曲暢，郭海玲，魏宇，李學(xué)靖，張小艷，叢雪，王斗，晏利姣，郝玉芳

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，北京100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院a.護(hù)理部；b.血液透析室，北京100700）

血液透析可引起一系列并發(fā)癥，如疲乏、瘙癢等[1]。 其中，疲乏以68.8%的平均發(fā)生率位居血液透析并發(fā)癥的榜首， 發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度分別為30.1%和46.2%[2]。 透析后疲乏(postdialysis fatigue，PDF)即透析治療后患者出現(xiàn)的疲勞感或筋疲力盡的感覺，需要休息或睡眠[3]。 根據(jù)本研究的現(xiàn)況調(diào)查[4]發(fā)現(xiàn)，試點病房中血液透析患者的疲乏發(fā)生率高達(dá)70%，而科室卻并未引入最佳證據(jù)且未將疲乏管理納入科室護(hù)理流程中。 故亟需科學(xué)的最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實踐，以此減輕患者疲乏程度及提高護(hù)理質(zhì)量。 檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)外針對疲乏管理的相關(guān)研究較為豐富，但證據(jù)分布較為分散，不利于臨床護(hù)士對證據(jù)進(jìn)行快速篩選。 因此，本研究旨在系統(tǒng)檢索及科學(xué)整合該主題的最佳證據(jù)， 遴選出適合我國國情的推薦意見， 為臨床實踐改革及證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化提供一定的參考。

1 方法

1.1 檢索策略 初次檢索：本研究團(tuán)隊按照“6S”循證護(hù)理資源分布示意圖[5]，首先檢索高級別的證據(jù)—指南與證據(jù)綜合。 通過文獻(xiàn)閱讀及專業(yè)判斷確定檢索詞， 中文：“血液透析”“連續(xù)性血液凈化”“疲乏”“疲 勞”； 英 文：“hemodialysis”、“haemodialysis”、“hematodialysis”、“renal dialyses”、“hemofifiltration”、“haemofifiltration”、 “maintained hemodialysis”、 “extracorporeal dialysis”、 “fatigue”、 “weary”、 “exhausted”、“tired”“guideline”“evidence”。中文數(shù)據(jù)庫以“血液透析OR 體外透析OR 連續(xù)性血液凈化”AND“指南OR 證據(jù)”作為題目檢索詞進(jìn)行高級檢索。指南網(wǎng)站分別以每一個檢索詞作為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索； 英文專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站分別用上述檢索詞進(jìn)行檢索；PubMed數(shù)據(jù)庫以上述檢索詞對應(yīng)的Mesh 主題詞進(jìn)行高級檢索；其他英文數(shù)據(jù)庫以上述檢索詞進(jìn)行高級檢索。本研究系統(tǒng)檢索了英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網(wǎng)(National Institute for Health and Care Excellence，NICE Guidance)、安大略注冊護(hù)士協(xié)會(Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、新西蘭準(zhǔn)則小組（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、澳大利亞國家健康和醫(yī)學(xué)研究委員會（The Australian National Health and Medical Research Council，NHMRC）、中國醫(yī)脈通共7 個指南網(wǎng)站，中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會、國家糖尿病消化與腎臟病研究所（National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases，NIDDK）和全國腎臟基金會（National Kidney Foundation,NKF）共3 個專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站，以及JBI圖 書 館、UpToDate、BMJ best practice、Cochrane Library、Nursing consult、TRIP Database、Elsevier SD 期刊全文數(shù)據(jù)庫、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Chinese Biological Medical Literature,CBM） 共12 個中英文數(shù)據(jù)庫。 因為指南一般每5 年更新1 次，所以設(shè)定本研究檢索時段為2015 年1 月1 日—2019 年12 月31 日。

補(bǔ)充檢索： 指南及證據(jù)綜合作為較高等級的證據(jù)，其在制定過程中已經(jīng)進(jìn)行過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮Y選和整合，包含了此前該主題下的系統(tǒng)評價、原始研究、專家共識等一系列證據(jù)的研究結(jié)論， 能夠較好的指導(dǎo)臨床實踐。 整合最佳證據(jù)后發(fā)現(xiàn)推薦條目的敘述不夠完整，無法直接指導(dǎo)臨床實踐，則追溯證據(jù)綜合中的原始文獻(xiàn)予以補(bǔ)充， 若依然無法解決問題則按照證據(jù)等級金字塔從系統(tǒng)評價開始依次檢索。 故本研究在Cochrane 圖書館、PubMed、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)進(jìn)行檢索， 檢索的時間限定為證據(jù)綜合納入文獻(xiàn)發(fā)布時間到當(dāng)前。 如系統(tǒng)評價檢索策略為“（‘血液透析’OR ‘終末期腎病’）AND‘疲乏’AND‘系統(tǒng)評價’”，因已納入的證據(jù)綜合內(nèi)文獻(xiàn)發(fā)布日期最新為2017年， 故檢索時間為2017 年1 月1 日—2020 年5 月11 日。

1.2 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）文獻(xiàn)類型為指南、證據(jù)綜合、系統(tǒng)評價或?qū)＜夜沧R；（2）包含血液透析后疲乏的相關(guān)內(nèi)容； （3）指南信息完整，包括名稱、簡介、目錄、內(nèi)容、參考文獻(xiàn)等詳細(xì)信息；（4） 已修訂或更新的指南或證據(jù)綜合， 納入最新版本；（5）語言為中文或英文；（6）可獲取全文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）直接翻譯的國外指南、指南解讀及重復(fù)的指南；（2）準(zhǔn)則性文件、政府草案、會議紀(jì)要或報告；（3）單純的某類證據(jù)的評價研究；（4）不含方法學(xué)描述的證據(jù)列表；（6）既包含證據(jù)總結(jié)也包含證據(jù)應(yīng)用的循證實踐研究。

1.3 文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)及過程

1.3.1 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及過程 由2 名接受過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究員獨立對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價和等級判定， 結(jié)果不一致時邀請第3 名研究者進(jìn)行評價并達(dá)成共識。 當(dāng)不同文獻(xiàn)的證據(jù)不一致時，以最新發(fā)表、質(zhì)量更高的證據(jù)為準(zhǔn)。 （1）采用2012 年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREEⅡ)[6]判斷指南質(zhì)量，具體包括范圍、目的、牽涉人員和指南開發(fā)的嚴(yán)格性等6 個方面。 （2）對于來源于JBI的證據(jù)綜合，采用CASE worksheet[7]進(jìn)行評價，共4個領(lǐng)域（主題、方法、內(nèi)容、應(yīng)用）包含10 個問題，每個問題的評價標(biāo)準(zhǔn)分為3 個：是、不完全是、完全不是。 由于評價工具團(tuán)隊未提出證據(jù)綜合的質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)， 故根據(jù)質(zhì)量評價小組討論結(jié)合評價工具4 個領(lǐng)域的問題商議確定質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)為“納入”和“不納入”2 個等級。 納入標(biāo)準(zhǔn)為：領(lǐng)域2 和領(lǐng)域3 有不超過3 個問題為“否”，“不完全是”選項占比≤30%；排除標(biāo)準(zhǔn)為：所有領(lǐng)域超過5 個問題為“否”，或“不完全是”選項占比≥60%。 （3）采用評價工具AMSTAR（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews）[8]對納入的系統(tǒng)評價進(jìn)行質(zhì)量評價，11 個條目， 每個條目按是（a），否（b），不清楚（c），未采用（d）進(jìn)行評定。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有條目中至少有8 個條目評價等級為a；排除標(biāo)準(zhǔn)：所有條目中評價等級為“b”的條目不超過3 個，或評價等級為“c”的條目不超過2 個，或評價等級為“d”的條目超過1 個。 （4）專家共識的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）對該類研究進(jìn)行評價[9]，10 個條目，每個條目按是（a），否（b），不清楚（c），未采用（d）進(jìn)行評定。 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有條目中至少有4個條目評價等級為a；排除標(biāo)準(zhǔn)：所有條目中評價等級為“c”的條目超過2 個，或包含評價等級為“d”的條目。

1.3.2 推薦意見的證據(jù)等級和推薦等級的確定 采用JBI 證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)（2014 版）[10]，對納入系統(tǒng)評價的原始文獻(xiàn)進(jìn)行分級， 將證據(jù)等級劃分為Level 1～5；對于來源于指南和JBI 的證據(jù)總結(jié)，直接采用原文已有證據(jù)分級系統(tǒng)。 證據(jù)條目提取后， 根據(jù)FAME[11]屬性確定是否被納入；納入的證據(jù)條目根據(jù)JBI 證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）確定證據(jù)的推薦級別（A 級推薦或B 級推薦）。

1.4 證據(jù)的翻譯和審校 2 名研究員分別遵循國內(nèi)用語習(xí)慣， 采用通俗易懂的語言表述形式進(jìn)行翻譯。 將2 份中文翻譯初稿進(jìn)行比對，若有差異，則邀請1 名具有更高資歷的研究員和1 名臨床專家進(jìn)行審校，確定中文版條目池。

1.5 證據(jù)的篩選及綜合 由2 名經(jīng)過循證培訓(xùn)且在血液透析室實習(xí)過的研究員基于JBI 的FAME 理論[11]，分別且獨立對每條推薦意見進(jìn)行評價，納入則打“√”，不納入則打“×”并寫明原因，綜合2 人意見對符合納入的推薦意見進(jìn)行整合。若一致則通過，若不一致則請從事血液透析工作10 年的臨床護(hù)士及循證方法學(xué)專家進(jìn)行評價， 以3 人的意見綜合為最終意見。 根據(jù)推薦內(nèi)容一致或互補(bǔ)、內(nèi)容沖突、內(nèi)容獨立3 個原則對推薦意見進(jìn)行整合。 采用如下整合原則：（1）內(nèi)容互補(bǔ)的推薦意見直接進(jìn)行合并；（2）內(nèi)容基本相同選用語言簡潔、清晰、凝練、獨立的推薦意見；（3）推薦意見沖突的情況下，需要追溯不同推薦意見的來源，找出沖突的原因，必要時重新制定系統(tǒng)評價。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 初次檢索文獻(xiàn)后共獲取1 105 篇， 經(jīng)過篩選最終納入11 篇證據(jù)綜合；補(bǔ)充檢索后獲取文獻(xiàn)26 篇，經(jīng)過篩選最終納入3 篇系統(tǒng)評價、1 篇專家共識。 初次檢索結(jié)果為第1—第11篇文獻(xiàn)，補(bǔ)充檢索結(jié)果為第12—第15 篇文獻(xiàn)，篩選的具體流程和結(jié)果內(nèi)容見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入的11篇證據(jù)綜合、3 篇系統(tǒng)評價及1 篇專家共識質(zhì)量均較高，推薦使用。 見表2—表4。

表2 證據(jù)綜合質(zhì)量評價

續(xù)表2

表3 系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量評價

表4 專家共識方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 證據(jù)綜合及描述 本研究最終納入的最佳證據(jù)來源于11 篇證據(jù)綜合、3 篇系統(tǒng)評價及1 篇專家共識，通過證據(jù)提取和整合，根據(jù)證據(jù)的FAME 屬性（可行性、適宜性、有效性及臨床意義）剔除2 條證據(jù)：（1） 因?qū)ｉT針對PDF 或透析恢復(fù)時間的干預(yù)措施有效性的證據(jù)非常有限， 因此建議臨床醫(yī)生判斷（GRADE B），剔除原因為不屬于護(hù)士職責(zé)范圍；（2）幫助確定針對患者的支持系統(tǒng)及其整合方式。（GRADE B），剔除原因為不符合我國臨床情景。 綜合后共得到32 條最佳證據(jù)， 包括健康教育6 條、評估4 條、飲食管理7 條、體重管理6 條、睡眠管理2條、運動管理4 條、穴位管理2 條、芳香療法1 條，最佳證據(jù)遴選結(jié)果見表5。

表5 血液透析后疲乏最佳證據(jù)總結(jié)

第7—第10 條證據(jù)推薦護(hù)士使用可以在臨床環(huán)境中快速執(zhí)行的量表或疲乏恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化時間問題[12]。例如，在適當(dāng)?shù)臅r間間隔，詢問患者“從透析后恢復(fù)需要多長時間？ ”。 如果患者無法準(zhǔn)確描述恢復(fù)時間，可以此為參考：“半天”包括“到第2 天”，被記為720 min（12 h）。 “1 d”記為1 440 min（24 h）。 “超過1 d”記為為2 160 min（36 h）[12]。

第24—第29 條證據(jù)描述了干預(yù)疲乏患者運動和睡眠方面的措施。 大部分血液透析患者在透析時都處于睡眠狀態(tài)，并且在透析結(jié)束后需要立即或回家后及時休息，這嚴(yán)重影響了患者的睡眠規(guī)律。 研究表明[23]，在進(jìn)行血液透析之前或期間進(jìn)行低到中等強(qiáng)度的運動可以減輕全身疲乏并改善睡眠障礙，例如：制定運動計劃時可以使運動強(qiáng)度達(dá)到Borg 自覺費力程度 （Rating of Perceived Exertion，RPE） 評分的60%～80%及以上，以此確保盡管練習(xí)簡單，但患者的心血管系統(tǒng)仍可從該鍛煉中獲得益處[27]。

第30—第32 條證據(jù)描述了干預(yù)疲乏患者的中醫(yī)類措施。 研究表明， 穴位按摩和使用遠(yuǎn)紅外線（far-infrared rays，F(xiàn)IR）照射特定穴位可以幫助患者減輕疲乏[28]。在透析時按摩推薦穴位共12 min，之后按摩下肢3 min，每周3 次，至少4 周[29]。 推薦進(jìn)行遠(yuǎn)紅外線照射的穴位有氣海穴、關(guān)元穴、中極穴、天樞穴，每周3 次，每次20 min，持續(xù)2 個月以上[30]。

3 結(jié)論

本研究匯總了血液透析后疲乏管理的最佳證據(jù)， 為醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定和完善疲乏管理方案提供了循證依據(jù)?；仡櫹嚓P(guān)研究發(fā)現(xiàn)，高級別高質(zhì)量的研究主要來自于國外，且目前我國在該領(lǐng)域的研究主要為原始研究，尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)指南發(fā)布，提示在原始研究整合成更高級別的證據(jù)這一環(huán)節(jié)我國尚有極大的發(fā)展空間。 另外，在國內(nèi)眾多實施的研究中，雖引用了來自國外的推薦意見，但在證據(jù)轉(zhuǎn)化及實施方法等多個環(huán)節(jié)并未嚴(yán)謹(jǐn)遵循循證方法，因此有必要開展更多高質(zhì)量、高級別的研究來豐富現(xiàn)有證據(jù)，為我國低級別證據(jù)向高級別證據(jù)轉(zhuǎn)化這一環(huán)節(jié)做出貢獻(xiàn)。