尚苗苗，王麗媛，張振美，顏丙萍，劉莉，楊麗娟

（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院a.神經(jīng)外科；b.護(hù)理部，山東 濟(jì)南250021）

氣管切開作為開放呼吸道的重要手段，是重癥患者經(jīng)常采用的急救手術(shù)，可迅速改善患者呼吸困難的情況，在急危重癥治療中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用，在重癥患者中氣管切開率高達(dá)54%[1]。 氣管切開護(hù)理不當(dāng)可造成感染、肉芽腫、氣管切開口二次出血、氣道狹窄、氣管軟化、堵管、導(dǎo)管移位，甚至脫管等并發(fā)癥[2-5]。 一旦發(fā)生并發(fā)癥，將會影響到患者的生命安全，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療成本。臨床實(shí)踐指南的制定可為臨床護(hù)理工作提供實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，提高護(hù)理質(zhì)量。英國、法國等部分發(fā)達(dá)國家相繼推出了氣管切開護(hù)理實(shí)踐指南，但質(zhì)量參差不齊[6-7]。 目前國內(nèi)有關(guān)氣管切開護(hù)理指南的綜述未見報(bào)道， 國外相關(guān)指南綜述也較少，且內(nèi)容過于陳舊[8]。 本研究通過對國內(nèi)外現(xiàn)有成人患者氣管切開護(hù)理相關(guān)臨床實(shí)踐指南進(jìn)行系統(tǒng)檢索、篩選、評價(jià)、分析，為構(gòu)建本土成人患者氣管切開護(hù)理臨床實(shí)踐指南提供參考，提高氣管切開護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索指南網(wǎng)站、相關(guān)專業(yè)學(xué)術(shù)組織網(wǎng)站、 電子數(shù)據(jù)庫， 并追溯納入文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)。 指南網(wǎng)站包括國際指南協(xié)作網(wǎng) （Guideline International Network，GIN），英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（National Institute of Healthand Clinical Excellence，NICE），蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN），加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會（Registered NursesAssociation of Ontario，RNAO），醫(yī)脈通；中英文電子數(shù)據(jù)庫：CNKI、萬方、維普、PubMed、Cochrane、Embase、Web of Science；專業(yè)學(xué)術(shù)組織：美國呼吸治療學(xué)會（American Association for Respiratory Care，AARC）， 美國胸科醫(yī)師學(xué)會(American College of Chest Physicians，ACCP），英國國家氣管切開安全項(xiàng)目 （National Tracheostomy Safety Project，NTSP）。 中文檢索詞“氣管切開、指南、共識、推薦實(shí)踐”，英文檢索詞“tracheotomy/tracheostomy/guideline/consensus/recommended practice”， 檢索時(shí)間為建庫至2020 年6 月。 檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）國內(nèi)外公開發(fā)表的中英文指南，包括循證指南，基于專家共識的指南及建議；（2）指南中包括成人患者氣管切開護(hù)理相關(guān)內(nèi)容；（3）若指南有更新版本，納入最新版本指南；（4）發(fā)布語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)的指南，具體包括重復(fù)收錄的指南、指南的翻譯版本，以及相關(guān)指南解讀；（2）信息不全的指南，如指南的簡要版本。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2 名經(jīng)過系統(tǒng)循證培訓(xùn)的研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選和資料提取， 若出現(xiàn)不一致則由第3 名研究者介入。 使用Excel 表提取指南名稱、發(fā)布及更新年份、發(fā)布國家與機(jī)構(gòu)、指南類別、指南推薦內(nèi)容等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)方法 循證指南采用臨床指南研究與評價(jià)工具Ⅱ （Appraisal of Guidelines for Research EvaluationⅡ，AGREE II） 進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)[9]。 AGREE II 包括6 個(gè)領(lǐng)域，23 個(gè)評價(jià)條目，2個(gè)整體評價(jià)條目，每個(gè)條目按照1～7 分進(jìn)行評價(jià)，分值越高，表示指南考慮越周全。每個(gè)領(lǐng)域以標(biāo)準(zhǔn)化百分比作為最終得分，即（實(shí)際分-最低分）/（最高分-最低分）×100%。 根據(jù)各領(lǐng)域得分情況綜合判斷指南推薦級別，若6 個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%，定為A 級（推薦）；得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，但有＜60%的領(lǐng)域，定為B 級（不同程度修改完善后推薦）； 得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，定為C 級（不推薦）。對基于專家共識的指南采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2017）進(jìn)行評價(jià)[10]。 該工具包括6 個(gè)條目，每個(gè)條目評定選項(xiàng)為是、否、不清楚和不適用。以評為“否”的條目是否對該項(xiàng)研究質(zhì)量造成較大影響為準(zhǔn)則，經(jīng)研究者討論決定是否納入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）檢驗(yàn)2 名研究者評價(jià)結(jié)果的一致性。 ICC 值為0～1，ICC＞0.75 時(shí)表示一致性較高[11]。

2 結(jié)果

2.1 指南檢索結(jié)果及一般情況 經(jīng)過系統(tǒng)檢索，初步檢索文獻(xiàn)328 篇，通過閱讀題目和摘要，排除213篇，閱讀全文，11 篇指南符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)，通過文獻(xiàn)追溯納入2 篇指南，最終納入13 篇指南[6-7，12-22]，納入指南基本信息見表1。

表1 成人患者氣管切開護(hù)理臨床實(shí)踐指南一般情況

2.2 指南質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 循證指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果及評價(jià)者一致性分析 納入循證指南AGGREE II 的6 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分情況見表2。推薦級別均為B 級。2 名評價(jià)者對循證指南的ICC 一致性檢驗(yàn)結(jié)果見表2，2 篇指南的ICC 值均＞0.75，一致性較好。

表2 循證指南的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.2 專家共識的評價(jià)結(jié)果 專家共識文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)包括6 個(gè)方面的評價(jià)，即“是否明確標(biāo)注觀點(diǎn)來源”、“觀點(diǎn)在該領(lǐng)域是否有代表性”、“觀點(diǎn)是否以研究相關(guān)人群利益為中心”、“結(jié)論是否基于分析的結(jié)果，觀點(diǎn)表達(dá)是否有邏輯性”、“是否參考現(xiàn)有其他文獻(xiàn)”、“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”。 2 名評價(jià)員對7 篇專家共識的各條目評價(jià)結(jié)果一致。 7 篇專家共識前4 項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)均評為“是”，第6 項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)中均評為“不清楚”，第5項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)中只有1 篇國內(nèi)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)無參考文獻(xiàn)。 7 篇專家共識均納入。 見表3。

表3 專家共識的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3 成人患者氣管切開護(hù)理指南推薦內(nèi)容 納入的13 篇指南對于氣管切開護(hù)理的內(nèi)容主要包括以下16 個(gè)方面：氣管切開類型、氣管切開套管類型和選擇、術(shù)后即刻護(hù)理、日常評估、濕化、吸痰、氣管切開套管固定、氣管切開口護(hù)理、內(nèi)套管管理、口腔護(hù)理、吞咽評估及治療、氣囊管理、氣管切開套管更換、拔管、設(shè)備、COVID-19 大流行期間氣管切開。 詳見表4。

表4 成人患者氣管切開護(hù)理指南推薦內(nèi)容

續(xù)表4

3 討論

3.1 納入成人患者氣管切開護(hù)理相關(guān)指南的結(jié)果分析 本研究最終納入的13 篇指南，6 篇循證指南質(zhì)量評價(jià)均為B 級，7 篇專家共識總體評價(jià)結(jié)果均為納入，研究納入指南整體質(zhì)量較高。并且指南制定機(jī)構(gòu)均為權(quán)威機(jī)構(gòu)，其中9 篇來自專業(yè)醫(yī)學(xué)學(xué)會、4 篇來自政府組織機(jī)構(gòu)。納入循證指南在6 個(gè)領(lǐng)域的評價(jià)結(jié)果分析：（1）范圍和目的，該領(lǐng)域平均得分93.55%，納入指南均能較好地描述指南的總目的、 涵蓋的衛(wèi)生問題及應(yīng)用人群，并落實(shí)到具體的臨床問題。 （2）參與人員，該領(lǐng)域平均得分74.02%，納入指南均能注明指南制定人員和適用者， 但部分指南未充分考慮目標(biāo)人群的觀點(diǎn)[19，21]。（3）嚴(yán)謹(jǐn)性，該領(lǐng)域平均得分57.90%，分值較低。 4 篇指南未明確闡述證據(jù)的檢索過程和證據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)[19-22]，同時(shí)未闡明證據(jù)的強(qiáng)度。（4）清晰性，該領(lǐng)域平均得分86.11%，得分較高，僅有1 篇指南給出的推薦意見不夠清晰[21]。（5）應(yīng)用性，該領(lǐng)域平均得分71.41%，部分指南考慮了指南應(yīng)用過程中的阻礙因素[19-20]，但對促進(jìn)因素描述不足，如患者可能對HME 出現(xiàn)不耐受，進(jìn)而影響連接HME。 部分指南也考慮到應(yīng)用推薦意見時(shí)潛在的資源投入問題[14]，如使用密閉式吸痰時(shí)是否需要每日更換內(nèi)置吸痰管， 指南認(rèn)為成本效益不夠劃算。（6）編輯的獨(dú)立性，該領(lǐng)域平均得分81.71%，1 篇指南未提及指南制定小組成員的利益沖突問題[21]。

3.2 成人患者氣管切開護(hù)理指南相關(guān)的推薦意見

納入的13 篇指南， 其中4 篇指南從護(hù)理角度全面探討氣管切開護(hù)理[6，12-13，18]，1 篇指南從醫(yī)療角度探討氣管切開[7]，2 篇指南重點(diǎn)關(guān)注氣道吸引[14，16]，1 篇指南重點(diǎn)關(guān)注機(jī)械通氣氣道濕化[15]，1 篇指南重點(diǎn)關(guān)注機(jī)械通氣氣囊管理[17]，4 篇指南關(guān)注COVID-19 大流行期間氣管切開相關(guān)問題[19-22]。 可見專門從護(hù)理角度探討氣管切開護(hù)理的指南較少。析出的16 個(gè)方面內(nèi)容，涵蓋了氣管切開護(hù)理全過程及氣管切開基礎(chǔ)知識。其中濕化提及6 次，吸痰和日常評估提及5 次，氣囊管理、 氣管切開套管更換、 拔管、 設(shè)備以及COVID-19 大流行期間氣管切開問題提及4 次，氣管切開套管類型和選擇、氣管切開口護(hù)理、內(nèi)套管管理提及3 次，術(shù)后即刻護(hù)理、氣管切開套管固定、吞咽評估及治療提及2 次，氣管切開類型、口腔護(hù)理提及1 次。納入指南推薦意見全面且具體，對臨床實(shí)踐具有較強(qiáng)的指導(dǎo)性， 尤其是英國國家氣管切開安全項(xiàng)目制定的指南，內(nèi)容細(xì)致全面，且有一系列配套使用材料，包括實(shí)踐指導(dǎo)手冊、教學(xué)視頻、手機(jī)APP、床旁標(biāo)識等，可供遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)和臨床借鑒。特別值得注意的是還有4 篇來自加拿大、 美國和英國的指南關(guān)注COVID-19 大流行期間氣管切開問題， 可為COVID-19 重癥患者的救治提供指導(dǎo)。 指南內(nèi)容具有一定的差異性。如吸痰時(shí)間，英國指南建議不超過10 s，國內(nèi)指南建議不超過15 s。 分析原因可能為推薦建議來源于專家意見， 可能受臨床經(jīng)驗(yàn)、 基礎(chǔ)疾病、臨床護(hù)理人力資源等的影響。