劉巍 石玫玫 魏麗 閆艷 司彩鳳

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是指靜脈中血液出現(xiàn)不正常的凝結導致的血液回流阻塞[1]。肺動脈栓塞(pulmonaryembolization，PE)肺動脈被異物如血塊、贅生物、空氣等阻塞，導致動脈不通暢引發(fā)的疾病，肺動脈栓塞可導致嚴重后果，患病后患者常出現(xiàn)呼吸增加、缺氧、發(fā)紺等表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)呼吸心跳驟停，甚至引發(fā)死亡。因此及時有效治療至關重要，而有效的診斷則是基礎[3]。無創(chuàng)心血管超聲(noninvasive cardiovascular ultrasound)是目前臨床較為常用的診斷方式之一，通過對患者內部血栓進行圖像表征，并對心包填塞、急性心肌梗死等心血管急癥根據(jù)其圖像特征表征進行鑒別和區(qū)分，具有準確性高，方便快捷等優(yōu)點。本研究對無創(chuàng)心血管超聲在深靜脈血栓與肺動脈栓塞診斷中的可行性進行分析，以期能更好的提高肺動脈栓塞的早期診斷率，對治療肺動脈栓塞具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇保定市第二中心醫(yī)院2014年1月至2019年1月收治的診斷的符合深靜脈血栓和肺動脈栓塞標準患者46例，其中男24例，女22例；年齡26～79歲，平均年齡(51.33±4.89)歲。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①經影像學檢查以及病理學診斷患者均不同程度符合深度靜脈血栓及肺動脈栓塞診斷標準[4]：患者存在腔內血流缺損、充盈的情況，肺部動脈動脈內血栓回聲阻塞以及不活動的附壁血栓現(xiàn)象，影像學表明肺部動脈內回聲不均勻，存在高低不同的回聲，血流顯像表示血流信號較為暗淡，檢出前向血流信號等不明顯[4]；②患者及家屬知情同意并自愿簽署本試驗的知情同意書。

1.2.2 排除標準：①患有其他嚴重的基礎性疾病，如肝、腎功能損傷等對相關影像診斷具有影響；②患者病程資料不齊全，無法做出準確判定。

1.3 方法 患者入院后做好相關的登記，隨后進行超聲檢查，使用超聲診斷儀(惠普5500型彩色多普勒)進行診斷[5]。檢查時候設定探頭頻率為2.5～3.5 MHz，周邊血管檢查時時候設定探頭頻率為8～13 MHz。心臟動脈情況需仔細查看，如各交叉動脈、主動脈等。各瓣口的血流參數(shù)也需進行檢測，三尖瓣的反流程度是一項重要指標，肺動脈收縮壓以三尖瓣的反流速度法為基礎進行估算。患者的靜脈系統(tǒng)如肝靜脈和下腔靜脈系統(tǒng)的變化等需進行密切觀察。同時患者的呼吸變化、下肢靜脈血栓發(fā)生形態(tài)與部位進行檢測以便有效進行分析。

1.4 觀察指標 (1)分析無創(chuàng)心血管超聲測量的異常情況分布比例[6]；(2)患者臨床表現(xiàn)；(3)患者三尖瓣反流速度及肺動脈收縮壓結果。

2 結果

2.1 無創(chuàng)心血管超聲測量的異常情況分布 46例患者中存在肺動脈栓塞直接征象患者15例，占32.61%；37例肺動脈收縮壓升高患者，占80.43%；35例右心系統(tǒng)形態(tài)發(fā)生改變患者，占76.09%；肺動脈栓塞患者占比為80.43%。見表1。

表1 無創(chuàng)心血管超聲測量的異常情況分布 n=46

2.2 患者臨床特征表象分析 15例肺動脈栓塞直接征象患者中有9例患者的血流顯像存在腔內血流缺損、充盈的情況，右肺或左肺動脈內血栓回聲阻塞，占比19.56%，顯示有6例患者右、左肺動脈內存在不活動的附壁血栓現(xiàn)象，占比13.04%。具體表現(xiàn):右肺或左肺動脈內充滿了低、中、高回聲，血流顯像顯示，近段的血流信號比較暗淡，未檢測出明顯的前向血流信號；35例右心系統(tǒng)形態(tài)發(fā)生改變患者中右心室擴大患者22例占比為47.83%，右心房擴大患者為33例，占比為71.74%。見表2。

表2 患者臨床特征表象分析 n=46

2.3 患者三尖瓣反流速度及肺動脈收縮壓比較 37例肺動脈栓塞患者按照三尖瓣反流的嚴重程度分為中輕度患者30例，重度患者7例。中輕度患者三尖瓣反流速度及肺動脈收縮壓均顯著低于重度患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 患者三尖瓣反流速度及肺動脈收縮壓比較

3 討論

近年來，隨著全球老齡化的不斷加速，我國乃至全球的慢性病的發(fā)生率有逐年升高的趨勢，尤其是心血管疾病等發(fā)病率尤高。肺動脈栓塞即是其中發(fā)病率較高的疾病之一，成為僅次于冠心病與高血壓之后排名第三位的心血管類疾病[7]。肺動脈栓塞(PE)主要是指內源性的或者外源性栓子在肺動脈或其分支中滯留導致肺動脈阻塞從而引發(fā)肺部循環(huán)障礙的病癥。肺動脈血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)是最為主要的發(fā)病類型之一，還有其他以肺血栓性栓子栓塞為病因的類型，較為常見的有脂肪栓塞，發(fā)生于產婦妊娠時候的羊水栓塞以及異物進入體內引發(fā)的異物栓塞和腫瘤栓塞，腫瘤栓塞與患者體內存在的腫瘤細胞存在一定的相關性[8]。肺動脈栓塞后惡性后遺癥為引發(fā)肺出血，發(fā)展至后期時候肺部細胞開始發(fā)生壞死，嚴重后會造成肺梗死。研究表明，肺栓塞的形成原因十分復雜且種類繁多，目前較為常見的原因有：(1)血栓的形成，靜脈血栓發(fā)展至一定程度后會引發(fā)肺動脈栓塞。分析其形成過程可以發(fā)現(xiàn)栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈，其在體內循環(huán)過程中不斷更新流動從而引發(fā)肺動脈[9]。上肢及以上，如頭部和頸部靜脈血栓發(fā)生十分稀少，這與其循環(huán)的流動性等密切相關。當患者發(fā)生血流淤滯或者受到外傷后其血液凝固性增高時都會促進血栓的形成，靜脈內皮損傷也是最重要的崔進因素之一。所以當患者下肢發(fā)生大范圍的創(chuàng)傷，以及由于行動不便造成長期躺臥會引發(fā)靜脈曲張從而進一步引發(fā)血栓，即引起常識靜態(tài)狀態(tài)的疾病都會成為促進血栓形成的因素。血栓的發(fā)生會經過一個過程，在血栓初試形成期其比較松脆，如果有纖溶系統(tǒng)的促進作用很容易發(fā)生脫落，因此血栓形成的初期最為危險，需要引起足夠的重視。上述原因可知，血流停滯、血液高凝狀態(tài)以及血管壁損傷是引發(fā)動脈栓塞的主要原因[10]。(2)心臟病是占據(jù)引發(fā)原因近1/3的因素，由于心臟病發(fā)病類型較多，成因復雜，且多數(shù)患者合并各種并發(fā)性疾病，如合并房顫、心力衰竭以及亞急性細菌性心內膜炎等，其中心膜炎的發(fā)病率最高。右心腔血栓是主要成因，也有部分來自于靜脈系統(tǒng)。細菌性栓子除亞急性細菌性心內膜炎外，由于部分患者做了相應的支架以及起搏器等，在其手術過程中或者后期恢復過程中都具有引發(fā)感染的可能性[11]。細菌感染性栓子的主要來源為三尖瓣，也有極少部分的先心患者二尖瓣贅生物可自左心經缺損分流進入右心而到達肺動脈。(3)腫瘤引發(fā)，隨著人們工作及生活環(huán)境的不斷變化當前的腫瘤發(fā)生率居高不下，數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明其排名在世界范圍內較為靠前，常見的疾病種類有肺癌、胃癌、腸癌以及白血病等[12]。當腫瘤發(fā)展成為惡性腫瘤后其有較大可能成為瘤栓，占比約為30%左右，其余60%為血栓。腫瘤患者其血液中的凝血激酶以及一些組蛋白、組織蛋白酶、蛋白水解酶等可以促進凝酶作用的發(fā)生，從而導致腫瘤栓塞具有較高的發(fā)生率[13]。(4)多發(fā)于妊娠期和分娩時發(fā)生的肺栓塞也成為羊水栓塞，產后以及剖腹產術后更易發(fā)生。這是因為妊娠期時腹腔內壓增加、激素松弛血管平滑肌以及盆靜脈受壓引發(fā)了大部分的靜脈血流緩慢，使其血液流變學特性發(fā)生改變，從而加重靜脈血栓形成[14]。伴凝血因子和血小板增加，血漿素原-血漿素蛋白溶解系統(tǒng)活性降低也會引發(fā)凝血變化和血流速度的變化，但此兩種變化并非孕婦專屬情況，正常情況下發(fā)生變化是也會引發(fā)栓塞[15]。羊水栓塞發(fā)生后死亡率極高，是分娩期最為嚴重的并發(fā)癥[16]。

深靜脈血栓是肺動脈栓塞的主要成因，當血液異常的在深靜脈內凝結時候會形成一定的血栓，會導致下肢靜脈回流障礙，血液無法正?；亓鳎疫^程中伴隨栓狀物的流動一旦發(fā)生堵塞就會引發(fā)惡性后果[17]。血栓形成大都發(fā)生于制動狀態(tài)，如常見的骨科手術等前期無法進行有效的血液循環(huán)訓練就會引發(fā)血栓形成[18]。血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)是導致深靜脈血栓形成的最重要因素。血栓一旦形成后只有極少數(shù)可以自行消融或局限于發(fā)生部位外，但絕大部分都會擴散至整個肢體的深靜脈主干。由于其前期具有一定的隱蔽性，如果無法進行有效的診斷和處理會演變成為十分嚴重的后遺癥，如患者肢體麻木，行動不便等，使其生活質量大為降低。肺栓塞便是最為嚴重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生患者會表現(xiàn)為呼吸困難等癥狀[19]，長時間運動后會引發(fā)胸悶、氣促、乏力等癥狀，部分患者伴有心臟疼痛，此類癥狀與常見的肺部及心臟類疾病十分接近，因此具有較大的誤診率。患者呼吸困難是因為栓塞導致的整體機體循環(huán)不通，影響了呼吸機能的發(fā)揮。

肺動脈栓塞檢查的常見方式有胸部平片、CT，肺動脈造影以及超聲心動圖等[20]，肺動脈造影作為診斷的金標準其應用時間最長，前期數(shù)據(jù)分析最為全面，但其最大的缺點是有創(chuàng)具有較高的風險性，隨著臨床其他檢查技術的不斷發(fā)展[21,22]。無創(chuàng)心血管超聲檢查法是通過對肺動脈栓塞患者進行超聲檢查收集其超聲圖像，通過分析其間接征象和直接征象來診斷其病情的發(fā)展情況[23]。間接征象包括室間隔運動異常、三尖瓣口返流、右心室壓力增高、右心房室腔擴大四項指標，此四類指標可有效反應患者的整體情況，患者符合其中兩項癥狀便可判定為患有肺動脈栓塞癥狀[24]。直接征象則是指可在患者兩肺的動脈內及主肺動脈內發(fā)現(xiàn)不規(guī)則的栓子回聲，此回聲的分布狀態(tài)可以作為肺動脈栓塞與其他急性心血管疾病如室間隔穿孔、主動脈夾層等的有效鑒別方式[25]。使用該檢查方法對病患者進行早期診斷，不但有助于評估其治療效果和預后情況，而且可以對患者的下肢血管進行檢查，對患者下肢深靜脈血栓形成的時間、狀態(tài)等做科學直觀的評價，進而為臨床診斷和后續(xù)治療方案的設定奠定良好的基礎，有助于患者的快速恢復。

本研究發(fā)現(xiàn)46例患者中存在15例肺動脈栓塞直接征象患者，占32.61%；37例肺動脈收縮壓升高患者，占80.43%；35例右心系統(tǒng)形態(tài)發(fā)生改變患者，占76.09%；綜上，肺動脈栓塞患者占80.43%；15例肺動脈栓塞直接征象患者中有9例患者的血流顯像存在腔內血流缺損、充盈的情況，右肺或左肺動脈內血栓回聲阻塞，占19.56%，顯示有6例患者右、左肺動脈內存在不活動的附壁血栓現(xiàn)象，占13.04%；35例右心系統(tǒng)形態(tài)發(fā)生改變患者中右心室擴大患者為22例，占47.83%，右心房擴大患者為33例，占71.74%。分析37例肺動脈栓塞患者三尖瓣反流速度及肺動脈收縮壓結果，按照三尖瓣反流的嚴重程度分為中輕度患者30例，重度患者7例。中輕度患者三尖瓣反流速度及肺動脈收縮壓結果均顯著低于重度患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，無創(chuàng)心血管超聲在深靜脈血栓與肺動脈栓塞診斷中可進行有效判斷，并對各表征進行具象分析，具有很強的可行性，可在臨床推廣應用。