霍鵬飛 張晶晶 任少輝 景立紅

1.河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院血液凈化室,河北 邢臺(tái) 054000;2.河北省邢臺(tái)市巨鹿縣衛(wèi)生學(xué)校,河北 邢臺(tái) 054000

血液透析是維持慢性腎功能衰竭，尿毒癥期患者長(zhǎng)期生存的重要治療手段，血管通路的良好維持是保證血液透析順利進(jìn)行的先決條件，延長(zhǎng)生命的基本保證。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見(jiàn)并發(fā)癥之一， 血栓形成的原因包括腹瀉、低血壓、不良習(xí)慣等多種原因造成瘺管流量不足，甚至血栓形成；發(fā)生率為14—36% 。如何及時(shí)治療內(nèi)瘺并發(fā)癥，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，保護(hù)有限的血管資源，是透析醫(yī)護(hù)人員需要不斷鉆研的重要課題。既往多種劑量尿激酶治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓屢有報(bào)道，但療效及治療方案報(bào)道不一。尿激酶主要作用于血栓中的纖維蛋白酶原，能夠?qū)⒗w溶酶由無(wú)活性變?yōu)橛谢钚誀顟B(tài)，起到溶栓及抑制血栓形成的作用。尿激酶雖能溶解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓，但手法按摩聯(lián)合低劑量尿激酶溶栓成功率更高，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 將2015年8月—2020年6月收治的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成患者80例，分為對(duì)照組、研究組，將2018年8月之前的35例患者納入對(duì)照組，18年8月以后的45例患者納入研究組。

在80例內(nèi)瘺血栓形成患者中，所有患者均在30min—24h內(nèi)就診。B超示，血栓長(zhǎng)度為0.5cm-5cm不等，閉塞血管手摸血管搏動(dòng)消失，聽(tīng)診無(wú)雜音。彩色多普勒超聲檢查，可見(jiàn)內(nèi)瘺血栓形成，血流中斷，表明血栓形成。所有患者均簽署溶栓知情同意書(shū)，溶栓藥物使用同意書(shū)。溶栓前做血管彩超了解血栓大小、位置、長(zhǎng)度、動(dòng)靜脈走向及內(nèi)瘺的吻合方式。

1.2研究方法

1.2.1對(duì)照組 尿激酶10萬(wàn)u用生理鹽水加至1ml溶解，在內(nèi)瘺的動(dòng)脈端血栓上方1.0—2.0cm處穿刺進(jìn)針，針尖指向內(nèi)瘺側(cè)，穿刺成功后，尿激酶20min內(nèi)推注完，然后用50萬(wàn)u尿激酶加生理鹽水40ml用微量泵入，泵入速度依據(jù)血栓形成時(shí)間，血栓形成6h內(nèi)以4mL/h泵人，血栓形成6-12h以5mL/h泵入，血栓形成12-24h以6mL/h泵人。泵入的同時(shí)用止血帶在瘺口上10cm進(jìn)行間斷性的敷扎，增加尿激酶濃度及防止血栓突然脫落，每5min聽(tīng)診內(nèi)瘺雜音一次，觀察有無(wú)出血及血腫。50萬(wàn)u尿激酶泵入時(shí)如溶通，則50萬(wàn)u尿激酶繼續(xù)泵完。同時(shí)予皮下注射低分子肝素5000u。如尿激酶泵完后沒(méi)有溶通，則24h后再次給藥方法同上，連續(xù)1-3天，如仍不通則停藥。

1.2.2研究組 通常以尿激酶20萬(wàn)u加入生理鹽水液稀釋至40ml，用止血帶在肘上敷扎，常規(guī)消毒，在靜脈端距離血栓最近,以離心的方向使用7號(hào)靜脈留置針進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，在血栓上方10cm處扎止血帶，連接尿激酶首先快速推注5 ml，增加局部藥物濃度，其余為2～3h緩慢泵入；手法按摩：B超準(zhǔn)確定位血栓并標(biāo)記血栓兩端，皮膚上涂多磺酸黏多糖軟膏，以揉、捏、叩、推的手法交替反復(fù)進(jìn)行，止血帶每5min松解一次。如是端側(cè)吻合，按摩血栓時(shí)左手食指準(zhǔn)確按壓瘺口及遠(yuǎn)方動(dòng)脈系統(tǒng)，防止血栓脫落入動(dòng)脈系統(tǒng)中造成體循環(huán)遠(yuǎn)端栓塞。每15min觸摸內(nèi)瘺震顫并聽(tīng)診內(nèi)瘺雜音。溶通后尿激酶持續(xù)泵完，并給予低分子肝素5000IU，皮下注射；配合口服阿司匹林150mg,3次/日，連用3-7天。

2 療效判斷指標(biāo)

有效：溶栓治療后行B超檢查確定血栓溶解消失，能至少完成一次正常透析，透析中血流量達(dá)>200ml/min。

無(wú)效：透析中血流量<150ml/min無(wú)法完成正常透析。

3 案例數(shù)據(jù)分析及結(jié)果

3.1溶栓效果 兩組溶通率差異有統(tǒng)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成經(jīng)手法按摩(揉、捏、叩、推)聯(lián)合藥物治療能有效減少并發(fā)癥。

表2

4 討 論

中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第一版)中仍將手法按摩放在內(nèi)瘺急性血栓形成干預(yù)措施的第一位。著名血管通路專家王玉柱教授和王志剛教授也都認(rèn)為自體內(nèi)瘺血栓形成后首先給予局部手法按摩配合尿激酶溶栓療效較好。2010年國(guó)家衛(wèi)生部制定的血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)提出，內(nèi)瘺血栓形成24小時(shí)內(nèi)，首先可采用局部血管內(nèi)注射尿激酶溶栓治療。

本研究表明，應(yīng)用按摩法聯(lián)合小劑量尿激酶處理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成，再通率高、操作簡(jiǎn)單、尿激酶用量少且并發(fā)癥少、價(jià)格便宜、技術(shù)要求較低，在基層醫(yī)院容易開(kāi)展。從機(jī)理上講，按摩可借助機(jī)械力量將大的血栓碎解成小的血栓，解離血栓和血管內(nèi)膜的粘連，便于單位面積上更多的尿激酶發(fā)揮溶栓作用。故按摩法聯(lián)合尿激酶組尿激酶用量更少，尿激酶相關(guān)副作用更少。但手法按摩過(guò)程中要注意以下幾點(diǎn)： 1、按摩、溶栓時(shí)間越早，效果越好。2、溶栓后常規(guī)應(yīng)進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查證實(shí)，是否有殘留血栓或血管狹窄的存在。3、血管再通后，最好立即全身肝素化維持3-7天，以預(yù)防再次血栓形成。4、按摩再通后常規(guī)B超檢查是否有附壁血栓殘留 5、皮膚上涂多磺酸黏多糖軟膏，能顯著減輕按摩摩擦力疼痛，增加了患者的耐受性。根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，建議內(nèi)瘺溶栓時(shí)間最好選擇在內(nèi)瘺血栓形成24h內(nèi)，關(guān)于尿激酶總量，本研究使用量不超過(guò)60萬(wàn)U/d，無(wú)一例出現(xiàn)出血不良并發(fā)癥，安全有效。很多人擔(dān)心內(nèi)瘺溶栓過(guò)程中脫落的血栓造成心腦或肢端動(dòng)脈栓塞和肺栓塞，本研究在操作過(guò)程中特別強(qiáng)調(diào)在按摩血栓時(shí)左手食指準(zhǔn)確按壓瘺口處，防止血栓因外力擠壓逆流入動(dòng)脈系統(tǒng)，就是為了防止血栓脫落入動(dòng)脈系統(tǒng)中造成體循環(huán)栓塞。本研究觀察中未發(fā)現(xiàn)有肺栓塞及其它部位栓塞患者，還需在實(shí)際工作中繼續(xù)觀察。