孫麗娜，丁淑貞，袁理，張政，徐一元

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連116011）

癌癥復(fù)發(fā)恐懼 （fear of cancer recurrence，F(xiàn)CR）一詞最早于1981 年由Northouse 提出， 其概念于2015 年在渥太華大學(xué)由專家學(xué)者經(jīng)德爾菲法確定，定義為：與癌癥可能復(fù)發(fā)或發(fā)展有關(guān)的恐懼、擔(dān)心或擔(dān)憂[1]。 其分為臨床水平和非臨床水平，臨床水平的癌癥復(fù)發(fā)恐懼具有4 個特征：高度關(guān)注，高度擔(dān)心，具有持久性，對身體癥狀保持警惕[2]。 對于許多癌癥幸存者而言，癌癥的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移所帶來的不確定性，導(dǎo)致其在面對復(fù)發(fā)可能時會出現(xiàn)高度恐懼心理，繼而對治療、恢復(fù)以及日常生活造成負(fù)面影響[3]。 Lisy等[4]研究結(jié)果顯示：最常見的未滿足需求是對癌癥復(fù)發(fā)和進(jìn)展恐懼的幫助。 癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平較高的癌癥幸存者可能因過度緊張恐懼而過度使用衛(wèi)生服務(wù)，從而增加社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)[5]。 低水平癌癥復(fù)發(fā)恐懼可以認(rèn)為是一種正常的、暫時的對癌癥的情緒反應(yīng)，它能夠幫助患者警惕疾病復(fù)發(fā)并鼓勵患者采取更加健康的行為[6]。 然而，當(dāng)它成為顯著的臨床問題時，通常會過分關(guān)注身體癥狀的變化，如過度警覺、檢查和尋求安慰，會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。 為有效控制癌癥復(fù)發(fā)恐懼處于較低水平， 為癌癥幸存者減輕心理負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，筆者對癌癥幸存者癌癥復(fù)發(fā)恐懼的有效干預(yù)措施進(jìn)行綜述， 為癌癥復(fù)發(fā)恐懼的進(jìn)一步研究提供依據(jù)。

1 癌癥復(fù)發(fā)恐懼心理干預(yù)現(xiàn)狀

國外對癌癥復(fù)發(fā)恐懼的研究較早， 其干預(yù)性研究更為廣泛。方法主要包括認(rèn)知行為療法、基于正念的療法、接受承諾療法、基于認(rèn)知的同情療法、心理干預(yù)療法、 問題解決療法等。 研究對象主要為乳腺癌、卵巢癌、結(jié)直腸癌、肺癌、頭頸部癌、前列腺癌、淋巴瘤等。 現(xiàn)國內(nèi)對癌癥復(fù)發(fā)恐懼的研究正處于起步階段，主要聚焦于各類癌癥患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平及其影響因素，少有干預(yù)類試驗(yàn)性研究，包括接納承諾療法、感恩干預(yù)等。

2 癌癥復(fù)發(fā)恐懼心理干預(yù)措施

2.1 混合認(rèn)知行為療法（blended Cognitive Behavior Therapy，bCBT） 認(rèn)知行為療法（Cognitive Behavior Therapy，CBT）已經(jīng)成為治療臨床癌癥復(fù)發(fā)恐懼的常用且有效的方法。 CBT 主要聚焦于識別和改變一個人對消極思維模式的適應(yīng)，以減少消極情緒，促進(jìn)心理調(diào)整。 混合認(rèn)知行為療法是以CBT 為原則的基礎(chǔ)上，將面對面與在線治療相結(jié)合的一種治療方法?，F(xiàn)在面對面的干預(yù)措施相對較為昂貴， 且還受諸多因素影響，例如時間要求、不愿返回治療癌癥的醫(yī)院、不得不請假以及交通所產(chǎn)生的額外費(fèi)用等[8]。 這種治療形式越來越多地被治療師應(yīng)用。 Van Helmondt等[9]基于在線CBT 設(shè)計了1 項(xiàng)對癌癥復(fù)發(fā)恐懼的隨機(jī)對照試驗(yàn)，其目前初步研究結(jié)果表明基于CBT 的在線自助培訓(xùn)對減少癌癥后的恐懼沒有效果， 建議在線干預(yù)的同時添加專業(yè)方面支持。在Murphy 等[10]在運(yùn)用由互聯(lián)網(wǎng)提供的認(rèn)知行為療法來干預(yù)癌癥幸存者抑郁或焦慮的1 項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中， 干預(yù)組通過名為“iCanADAPT Early”的iCBT 計劃干預(yù)與常規(guī)治療組進(jìn)行對照?！癷CanADAPT Early”是由在線自我管理但在臨床醫(yī)生的監(jiān)督下為期16 周8 次課程組成，該計劃具有一般和特定于癌癥的認(rèn)知行為（CBT）技能，共有4 個組成部分：（1）必修課，即內(nèi)容大多以簡化漫畫形式呈現(xiàn)；（2）部分課后非強(qiáng)制性補(bǔ)充額外資源；（3）可下載的“課程摘要”，概述CBT 實(shí)踐和家庭作業(yè)練習(xí)；（4）視聽部分，包括介紹性短片和2 張CD（一張概述放松策略，其他基本的正念練習(xí)）。 試驗(yàn)結(jié)果顯示，iCBT 組的參與者在抑郁、焦慮、困擾，對癌癥復(fù)發(fā)的恐懼和生活質(zhì)量方面均顯示出明顯的改善。 互聯(lián)網(wǎng)在線干預(yù)已成必然趨勢，但仍需專業(yè)人員的指導(dǎo)管理。

而bCBT 將面對面與在線治療相結(jié)合， 能夠很好地權(quán)衡二者， 達(dá)到相對較好的效果。 Van de Wal等[11]運(yùn)用bCBT 對乳腺癌患者進(jìn)行個案治療分析，bCBT 治療是由訓(xùn)練有素的心理學(xué)家提供，包括5 次單獨(dú)的面對面會議（會議1，2，3，5 和8），在3 個月內(nèi)進(jìn)行3 次電子或電話咨詢（第4，6 和7 次會議），3 個月后的第1 次隨訪。 在第1 次面對面會議中確定患者現(xiàn)存的問題即癌癥復(fù)發(fā)恐懼， 為今后的治療定制方案。且在整個療程中，提供激勵支持和個性化反饋，確保參與者能夠理解并完成家庭作業(yè)。研究結(jié)果表明在治療期間， 患者對癌癥復(fù)發(fā)恐懼的感知控制增加， 并且癌癥復(fù)發(fā)恐懼嚴(yán)重性下降至非臨床水平。 在之后的第6 個月和第12 個月的隨訪評估中，這種改善仍然很明顯。 此等結(jié)果證明混合行為認(rèn)知療法的有效性。 在Burm 等[12]對88 例具有高癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平的乳腺癌， 前列腺癌和結(jié)直腸癌患者進(jìn)行bCBT 與常規(guī)護(hù)理（care as usual, CAU）隨機(jī)對照試驗(yàn)中，共隨訪15 個月，研究結(jié)果表明，對于具有臨床水平癌癥復(fù)發(fā)恐懼的癌癥幸存者，bCBT 在臨床上和統(tǒng)計學(xué)上比CAU 長期有效。此外，bCBT 是一種相對便宜的干預(yù)措施，其成本與CAU 相似。以此，混合認(rèn)知行為療法既能方便患者的時間、地點(diǎn)，又具有顯著效果，可行性較高。

2.2 正念減壓療法(Mindfulness-Based Stress Reduction，MBSR) 正念來自東方佛教冥想技巧，是涉及以開放和接受的態(tài)度對當(dāng)前時刻經(jīng)歷的注意力的一種自我調(diào)節(jié)的方法[13]。 越來越多的研究結(jié)果顯示基于正念的療法與改善身心健康結(jié)果有關(guān)。 正念模型是由2 部分構(gòu)成。 第1 個組成部分涉及注意力的自我調(diào)節(jié)，使其保持在即時經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從而增加對當(dāng)前心理事件的認(rèn)識。 第2 個部分涉及對當(dāng)前的經(jīng)歷采取一種特定的取向， 這種取向的特點(diǎn)是好奇、開放和接受。

正念減壓療法是以正念為基礎(chǔ)， 通過正念冥想訓(xùn)練來減輕個體壓力，有效管理個體情緒，提高個體身心調(diào)節(jié)能力的一種自我管理方法。 正念減壓療法干預(yù)包括3 部分：與放松、冥想、身心關(guān)系以及幸存者健康的生活方式有關(guān)的教育材料； 在小組會議和家庭作業(yè)中進(jìn)行冥想的練習(xí)， 以及與冥想練習(xí)障礙和支持性群體互動有關(guān)的群體過程。 冥想練習(xí)共4種，即坐禪、行走冥想、身體掃描和瑜伽，并需同時將注意力集中在自我調(diào)節(jié)和管理癥狀上。 參與者能夠得到經(jīng)過正念減壓療法培訓(xùn)的臨床心理學(xué)家的指導(dǎo)，并可以獲得培訓(xùn)手冊和CD 來幫助其進(jìn)行練習(xí)。干預(yù)總共為期6 周，每周1 次，每次2 h。在Lengacher等[14]評價正念減壓療法對乳腺癌幸存者癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平的影響的1 項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，結(jié)果顯示：在干預(yù)結(jié)束時第6 周正念減壓療法能夠顯著降低乳腺癌幸存者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平和改善身體機(jī)能，從而導(dǎo)致感知壓力和焦慮的減少。在此基礎(chǔ)上，為了探究正念減壓療法的持續(xù)作用，Lengacher 等[15]又對乳腺癌幸存者進(jìn)行為期12 周的追蹤，結(jié)果表明正念減壓療法能夠立即（6 周）和持續(xù)（12 周）改善以降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平。Reich 等[16]在乳腺癌患者中對正念減壓療法進(jìn)行效果評價， 亦證明正念減壓療法（BC）是一種有效的非藥物干預(yù)措施，在為期6 周的正念減壓療法（BC）訓(xùn)練中，在心理和疲勞方面的改善最為顯著；這項(xiàng)研究還表明，雖然在12 周時沒有額外的改善，但改善持續(xù)到12 周。通過調(diào)整呼吸、冥想練習(xí)、審視自身，做到真正的放松減壓，放松身心，亦有利于身體恢復(fù)。

2.3 基于正念的認(rèn)知療法(Mindfulness-Based Cognitive Therapy，MBCT) 基于正念的認(rèn)知療法是基于正念的手動化協(xié)議， 明確地整合了認(rèn)知行為療法和正念訓(xùn)練， 以幫助個人改變他們與經(jīng)常伴隨生存的不舒服的想法和經(jīng)常伴隨生存的身體癥狀。與正念減壓療法相比，正念認(rèn)知療法在情緒、認(rèn)知和功能之間的關(guān)系上具有更明確的心理教育組成部分。 正念認(rèn)知療法的標(biāo)準(zhǔn)形式是一個為期8 周的小組課程，每周2 h。 正念認(rèn)知療法包括各種正式的正念練習(xí)：身體掃描、呼吸冥想意識、3 min 呼吸空間、正念瑜伽和坐姿冥想[17]。 Luberto 等[18]通過對1 例乳腺癌幸存患者進(jìn)行個體化正念認(rèn)知療法指導(dǎo)， 并分析其理論依據(jù)； 結(jié)果患者自述通過治療對身體感覺的注意偏向減少， 對身體感覺的接受程度也越來越高， 并能夠從焦慮的思想中解脫出來的能力得到改善。 Compen 等[19]進(jìn)行了1 項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，將正念認(rèn)知療法分為2 種參與形式即面對面正念認(rèn)知療法(MBCT)和互聯(lián)網(wǎng)正念認(rèn)知療法(eMBCT)，并與常規(guī)治療進(jìn)行比較；互聯(lián)網(wǎng)組患者每日練習(xí)并記錄，可通過電子郵件與治療師互動及時溝通。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)與常規(guī)治療相比， 面對面正念認(rèn)知療法和互聯(lián)網(wǎng)正念認(rèn)知療法在減少患有癌癥的異質(zhì)性患者樣本中同樣能夠有效地減少了心理困擾， 降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平?；谡畹恼J(rèn)知療法通過冥想、瑜伽等小組練習(xí)，互相討論，調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，改變心理狀態(tài)，從而降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平，學(xué)會重新生活。

2.4 接受承諾療法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT） 接受承諾療法旨在應(yīng)對生活挑戰(zhàn)時，最大程度地提高心理靈活性，并減少適應(yīng)不良的應(yīng)對方式，同時促進(jìn)癌癥復(fù)發(fā)恐懼的適應(yīng)性管理。接受承諾療法代表了一種潛在的重要范式轉(zhuǎn)變（paradigm shift）， 用于解決癌癥患者和幸存者的焦慮、痛苦和恐懼。 此外，接受承諾療法還能夠幫助患者探索個人價值觀和意義來源， 解決許多癌癥幸存者的問題并激發(fā)更多有意義的生活方式[20]。 接受承諾療法共有6 個核心流程，即關(guān)注當(dāng)下、認(rèn)知解離、接納、以己為景、明確價值、承諾療法。 在Johns 等[21]的1 項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，設(shè)置3 個組別：接受承諾療法、生存教育、增強(qiáng)日常護(hù)理，結(jié)果顯示，盡管每組組內(nèi)癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平均隨時間有所降低， 但與基線相比，每個時間點(diǎn)只有接受承諾療法組為顯著降低。與生存教育或增強(qiáng)日常護(hù)理不同， 接受承諾療法能夠減少適應(yīng)不良的應(yīng)對措施， 從而有助于癌癥復(fù)發(fā)恐懼的長期管理和相關(guān)困擾。 在弓儒芳等[22]探討接受承諾療法對口腔癌復(fù)發(fā)者癌癥復(fù)發(fā)恐懼的影響中，結(jié)果也顯示，接納承諾療法有利于降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平， 能夠降低經(jīng)驗(yàn)性回避水平， 降低焦慮水平。 接受承諾療法旨在尋求建立更寬廣、靈活、有效的應(yīng)對方式， 強(qiáng)調(diào)問題間的聯(lián)系性， 提高心理靈活性，投入到生活中，完成轉(zhuǎn)換。

2.5 基于認(rèn)知的同情訓(xùn)練（Cognitively-Based Compassion Training，CBCT） 基于認(rèn)知的同情訓(xùn)練是對傳統(tǒng)藏傳佛教方法的長期改編， 用于培養(yǎng)被稱為Lojong 的同情心。Lojong 采用分析方法，將智力分析納入冥想練習(xí)。 一系列沉思的練習(xí)使同情體驗(yàn)和個人相關(guān)， 給基于認(rèn)知的同情訓(xùn)練一個積極的情感因素。此外，基于認(rèn)知的同情訓(xùn)練從集中和正念練習(xí)開始， 以幫助新手冥想者培養(yǎng)注意力穩(wěn)定性和參與同情心所需的非反應(yīng)性意識。Dodds 等[23]調(diào)查了基于認(rèn)知的同情訓(xùn)練對乳腺癌患者的療效。通過教學(xué)，課堂討論和指導(dǎo)冥想練習(xí)，基于認(rèn)知的同情訓(xùn)練 將以連續(xù)8 周、每次2 h 的課程形式提供。參與者必須每周至少進(jìn)行3 次冥想練習(xí)， 使用引導(dǎo)式冥想錄音并保持練習(xí)日志。 基于認(rèn)知的同情訓(xùn)練組的參與者顯示與癌癥復(fù)發(fā)恐懼相關(guān)的功能障礙有顯著改善。Gonzalez-Hernandez 等[24]基于認(rèn)知的同情訓(xùn)練設(shè)計并進(jìn)行了1 項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，研究結(jié)果表明，8 周基于認(rèn)知的同情訓(xùn)練能夠有效減輕癌癥復(fù)發(fā)恐懼引起的壓力，培養(yǎng)自我善良和共同的人性，增加整體的自我同情心，有意識的觀察，以及提高認(rèn)識技能。 通過冥想等方法來培養(yǎng)同情心，證明同情心的好處，從而獲得積極的情感因素， 但其所需的文化背景可能會與我國有所沖突，還需進(jìn)行調(diào)適，才能更好地適應(yīng)我國現(xiàn)狀。

2.6 戰(zhàn)勝恐懼（Conquer Fear）心理干預(yù)療法 根據(jù)對癌癥復(fù)發(fā)恐懼的概念理論框架的探究， 發(fā)現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)恐懼具有多維性質(zhì)， 不是能夠僅僅依靠一個理論模型可以解釋的[25]。 依據(jù)這多維性的理論框架，提出了一種新型的心理干預(yù)方法——戰(zhàn)勝恐懼干預(yù)，一種基于元認(rèn)知療法、自我調(diào)節(jié)理論和接受承諾療法相結(jié)合的5 個療程（每次約60～90 min）的個人面對面會談的干預(yù)方法。其中包括注意力訓(xùn)練技術(shù)、超然信念和挑戰(zhàn)憂慮的益處和危害、 協(xié)商有關(guān)復(fù)發(fā)的適當(dāng)監(jiān)測信息、建立行為契約、澄清患者價值觀和設(shè)定相關(guān)目標(biāo)。Butow 等[26]在1 項(xiàng)戰(zhàn)勝恐懼干預(yù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)中， 將222 例參與者隨機(jī)分到戰(zhàn)勝恐懼干預(yù)組和注意力控制組， 通過6 個月的隨訪以及在基線癌癥復(fù)發(fā)恐懼高的幸存者中立即治療后的許多其他次要結(jié)果， 證明了戰(zhàn)勝恐懼對癌癥復(fù)發(fā)恐懼存在顯著影響。 同樣在Sharpe 等[27]將戰(zhàn)勝恐懼與對照組放松訓(xùn)練相比的隨機(jī)對照試驗(yàn)中結(jié)果顯示， 對于總體水平較高的癌癥復(fù)發(fā)恐懼患者， 戰(zhàn)勝恐懼相對于放松訓(xùn)練更有效。 戰(zhàn)勝恐懼通過減少關(guān)于癌癥的侵入性思維和改變對憂慮信念從而起作用， 并且對于具有中度至重度癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平的患者尤其有用。戰(zhàn)勝恐懼心理干預(yù)療法更為貼緊患者心理，發(fā)現(xiàn)問題根源所在，更具有針對性，但對干預(yù)團(tuán)隊(duì)具有較高的要求，國內(nèi)應(yīng)用具有一定難度。

2.7 問題解決療法（Problem-solvingTherapy,PST）解決問題療法是一項(xiàng)簡短的干預(yù)計劃， 旨在通過結(jié)構(gòu)化策略幫助患者利用自己的能力和資源來解決問題，其本身并非直接處理恐懼或焦慮的問題，而是專注于日常生活問題， 即通常能夠引起癌癥復(fù)發(fā)恐懼的情況（例如：疼痛、接觸癌癥的信息、定期訪問癌癥醫(yī)院等）或其他可能增加壓力的情況。 Hirai 等[28]根據(jù)對19 例早期乳腺癌患者進(jìn)行為期5 周的問題解決療法計劃和干預(yù)后隨訪， 發(fā)現(xiàn)問題解決療法能夠緩解早期乳腺癌患者所經(jīng)歷的心理困擾。 并且專為癌癥患者制定了問題解決療法程序， 包括了5 個步驟：（1）識別、定義問題；（2）設(shè)定可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)；（3）生成解決方案；（4）選擇解決方案；（5）實(shí)施解決方案并評估結(jié)果。Akechi 等[29]研究表明，患者解決問題的能力與乳腺癌幸存者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼呈負(fù)相關(guān)。 但問題解決療法的這種面對面會話方式往往受到時間空間的限制，這影響了患者的依從性，從而現(xiàn)在考慮將問題解決療法與智能手機(jī)相結(jié)合，研發(fā)一款A(yù)PP 解決會面不便的問題。Imai 等[30]用智能手機(jī)問題解決療法以減少乳腺癌幸存者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼的一項(xiàng)試點(diǎn)試驗(yàn)中， 結(jié)果表明智能手機(jī)問題解決療法能夠作為一種降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平的新型簡短干預(yù)措施，且易被乳腺癌幸存者接受。 提高患者自身解決問題的能力，樹立患者對生活的信心，重燃希望，解決或減輕與癌癥復(fù)發(fā)恐懼有關(guān)的問題或狀況， 不失為一種簡單又直接的措施。

3 展望

綜上所述， 癌癥幸存者長期深受癌癥復(fù)發(fā)或進(jìn)展所帶來的恐懼，進(jìn)而繼續(xù)影響患者的治療、生活，影響深遠(yuǎn)， 但目前我國對癌癥復(fù)發(fā)恐懼的研究仍較少，且針對其干預(yù)措施缺乏。國外已有更為成熟的干預(yù)療法，可借鑒取用加以修改，以便更適應(yīng)我國患者接受。目前互聯(lián)網(wǎng)線上干預(yù)已成必然趨勢，但單純的線上干預(yù)恐效果不佳， 在目前階段需更多地以面對面的方式進(jìn)行治療護(hù)理， 以能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的心理狀態(tài)，做出相應(yīng)的調(diào)整，更好地為患者服務(wù)，提高其生活質(zhì)量。