嚴(yán)佳麗，裘慧穎，賈蕓，劉倩靜，富晶晶，金云秋

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 內(nèi)分泌科，上海200127）

研究顯示， 糖尿病并發(fā)癥模擬體驗(yàn)教育可以提高患者依從性和自我管理能力，有效控制血糖，從而達(dá)到減少并發(fā)癥發(fā)生[1]。 但由于該教育方法仍處于起步階段，故部分研究中仍存在一些問題，如有部分研究仍使用自制器具；多人同時(shí)體驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)混亂；只體驗(yàn)已出現(xiàn)的并發(fā)癥等。 本研究針對(duì)中青年初發(fā)2 型糖尿病患者這一特殊人群， 使用規(guī)范化的并發(fā)癥模擬體驗(yàn)工具逐項(xiàng)進(jìn)行體驗(yàn)， 盡可能多讓患者了解疾病和并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)， 以提高該人群的自我管理能力，改善血糖控制水平。

1 一般資料

采用方便抽樣法，選取2019 年1 月—2020 年1月住院治療的52 例中青年初發(fā)2 型糖尿病患者為研究對(duì)象，基本資料情況詳見表1。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1999 年WHO 2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)， 均為初發(fā)糖尿病，年齡18～59 歲；（2）自愿參加研究，填寫知情同意書；（3） 具有基本的閱讀和書寫能力；（4） 明確診斷≤1 種并發(fā)癥。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重的糖尿病急慢性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性高滲綜合征等；（2）患有各類原發(fā)性精神障礙或言語(yǔ)溝通障礙；（3）1 型糖尿病、其他特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病患者。

表1 52 例中青年初發(fā)2 型糖尿病患者基本資料

2 方法

2.1 研究團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員包括：（1）內(nèi)分泌?？漆t(yī)生（副主任醫(yī)師以上）1 名， 負(fù)責(zé)患者的治療和后續(xù)轉(zhuǎn)歸情況；（2）糖尿病專科護(hù)士2 名，有“中國(guó)糖尿病教育者資格”證書；接受過并發(fā)癥模擬體驗(yàn)器具及相關(guān)量表使用的培訓(xùn)；負(fù)責(zé)研究方法的框架設(shè)計(jì)、組織和實(shí)施以及負(fù)責(zé)出院后的隨訪與管理；（3）研究型護(hù)士1 名，研究生及以上學(xué)歷，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集后的整理、分析和質(zhì)量控制。

2.2 教育工具 教育工具為強(qiáng)生公司2015 年以糖尿病指南為理論依據(jù)研發(fā)的一套糖尿病并發(fā)癥模擬體驗(yàn)器具， 經(jīng)大量前期試用驗(yàn)證， 并獲得國(guó)家實(shí)用新型專利。 患者使用該器具可體驗(yàn)7 種常見糖尿病并發(fā)癥。

2.3 干預(yù)方法及流程

2.3.1 入院后評(píng)估 全面評(píng)估患者的身心情況，了解患者對(duì)疾病知識(shí)掌握情況和自我管理現(xiàn)狀， 初步評(píng)估患者對(duì)疾病的感知水平， 明確患者在疾病認(rèn)知和管理方面的問題。

2.3.2 體驗(yàn)課程教育 （1）實(shí)施時(shí)間：在治療方案確定的第3 天， 患者血糖穩(wěn)定， 無治療和檢查期間進(jìn)行。 （2）實(shí)施形式：在病房心理室由糖尿病?？谱o(hù)士一對(duì)一指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)范的體驗(yàn)活動(dòng) （見表2），約30～45 min。（3）實(shí)施內(nèi)容：體驗(yàn)結(jié)束后患者分享體驗(yàn)感受， 教育者講解模擬物對(duì)應(yīng)的并發(fā)癥及其病因機(jī)制；結(jié)合發(fā)放給患者的健康宣教資料，逐步講解糖尿病自我管理知識(shí)和技能； 最后針對(duì)患者的病情和治療情況，結(jié)合其生活實(shí)際情況確立3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月的短、中、長(zhǎng)期目標(biāo)，共同制定個(gè)性化自我管理計(jì)劃。 （4）效果評(píng)價(jià)：能自行正確寫出自我管理計(jì)劃和目標(biāo)；于患者出院后3 個(gè)月末，使用自護(hù)行為量表評(píng)價(jià)體驗(yàn)教育的效果。

表2 糖尿病并發(fā)癥模擬體驗(yàn)方法

2.3.3 理論課程教育 （1）實(shí)施時(shí)間：于并發(fā)癥模擬體驗(yàn)結(jié)束后1 d 進(jìn)行。 （2）實(shí)施形式：在病房心理室由?？谱o(hù)士使用PPT 結(jié)合宣教資料給予患者糖尿病系列專題理論授課，強(qiáng)化體驗(yàn)印象，鞏固知識(shí)。（3）實(shí)施內(nèi)容：包括①陪你一起認(rèn)識(shí)糖尿??；②糖尿病患者常見慢性并發(fā)癥的篩查、預(yù)防和處置；③高血糖和低血糖的觀察與應(yīng)急處置； ④糖尿病患者自我管理的技巧與方法——五駕馬車。 每個(gè)主題約30～45 min，再次強(qiáng)調(diào)自我管理的重要性和意義以及定期并發(fā)癥篩查的必要性。 （4）效果評(píng)價(jià)：在課程最后采用提問的方式了解患者對(duì)疾病和并發(fā)癥知識(shí)掌握程度；于患者出院后3 個(gè)月，使用糖尿病（成人）知識(shí)量表評(píng)價(jià)理論課程教育的效果。

2.3.4 延續(xù)護(hù)理 出院后隨訪。 （1）實(shí)施時(shí)間：患者出院至出院后3 個(gè)月，每月至少1 次，根據(jù)患者的實(shí)際情況和病情進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。 首次隨訪必須在患者出院后2 周內(nèi)完成。（2）實(shí)施形式：通過電話、短信或微信方式進(jìn)行跟蹤隨訪。 （3）實(shí)施內(nèi)容：詢問患者血糖控制水平、 藥物使用情況和自我管理行為改變狀況，對(duì)血糖管理良好、行為有明顯改變的患者進(jìn)行鼓勵(lì)，反之則了解原因并給以針對(duì)性指導(dǎo)和建議；定期推送疾病相關(guān)健康知識(shí)；對(duì)有疑問的患者進(jìn)行解答；督促定期門診隨訪。 （4）效果評(píng)價(jià)：3 個(gè)月后患者的各項(xiàng)指標(biāo)和量表評(píng)分。

2.4 評(píng)價(jià)工具及方法 在患者干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月末， 由相應(yīng)的教育人員收集各項(xiàng)問卷資料及臨床實(shí)驗(yàn)室生化資料。 （1）基本資料：包括患者一般資料，如性別、年齡、婚姻狀況等；糖尿病并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素，空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂、BMI；以及并發(fā)癥診斷情況。 （2）糖尿病（成人）知識(shí)量表（Audit of Diabetes Knowledge,ADKnowl）[2]：由英國(guó)倫敦大學(xué)的J Speight 和C Bradley 于2001 年在Diabetic Medicine 雜志發(fā)表的用于評(píng)估糖尿病患者的健康專業(yè)知識(shí)的量表。 2003 年修訂增加了內(nèi)容，由26 個(gè)因子，110 個(gè)條目組成，包括糖尿病治療、飲食、運(yùn)動(dòng)、低血糖、足部護(hù)理、吸煙飲酒的影響、患病時(shí)以及并發(fā)癥相關(guān)內(nèi)容。 每個(gè)條目均設(shè)立對(duì)、錯(cuò)、不知道3 個(gè)選項(xiàng)，與正確答案一致者得1 分，答錯(cuò)或不知道不給分，得分越高，說明知識(shí)的掌握度越好。 該量表適用于18 歲以上1 型和2 型糖尿病患者，內(nèi)容中包括了常見和嚴(yán)重的知識(shí)誤區(qū)。 朱偉燕等[3]將翻譯過來的中文版糖尿病知識(shí)量表進(jìn)行信效度分析及預(yù)試驗(yàn)后證實(shí)，總體Cronbach α 系數(shù)為0.909，該量表具有較高的信度與效度、穩(wěn)定性好、有良好的內(nèi)部一致性。 （3）糖尿病自護(hù)行為量表[4]：由Toobert等編制，由飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、用藥行為、吸煙6 大因子18 個(gè)條目組成。 該量表評(píng)估患者近1 周內(nèi)執(zhí)行各行為的天數(shù)和程度，臨床常用該量表來評(píng)估患者的自我管理情況。 萬巧琴等[5]對(duì)其進(jìn)行翻譯，測(cè)得總體Cronbach α 系數(shù)為0.62，重測(cè)信度為0.83，說明該量表在我國(guó)糖尿病患者中具有良好的應(yīng)用效果。 每個(gè)條目按0～7 分計(jì)，分別代表完全沒有做到至完全做到，其中條目4 和13 為反向計(jì)分。 吸煙以0～1 分計(jì)，吸煙為0 分，不吸煙1 分。 分值越高代表糖尿病自我管理越好。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)的計(jì)量資料以±S 表示。 本研究一般資料、血糖監(jiān)測(cè)值、 知識(shí)量表及自護(hù)行為量表評(píng)分比較均采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 干預(yù)前后患者糖尿病知識(shí)量表得分比較 干預(yù)后3 個(gè)月末患者ADKnowl 平均得分增高8.9 分，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；其中除足部護(hù)理和運(yùn)動(dòng)2個(gè)維度外，其余6 個(gè)維度前后評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后中青年初發(fā)2 型糖尿病患者糖尿病知識(shí)量表評(píng)分比較（±S，分）

表3 干預(yù)前后中青年初發(fā)2 型糖尿病患者糖尿病知識(shí)量表評(píng)分比較（±S，分）

維度飲食治療患病時(shí)足部護(hù)理運(yùn)動(dòng)吸煙/飲酒并發(fā)癥相關(guān)低血糖總體干預(yù)前（n=52）11.05±3.19 7.07±2.84 3.61±1.80 17.94±2.96 4.25±2.00 5.50±2.25 12.36±3.04 7.73±2.40 65.00±14.28干預(yù)后3 個(gè)月末（n=52）12.59±2.17 10.46±3.08 4.00±1.63 18.34±2.75 4.53±1.97 6.40±1.98 13.71±2.14 9.25±1.81 73.90±1.66 t 5.236 11.638 2.153 1.531 1.793 3.018 4.422 6.166 8.794 P＜0.001＜0.001 0.037 0.132 0.079 0.007＜0.001＜0.001＜0.001

3.2 干預(yù)前后患者糖尿病自護(hù)行為比較 干預(yù)后3個(gè)月末患者的飲食、藥物因子較干預(yù)前升高（P＜0.05），而血糖監(jiān)測(cè)顯著降低（P＜0.05）；運(yùn)動(dòng)、足部護(hù)理和吸煙3 個(gè)因子差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 干預(yù)前后中青年初發(fā)2 型糖尿病患者自護(hù)行為量表各因子評(píng)分比較（±S，分）

表4 干預(yù)前后中青年初發(fā)2 型糖尿病患者自護(hù)行為量表各因子評(píng)分比較（±S，分）

因子 t P飲食運(yùn)動(dòng)血糖監(jiān)測(cè)足部護(hù)理藥物吸煙干預(yù)前（n=52）4.27±1.44 3.38±1.83 4.12±2.85 3.56±1.21 5.99±1.73 0.19±0.40干預(yù)后3 個(gè)月末（n=52）4.92±1.33 3.43±1.79 2.11±2.24 3.89±1.06 6.59±1.15 0.19±0.40 2.405 0.162 3.997 1.497 2.063 0 0.018 0.871＜0.001 0.137 0.043 1

3.3 干預(yù)前后患者血糖指標(biāo)變化比較 干預(yù)后3個(gè)月末后患者空腹血糖， 餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白均顯著降低（P＜0.01）。 見表5。

表5 干預(yù)前后中青年初發(fā)2 型糖尿病患者血糖指標(biāo)比較（±S）

表5 干預(yù)前后中青年初發(fā)2 型糖尿病患者血糖指標(biāo)比較（±S）

指標(biāo) t P空腹血糖（mmol/L）餐后2 h 血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）干預(yù)前（n=52）7.13±2.81 12.09±3.48 9.61±3.11干預(yù)后3 個(gè)月末（n=52）5.84±1.06 8.05±1.87 6.13±0.94 3.115 7.371 7.727＜0.001 0.001＜0.001

4 討論

4.1 基于并發(fā)癥模擬體驗(yàn)的健康教育顯著提高了中青年初發(fā)2 型糖尿病患者的疾病知識(shí) 中青年患者由于工作和生活的雙重壓力使其常無暇顧及自身健康，多通過網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙或書本，獨(dú)立地搜索和獲取糖尿病相關(guān)知識(shí)。 本研究通過前期的并發(fā)癥模擬體驗(yàn)讓中青年初發(fā)2 型糖尿病患者切身體會(huì)了發(fā)生糖尿病并發(fā)癥后的感受、 對(duì)身體帶來的危害和給生活帶來的不便，使其意識(shí)到發(fā)生并發(fā)癥后果的嚴(yán)重性，從而激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣，使其積極主動(dòng)地參與到教育中來。 在此基礎(chǔ)上及時(shí)予以糖尿病系列專題理論授課，滿足其體驗(yàn)后迫切想要學(xué)習(xí)和改變的需求，促使患者最大程度地吸收相關(guān)知識(shí)。 在聽理論課程的同時(shí)又能回憶起并發(fā)癥體驗(yàn)時(shí)的情景和感受，從而加深了對(duì)疾病知識(shí)尤其是并發(fā)癥的理解和記憶，使教育效果達(dá)到更佳。 從表3 可以看到在患者出院后3個(gè)月，對(duì)糖尿病的相關(guān)健康知識(shí)得分仍較干預(yù)前顯著增加，尤其是在飲食、治療、低血糖、并發(fā)癥相關(guān)和吸煙/飲酒5 個(gè)維度的掌握顯著提高。 足部護(hù)理和運(yùn)動(dòng)2 個(gè)維度在干預(yù)前患者的掌握就較好，故干預(yù)后評(píng)分雖有提高但并不顯著。

4.2 基于并發(fā)癥模擬體驗(yàn)的健康教育增強(qiáng)了中青年初發(fā)2 型糖尿病患者的自我管理意識(shí) 從本次研究可發(fā)現(xiàn)， 中青年初發(fā)2 型糖尿病患者在回歸社會(huì)生活3 個(gè)月后， 自我管理總體水平較干預(yù)前有所提高，尤其是在飲食管理和用藥依從性上有顯著效果，但運(yùn)動(dòng)和足部護(hù)理上雖略有提高仍未達(dá)到預(yù)期效果，這主要基于該年齡層患者的特殊社會(huì)角色。大部分患者表示工作繁重，忙于家庭瑣事，缺乏時(shí)間和精力， 故而經(jīng)常無法堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)和細(xì)致地足部護(hù)理（如每天檢查鞋子里面、洗腳后擦干腳趾間隙）?？梢娫谟邢薜臅r(shí)間精力中， 中青年初發(fā)2 型糖尿病患者對(duì)血糖有直接影響的飲食管理和藥物依從性最高。有吸煙史患者表示在壓力大或應(yīng)酬時(shí)仍會(huì)不可避免的發(fā)生吸煙行為，短期內(nèi)難以完全戒煙，但吸煙頻率和平均支數(shù)已降低。 而血糖監(jiān)測(cè)方面大多患者由于初診斷糖尿病時(shí)血糖較高且不穩(wěn)定， 故血糖監(jiān)測(cè)頻繁。經(jīng)過一段時(shí)間的規(guī)范治療和嚴(yán)格自我管理后，血糖趨于正常范圍且較為穩(wěn)定， 自覺只需遵醫(yī)囑用藥和飲食控制， 即可維持， 故逐漸減少了血糖監(jiān)測(cè)頻率。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)指出，糖尿病患者優(yōu)良的自我管理行為是預(yù)防糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生和降低慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[6]。 與趙麗華等[7]、李艷麗等[8]和古艷等[9]研究不同，本研究不單只選取患者已存在的并發(fā)癥或有相應(yīng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)應(yīng)體驗(yàn)工具進(jìn)行模擬體驗(yàn)，而是將整套體驗(yàn)工具全部逐項(xiàng)進(jìn)行體驗(yàn)。寓教于樂的同時(shí)又能帶給患者強(qiáng)烈的震撼， 讓中青年初發(fā)2 型糖尿病患者從內(nèi)心深處自發(fā)產(chǎn)生要控制疾病的自我管理意識(shí)， 并在自我管理的過程中不斷主動(dòng)學(xué)習(xí)，掌握更多的知識(shí)和自護(hù)技能。

本研究提示在糖尿病隨訪過程中， 應(yīng)對(duì)中青年患者尤其是體質(zhì)量超重的患者再次強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)對(duì)減重和血糖控制的益處，鼓勵(lì)長(zhǎng)期堅(jiān)持；對(duì)有吸煙史患者應(yīng)加強(qiáng)戒煙宣教； 再次向患者加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)和行為教育， 強(qiáng)調(diào)規(guī)律的血糖監(jiān)測(cè)是控制疾病和血糖達(dá)標(biāo)的的重要措施， 不可因一時(shí)病情好轉(zhuǎn)而放松警惕，一旦有血糖異常情況，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)頻率。

4.3 基于并發(fā)癥模擬體驗(yàn)的健康教育顯著改善了中青年初發(fā)2 型糖尿病患者血糖控制效果 本研究患者出院后3 個(gè)月，空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白較干預(yù)前均明顯降低,這與李海艷[10]、周西等[11]的研究結(jié)果一致。 可見采用該教育方法干預(yù)后能使中青年初發(fā)2 型糖尿病患者提前對(duì)血糖控制不佳致并發(fā)癥發(fā)生而產(chǎn)生的危害有真切的感知與感悟，理解并發(fā)癥后果的嚴(yán)重性，重視疾病，從而積極主動(dòng)地加強(qiáng)自我管理控制血糖。 隨著患者疾病知識(shí)的顯著增加，自我管理意識(shí)增強(qiáng)，患者養(yǎng)成了良好的生活習(xí)慣和遵醫(yī)行為，最終血糖控制效果顯著。

4.4 不足及展望 本研究的樣本來源單一，因此研究結(jié)果具有一定的局限性。 該方法對(duì)中青年初發(fā)2型糖尿病患者的疾病知識(shí)、 自我管理和血糖控制方面的中長(zhǎng)期效果， 仍需進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測(cè)和進(jìn)一步論證。此外，隨著虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的不斷發(fā)展和在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域上的廣泛應(yīng)用， 若將二者結(jié)合是否可達(dá)到更真實(shí)的體驗(yàn)教育效果值得進(jìn)一步探索和考證。