許爽 趙振娟

隨著人們生活壓力和生活節(jié)奏增加的同時(shí)，腫瘤與心力衰竭的發(fā)病率不斷提高。特別是當(dāng)前心力衰竭合并腫瘤患者也逐漸多見(jiàn)，其中多數(shù)為繼發(fā)性腫瘤，多合并為良性腫瘤，包括脂肪瘤、橫紋肌瘤、血管肉瘤、橫紋肌肉瘤等[1,2]。有研究表明，所有惡性腫瘤都有轉(zhuǎn)移到心臟的可能，從而誘發(fā)心力衰竭，原發(fā)性心臟惡性腫瘤具有較高的轉(zhuǎn)移發(fā)生率[3,4]。手術(shù)為該病的主要治療方法，但是任何手術(shù)都有一定的創(chuàng)傷，不當(dāng)?shù)哪[瘤治療也可能加速心力衰竭的進(jìn)展，為此在圍手術(shù)期需要加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)[5,6]。傳統(tǒng)模式中，護(hù)理人員只是單純地執(zhí)行醫(yī)囑，缺乏主動(dòng)性，其自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)不能充分發(fā)揮，對(duì)患者的護(hù)理缺乏連續(xù)性、系統(tǒng)性、計(jì)劃性和系統(tǒng)性，從而很難滿足患者需求[7]。責(zé)任制護(hù)理模式是一種以患者為中心，為患者安排責(zé)任護(hù)理人員對(duì)其圍手術(shù)期的整體情況提供整體化護(hù)理服務(wù)的模式[8,9]。該護(hù)理模式具有全面性與針對(duì)性，護(hù)理人員職責(zé)度提升，可根據(jù)患者的情況實(shí)施相關(guān)的護(hù)理，也可提高護(hù)理人員的護(hù)理能力[10,11]。本文探討責(zé)任制護(hù)理模式在心力衰竭合并腫瘤患者護(hù)理中的應(yīng)用方法與價(jià)值，以明確責(zé)任制護(hù)理模式的應(yīng)用范圍，為臨床提供相關(guān)資料。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年8月至2019年3月選擇在我院心胸外科診治的78例心力衰竭合并腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；診斷為原發(fā)性心臟腫瘤，心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；年齡18～60歲，具有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有手術(shù)禁忌證者；女性處于妊娠期者；繼發(fā)性心臟腫瘤患者；預(yù)計(jì)生存期≤3個(gè)月。患者按隨機(jī)抽簽原則分為對(duì)照組和觀察組，每組39例。2組患者的腫瘤類(lèi)型、病程及心功能分級(jí)等對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本次研究，家屬或患者都已知情同意并簽署知情同意書(shū)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 護(hù)理方法 患者均給予手術(shù)治療，在體外循環(huán)心臟停跳下進(jìn)行全身麻醉，取胸骨正中切口進(jìn)胸，然后進(jìn)行心臟腫瘤切除。

1.2.1 對(duì)照組：在圍手術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前與術(shù)后的常規(guī)宣教，并且為患者以及家屬進(jìn)行耐心的指導(dǎo)，使其充分了解手術(shù)有關(guān)的注意事項(xiàng)。

1.2.2 觀察組：基于對(duì)照組的護(hù)理，給予觀察組責(zé)任制護(hù)理模式，措施具體：①責(zé)任護(hù)理人員、責(zé)任組長(zhǎng)和科室護(hù)理人員長(zhǎng)共同組成責(zé)任護(hù)理隊(duì)伍，責(zé)任組長(zhǎng)需要具有護(hù)理人員及以上職稱，具有10年以上護(hù)理從業(yè)經(jīng)驗(yàn)；責(zé)任護(hù)理人員需要具有2年以上護(hù)理從業(yè)經(jīng)驗(yàn)；科室護(hù)理人員為本科室常規(guī)護(hù)理人員。根據(jù)護(hù)理人員的具體情況按照責(zé)任包干制進(jìn)行分組，分組時(shí)要考慮護(hù)理人員的職稱、工作能力、性格。對(duì)護(hù)理隊(duì)伍的所有成員加強(qiáng)培訓(xùn)，包括溝通、行為、飲食、心理與知識(shí)等內(nèi)容。②責(zé)任護(hù)理隊(duì)伍共同對(duì)分配的患者進(jìn)行護(hù)理管理，責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)小組成員的工作進(jìn)行詳細(xì)的分配，登記每個(gè)護(hù)理人員負(fù)責(zé)的區(qū)域，且即時(shí)對(duì)護(hù)理工作情況進(jìn)行總結(jié)并根據(jù)其中存在的問(wèn)題進(jìn)行解決。責(zé)任護(hù)理人員和科室護(hù)理人員的主要任務(wù)是對(duì)患者進(jìn)行管理并負(fù)責(zé)高風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理操作，執(zhí)行并自我檢查患者的醫(yī)囑執(zhí)行情況等。③責(zé)任護(hù)理隊(duì)伍在患者入院第1天開(kāi)始就進(jìn)行健康教育，共同詢問(wèn)患者的病情、用藥、飲食、活動(dòng)等情況并記錄。疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒，保持積極、樂(lè)觀的心態(tài)，建立良好護(hù)患信任,再幫助患者樹(shù)立正確人生觀、價(jià)值觀，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的決心；多向患者介紹我院治療成功的案例，盡可能提高治療依從性。建立健全健康教育管理檔案，主要包括患者心理等。鼓勵(lì)患者術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉，護(hù)理人員根據(jù)患者病情與愛(ài)好制定合理運(yùn)動(dòng)方案，包括太極拳、游泳、慢跑等，告知患者合理的功能鍛煉可以促進(jìn)血液循環(huán)，還能提高自身免疫能力及抵抗力。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)前1 d、術(shù)后3 d與術(shù)后7 d抽取患者的血液，采用Elecsys2010電化學(xué)全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定血漿腦鈉肽濃度。(2)術(shù)前1 d與術(shù)后7 d應(yīng)用美國(guó)飛利浦(PHILIPS)公司生產(chǎn)的HD15000型彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率2.0～4.0 MHz)，測(cè)定患者的左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。(3)記錄患者的手術(shù)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間與體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間。(4)術(shù)后3個(gè)月采用SF-36量表對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，主要包括軀體角色(RF)、軀體功能(PE)及肌體疼痛(BP)等8個(gè)領(lǐng)域，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)情況比較 患者都順利完成手術(shù)。觀察組的手術(shù)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間與體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組圍手術(shù)情況比較

2.2 2組患者血漿腦鈉肽變化比較 2組術(shù)后3 d的血漿腦鈉肽顯著高于術(shù)前1 d(P<0.05)，術(shù)后7 d顯著降低(P<0.05)，觀察組術(shù)后3 d、7 d的血漿腦鈉肽顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者血漿腦鈉肽變化比較

2.3 2組患者心功能變化比較 2組術(shù)后7 d的LVEF顯著高于術(shù)前1 d(P<0.05)，LVEDD值顯著低于術(shù)前1 d(P<0.05)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組手術(shù)前后心功能變化比較

2.4 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組術(shù)后3個(gè)月的軀體功能、軀體角色、總體健康、軀體疼痛、活力、社會(huì)功能、情感角色和心理健康等生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組生活質(zhì)量評(píng)分比較 n=39,分,

3 討論

在心力衰竭合并腫瘤中，原發(fā)性心臟腫瘤比較少見(jiàn)，但是良性腫瘤比較多。該病好發(fā)部位為左心房卵圓窩區(qū)，多以息肉狀突入心腔內(nèi)的方式生長(zhǎng)[12]。手術(shù)為原發(fā)性心臟腫瘤的主要治療方法，但是該病患者機(jī)體代償能力差，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等各種應(yīng)激反應(yīng)和耐受能力差，為此需要加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，人民生活質(zhì)量明顯提高，在護(hù)理質(zhì)量方面患者提出了更高的要求，常規(guī)護(hù)理模式已無(wú)法符合當(dāng)今時(shí)代的發(fā)展需求，無(wú)法達(dá)到患者的實(shí)際需求[13,14]。

責(zé)任制護(hù)理模式使得護(hù)理工作具有針對(duì)性，護(hù)理涉及各個(gè)環(huán)節(jié)，可讓護(hù)理人員根據(jù)患者的情況實(shí)施相關(guān)的護(hù)理，讓不同的護(hù)理人員均有明確的分工以及職責(zé)，真正做到任務(wù)到人、崗位到人以及責(zé)任到人，從而能夠顯著提高護(hù)理滿意度以及護(hù)理質(zhì)量[15]。責(zé)任護(hù)理隊(duì)伍對(duì)患者進(jìn)行健康教育時(shí)，必須準(zhǔn)確觀察與評(píng)估患者病情，從患者實(shí)際情況出發(fā)，做出具有針對(duì)性的護(hù)理與治療[16,17]。本研究顯示所有患者均順利完成手術(shù)，觀察的升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。2組術(shù)后7 d的LVEF顯著高于術(shù)前1 d(P<0.05)，LVEDD值顯著低于術(shù)前1 d(P<0.05)，觀察組與對(duì)照組對(duì)比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明責(zé)任制護(hù)理模式能縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者心功能的改善。同時(shí)在患者住院治療期間，通過(guò)給予患者責(zé)任制護(hù)理模式，能滿足患者合理的生理以及心理需求，從而改善患者的預(yù)后[18]。

腦鈉肽是主要由心室肌細(xì)胞合成的心源性神經(jīng)激素，心肌細(xì)胞損傷、心室容量超負(fù)荷、室壁壓力增加等因素等都可導(dǎo)致腦鈉肽分泌增加[19]。且腦鈉肽水平的增加與心功能損傷的程度呈正比，因此測(cè)定血漿中腦鈉肽濃度能反映患者的心功能狀況[20]。而原發(fā)性心臟腫瘤手術(shù)治療的創(chuàng)傷比較大，手術(shù)中及手術(shù)后失血可誘發(fā)心律失常，加重心臟負(fù)，導(dǎo)致腦鈉肽代償性分泌增加[21]。本研究顯示2組術(shù)后3 d的血漿腦鈉肽都顯著高于術(shù)前1 d，在術(shù)后7 d都顯著降低(P<0.05)，觀察組術(shù)后3 d、7 d的血漿腦鈉肽顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，表明責(zé)任制護(hù)理模式的應(yīng)用能促進(jìn)降低患者的血漿腦鈉肽水平。主要在于責(zé)任制護(hù)理模式的理念是以患者為中心，以護(hù)理的程序?yàn)楦荆{(diào)動(dòng)了責(zé)任護(hù)理團(tuán)隊(duì)的工作積極性，能夠?yàn)榛颊咛峁└涌茖W(xué)化、人性化的護(hù)理服務(wù)，從而有利于抑制腦鈉肽的分泌[22]。

原發(fā)性心臟腫瘤可對(duì)患者身心健康、生活質(zhì)量造成極大影響，嚴(yán)重者甚至危及生命[23]。對(duì)于心血管系統(tǒng)而言，自主神經(jīng)可起到中澳的調(diào)節(jié)作用，患者手術(shù)前出現(xiàn)的的憂慮和緊張等情緒都可以造成自主神經(jīng)功能紊亂，從而造成心律失常，誘發(fā)一系列心電生理特性的改變，加大了心臟的創(chuàng)傷力度[24]。責(zé)任護(hù)理隊(duì)伍從患者最初入院，一直至患者出院的整個(gè)過(guò)程都需連續(xù)性給予患者及其家屬予護(hù)理；并且具體采取的治療與護(hù)理方案，都是通過(guò)責(zé)任護(hù)理隊(duì)伍的護(hù)理人員與醫(yī)生商討后共同制定并完成，能夠進(jìn)一步細(xì)分責(zé)任，明確落實(shí)責(zé)任制[25]。本研究顯示術(shù)后3個(gè)月觀察組的軀體角色、軀體功能及活力等生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，表明責(zé)任制護(hù)理模式的應(yīng)用能提高患者的生活質(zhì)量。不過(guò)本研究也有一定的不足，對(duì)責(zé)任制整體護(hù)理缺乏統(tǒng)一的監(jiān)控和評(píng)價(jià)指標(biāo)，納入的樣本數(shù)量較少，且未隨訪分析，將在后續(xù)研究中深入分析。

綜上所述，責(zé)任制護(hù)理模式在心力衰竭合并腫瘤患者護(hù)理中的應(yīng)用能抑制血漿腦鈉肽的釋放，改善患者的心功能，縮短手術(shù)時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。