒng)［6］，無蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移證據(jù)為M0期，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查可見腫瘤細(xì)胞為M1期，蛛網(wǎng)膜下腔、側(cè)腦室和（或）第三腦室可見結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)移灶為M2期，脊髓蛛網(wǎng)膜下腔可見結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)移灶為M3期，轉(zhuǎn)移至神經(jīng)系統(tǒng)以外為M4期。（5）手術(shù)切除程度：術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查MRI增強(qiáng)掃描，殘留病灶≥1.50 cm2定義為腫瘤殘留。

圖1 男性患兒，11歲，臨床診斷為第四腦室占位性病變，行后正中入路占位性病變切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為髓母細(xì)胞瘤。術(shù)前頭部增強(qiáng)T1WI顯示，腫瘤位于第四腦室內(nèi)，呈不均勻強(qiáng)化（箭頭所示） 1a 橫斷面 1b 矢狀位 圖2 男性患兒，15歲，臨床診斷為第四腦室占位性病變，行后正中入路占位性病變切除術(shù)，全切除腫瘤，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為髓母細(xì)胞瘤。術(shù)后3.50年增強(qiáng)T1WI顯示，右側(cè)小腦半球囊實(shí)性占位性病變，呈不均勻強(qiáng)化，提示腫瘤復(fù)發(fā)（箭頭所示） 2a 橫斷面 2b 矢狀位Figure 1 An 11-year-old boy was diagnosed as the lesion located in the fourth ventricle,and underwent the tumor resection via posterior-middle approach.The pathological diagnosis was medulloblastoma.Preoperative head axial(Panel 1a)and sagittal(Panel 1b)enhanced T1WI showed the lesion was located in the fourth ventricle with heterogeneous enhancement(arrows indicate). Figure 2 A 15-year-old boy was diagnosed as the lesion located in the fourth ventricle,and underwent the tumor resection via posteriormiddle approach.The pathological diagnosis was medulloblastoma.Axial(Panel 2a)and sagittal(Panel 2b)enhanced T1WI 3.50 years after operation showed that solid-cystic lesion in the right hemisphere of cerebellum with heterogeneous enhancement(arrows indicate),which suggested tumor recurrence.

2.病理學(xué)檢查 術(shù)后均行組織病理學(xué)檢查，參照2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類第四版修訂版［7］，根據(jù)組織學(xué)定義將其分為經(jīng)典型（CMB）、促纖維增生/結(jié)節(jié)型（DNMB）、廣泛結(jié)節(jié)型（MBEN）、大細(xì)胞型/間變性（LC/AMB）；所有腫瘤標(biāo)本均行基因檢測(cè)，并根據(jù)基因定義分為WNT活化型、SHH活化型、3組型、4組型，其中，WNT活化型的標(biāo)志性突變基因?yàn)镃NTTB1，SHH活化型的標(biāo)志性突變基因?yàn)镸YCN、Gli2和MATH1，3組型的標(biāo)志性突變基因?yàn)镸YC、NRP3和OTX2，4組型的標(biāo)志性突變基因?yàn)镸YCN、PRDM6和KDM6A。

3.腫瘤復(fù)發(fā)和預(yù)后判斷 所有患者均采用電話隨訪，包括術(shù)后并發(fā)癥和治療措施、輔助治療方法、放化療方案、腫瘤復(fù)發(fā)、病死率等。腫瘤復(fù)發(fā)指治療期間或停止治療后，復(fù)查全腦全脊髓MRI顯示新發(fā)腫瘤灶［8］。

4.統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)?？偵媛室圆∷罏榻K點(diǎn)，無進(jìn)展生存率以手術(shù)切除腫瘤為起點(diǎn)、腫瘤復(fù)發(fā)為終點(diǎn)，繪制Kaplan-Meier生存曲線，比較兩組患者生存期。髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素的篩查采用單因素和多因素Cox回歸分析（α入=0.05，α出=0.05）。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組67例患者，腫瘤部位為中央型56例（83.58%），外側(cè)型11例（16.42%）；27例（40.30%）存在第四腦室底部浸潤(rùn)（圖1）；16例（23.88%）圍手術(shù)期出現(xiàn)腫瘤播散（圖2）；腫瘤分期M0期51例（76.12%），M1～M4期16例（23.88%）；手術(shù)全切除61例（91.04%），未全切除6例（8.96%）。術(shù)后病理學(xué)檢查，根據(jù)組織學(xué)分型經(jīng)典型45例（67.16%），促纖維增生/結(jié)節(jié)型14例（20.90%），廣泛結(jié)節(jié)型3例（4.48%），大細(xì)胞型/間變性5例（7.46%）；根據(jù)基因檢測(cè)分型分為WNT活化型6例（8.96%），SHH活化型13例（19.40%），3組型16例（23.88%）以及4組型32例（47.76%）。術(shù)后有7例（10.45%）并發(fā)緘默癥，6例未予特殊處理，1例行高壓氧治療，均恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)；62例（92.54%）術(shù)后輔以放療；29例（43.28%）術(shù)后輔以化療。根據(jù)是否腫瘤復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組（22例）和未復(fù)發(fā)組（45例），兩組一般資料、影像學(xué)和病理學(xué)資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

本組患者術(shù)后隨訪13～61個(gè)月，中位時(shí)間為34個(gè)月。截至末次隨訪時(shí)（2016年2月），48例生存，總生存率為71.64%（48/67）；45例無復(fù)發(fā)，無進(jìn)展生存率為67.16%（45/67）；19例死亡，病死率為28.36%，復(fù)發(fā)組18例、未復(fù)發(fā)組1例，復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［81.82%（18/22）對(duì)2.22%（1/45）；χ2=46.078，P=0.000］。

Kaplan-Meier生存曲線顯示，根據(jù)腫瘤部位，中央型患者中位生存期51個(gè)月，外側(cè)型患者為18個(gè)月，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000，圖3a）；根據(jù)組織學(xué)分型，經(jīng)典型患者中位生存期50個(gè)月，促纖維增生/結(jié)節(jié)型為44個(gè)月，廣泛結(jié)節(jié)型為31個(gè)月，大細(xì)胞型/間變性為10個(gè)月，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000，圖3b）；根據(jù)分子分型，WNT活化型中位生存期32個(gè)月，SHH活化型為19個(gè)月，3組型為33個(gè)月，4組型為57個(gè)月，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003，圖3c）；未復(fù)發(fā)患者中位生存期60個(gè)月，復(fù)發(fā)患者為19個(gè)月，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000，圖3d）。

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者臨床資料的比較Table 1. The clinical information of medulloblastoma patients in recurrence group and non-recurrence group

單因素Cox回歸分析顯示，外側(cè)型（P=0.023）、大細(xì)胞型/間變性（P=0.000）、SHH活化型（P=0.032）和3組型（P=0.024）是髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素（表2，3）。根據(jù)單因素Cox回歸分析結(jié)果，將上述危險(xiǎn)因素以及組織學(xué)分型和分子分型均納入多因素Cox回歸模型，結(jié)果顯示，外側(cè)型（RR=3.514，95%CI：1.262～9.781；P=0.016）、大細(xì)胞型/間變性（RR=6.452，95%CI：1.320～31.537；P=0.021）和3組型（RR=4.289，95%CI：1.359～13.533；P=0.013）是髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（表4）。

討 論

髓母細(xì)胞瘤起源于小腦原始神經(jīng)外胚葉，是兒童期最為常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤［9］。惡性程度高，5年生存率低，是兒童癌癥相關(guān)死亡的主要原因［10］。盡管近年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的革新，患兒預(yù)后有所改善，但治療方法仍十分有限，腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，鄰近腦干，手術(shù)全切除難度較大，且腫瘤細(xì)胞極易沿軟腦膜播散［11］；腫瘤對(duì)放射線和化療藥物耐受且血-腦屏障通透性較低，大劑量放化療可造成患兒多系統(tǒng)不可逆性功能損害，生活質(zhì)量顯著降低［12］。2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類第四版修訂版根據(jù)髓母細(xì)胞瘤遺傳學(xué)特點(diǎn)和基因型，分為4種分子分型，即WNT活化型、SHH活化型、3組型和4組型［13］，其中SHH活化型約占1/3，與3組型預(yù)后相近，均較差［14-15］。2021年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類第五版將3組型和4組型合并為非WNT/非SHH型［16-19］，這是由于這兩種亞型區(qū)分較困難，且單細(xì)胞組學(xué)研究提示可能二者來源于同一種類型的不同時(shí)期或不同狀態(tài)。

髓母細(xì)胞瘤的治療方法主要為外科手術(shù)輔以術(shù)后放化療［20-21］。應(yīng)在保護(hù)重要神經(jīng)功能的前提下，最大限度安全切除腫瘤，并恢復(fù)正常腦脊液循環(huán)，同時(shí)術(shù)后輔以放化療。目前針對(duì)原發(fā)性髓母細(xì)胞瘤的治療已達(dá)成共識(shí)并取得一定效果［1］，但復(fù)發(fā)性髓母細(xì)胞瘤的治療效果仍較差，尚未形成標(biāo)準(zhǔn)治療方案，此類患兒生存期明顯縮短［22］。本研究截至末次隨訪時(shí)，總生存率為71.64%（48/67），無進(jìn)展生存率為67.16%（45/67），病死率為28.36%（19/67），其中復(fù)發(fā)組病死率顯著高于未復(fù)發(fā)組［81.82%（18/22）對(duì)2.22%（1/45）；χ2=46.078，P=0.000］。

圖3 Kaplan-Meier生存曲線所見 3a 外側(cè)型患者中位生存期短于中央型（P=0.000） 3b 大細(xì)胞型/間變性患者中位生存期短于經(jīng)典型、促纖維增生/結(jié)節(jié)型和廣泛結(jié)節(jié)型（P=0.000） 3c SHH活化型患者中位生存期短于WNT活化型、3組型和4組型（P=0.003） 3d 復(fù)發(fā)患者中位生存期短于未復(fù)發(fā)患者（P=0.000）Figure 3 Kaplan-Meier survival curves findings The median survival time of patients with lateral medulloblastoma was poorer than those with middle medulloblastoma(P=0.000,Panel 3a).The median survival time of patients with LC/AMB was poorer than those with other three histopathological subgroups(P=0.000,Panel 3b).The median survival time of patients with SHH subgroup was poorer than those with other three molecular subgroups(P=0.003,Panel 3c).The median survival of patients with recurrence of medulloblastoma was poorer than those without recurrence of medulloblastoma(P=0.000,Panel 3d).

Sabel等［23］對(duì)338例標(biāo)危組髓母細(xì)胞瘤患者進(jìn)行為期10年的隨訪，72例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為21.30%，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為32個(gè)月、中位復(fù)發(fā)時(shí)間為26個(gè)月。髓母細(xì)胞瘤是放射敏感性腫瘤，雖然全腦放射治療（WBRT）可導(dǎo)致較嚴(yán)重的不良反應(yīng)或遠(yuǎn)期并發(fā)癥，但目前認(rèn)為仍應(yīng)堅(jiān)持盡量完成全腦放射治療［24］。藥物化療亦是髓母細(xì)胞瘤治療方案中必不可少的環(huán)節(jié)［1］。本研究納入67例髓母細(xì)胞瘤患兒，62例（92.54%）完成放射治療，29例（43.28%）完成藥物化療。目前關(guān)于藥物化療在髓母細(xì)胞瘤治療中的重要作用尚未獲得充分重視，也是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的可能因素。本研究Kaplan-Meier生存曲線顯示，外側(cè)型患者中位生存期短于中央型（18個(gè)月對(duì)51個(gè)月，P=0.000），外側(cè)型、大細(xì)胞型/間變性患者中位生存期短于經(jīng)典型、促纖維增生/結(jié)節(jié)型和廣泛結(jié)節(jié)型（10個(gè)月對(duì)50、44和31個(gè)月，P=0.000），SHH活化型患者中位生存期短于WNT活化型、3組型和4組型（19個(gè)月對(duì)32、33和57個(gè)月，P=0.003），復(fù)發(fā)患者中位生存期短于未復(fù)發(fā)患者（19個(gè)月對(duì)60個(gè)月，P=0.000）；進(jìn)一步行單因素和多因素Cox回歸分析顯示，外側(cè)型、大細(xì)胞型/間變性和3組型是髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。對(duì)于此類患者應(yīng)在臨床診療中高度重視，給予更積極的治療措施。危險(xiǎn)分層治療是目前的主流治療方案。

對(duì)于危險(xiǎn)分層，Zeltzer等［20］在Chang氏分期系統(tǒng)的基礎(chǔ)上結(jié)合患者年齡和腫瘤切除程度，提出新的臨床分期：（1）根據(jù)是否發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移，伴蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移為高危組、不伴蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移為低危組。（2）根據(jù)患者年齡，＜3歲為高危組、≥3歲為低危組。（3）根據(jù)術(shù)后腫瘤殘留，術(shù)后腫瘤殘留≥1.50 cm2為高危組、＜1.50 cm2為低危組。Juraschka和Taylor［25］通過整合臨床信息、分子分型和主要分子事件，提出低危組、標(biāo)危組、高危組和極高危組共4種最新危險(xiǎn)分層，針對(duì)不同層級(jí)給予不同治療措施是未來臨床研究的重點(diǎn)。

表2 髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素變量賦值表Table 2. Variable values of risk factors for medulloblastoma recurrence

表3 髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素Cox回歸分析Table 3. The Cox regression analysis of risk factors for medulloblastoma recurrence

表4 髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Cox回歸分析Table 4. Multivariate Cox regression analysis of risk factors for medulloblastoma recurrence

綜上所述，外側(cè)型、大細(xì)胞型/間變性組織學(xué)亞型、SHH型分子亞型和復(fù)發(fā)性髓母細(xì)胞瘤患者的生存期更短，并且外側(cè)型、大細(xì)胞型/間變性組織學(xué)亞型和3組型分子亞型髓母細(xì)胞瘤更易復(fù)發(fā)，對(duì)于此類患者應(yīng)予以高度關(guān)注和更積極的治療措施。

利益沖突無