趙書明 劉學亮 劉娜 秦羽璠 樊安未 高文華 藍悅輝 高靜 李葉

四肢嚴重創(chuàng)傷往往存在嚴重的骨、關節(jié)，皮膚、肌肉(腱)、神經(jīng)等軟組織損傷，且多伴四肢主干血管的損傷、缺損[1]，其手術風險高、難度大、病程長、費用高，一直是創(chuàng)傷骨科治療中的一個難題[2]。對于合并血管缺損的治療，傳統(tǒng)上往往是通過血管移植后，使移植血管直接經(jīng)過創(chuàng)面，但術后容易出現(xiàn)移植物感染、吻合口血栓或破裂出血等并發(fā)癥[3]，導致保肢失敗。我們針對這種損傷，通過血管旁路移植修復的方法進行治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2019年7月我院收治的四肢嚴重創(chuàng)傷的患者74例，男44例，女30例；年齡9～62 歲，平均年齡(36.8±11.3)歲；致傷原因：車禍致傷33例，工傷事故18例，高處墜落傷5例，機器絞傷14例，爆炸傷4例；致傷血管：鎖骨下動脈11例，腋動脈17例，肱動脈22例，髂外動脈4例，股動脈12例，梋動脈8例。血管缺損長度3～8 cm，平均(4.1±0.6)cm；受傷至手術時間1～6 h，平均(4.2±0.4)h。肢體損傷嚴重程度評分(mangled extremity severity score，MESS)[4]：4～7分，平均(5.9±0.6)分。以是否采用旁路移植為標準，患者分為治療組(39例)和對照組(35例)。2組患者的性別比、年齡、致傷原因、致傷血管、血管缺損長度、受傷至手術時間和MESS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①合并嚴重的皮膚軟組織挫傷或大面積皮膚缺損，Gustilo-IIIC型開放性骨折伴主干血管缺損；②患者全身情況穩(wěn)定，能夠耐受手術；③患者依從性好，能夠配合長期治療；④患者保肢欲望強烈。

1.2.2 排除標準：①患者一般情況差或高齡患者合并影響手術效果的基礎疾??；②肢體完全毀損或離斷；③缺血時間>6 h或已出現(xiàn)壞死。

1.3 手術方法

1.3.1 全身情況處理：此類患者由于高能量損傷，創(chuàng)面較大，且主干血管損傷，術前往往失血較多，患者往往處于休克或休克前期狀態(tài)，入院后抗休克的同時積極準備手術。

1.3.2 清創(chuàng)及探查：清創(chuàng)在全麻下進行，能用止血帶的，要盡量在止血帶下進行，對創(chuàng)面進行“地毯式”的清創(chuàng)，其中創(chuàng)面污染嚴重的，應用脈沖沖洗器進行大量0.9%氯化鈉溶液沖洗[5,6]，清創(chuàng)的同時探查傷情，并標記斷裂的神經(jīng)、血管、肌腱等，以備修復。

1.3.3 骨支架的重建：所有患者均伴有粉碎性骨折，并有不同程度的骨質(zhì)缺損，術中應用外固定架結(jié)合或不結(jié)合克氏針固定的方式，進行骨支架的重建[7]。

1.3.4 血管缺損的治療：在顯微鏡下再次對血管進行清創(chuàng)，對于血管挫傷范圍難以確定時，采取“寧左勿右”的原則，明確血管缺損的長度，否則容易導致手術失敗[8]。2組均取健側(cè)大隱靜脈進行移植，手術中要標記靜脈方向，與動脈吻合時需要方向倒置，治療組行旁路移植,即在創(chuàng)面周圍健康組織內(nèi)打皮下隧道[9]，將切取自體大隱靜脈穿過皮下隧道，使移植血管及血管吻合口避開病癥區(qū)，走行于健康的軟組織當中，在顯微鏡下與血管遠近端進行端端吻合。對照組則使移植血管走行于病癥區(qū)，血管裸露的，則游離周圍軟組織進行覆蓋。對于缺血時間較長，肢體腫脹嚴重的，給予預防性筋膜間室切開減壓。

1.3.5 創(chuàng)面及神經(jīng)、肌腱損傷的處理：對于合并的神經(jīng)、肌腱損傷，有條件的均給予一期修復，創(chuàng)面一期以VSD覆蓋，待創(chuàng)面新鮮或穩(wěn)定后，給予游離植皮或皮瓣修復。

1.3.6 術后處理：術后常規(guī)予抗感染、抗痙攣、抗血栓治療；密切觀察肢體遠端血供，生命體征及VSD引流情況；床頭常規(guī)放置止血帶，以防止吻合口破裂大出血，導致失血性休克，甚至死亡；定期復查肝腎功能，防治血供重建后毒素吸收導致的肝腎功能損傷。

1.4 觀察指標 觀察2組患者的患肢存活率、術后血管通暢情況(通暢、吻合口破裂出血或血栓形成)、移植血管長度、平均手術時間、平均住院時間。

2 結(jié)果

2.1 2組患者患肢存活率比較 治療組患肢全部成活。對照組患者有6例患肢未成活，治療組患肢存活率為100%顯著高于對照組的82.86%(29/35)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.009)。見表1。

表1 2組患肢成活率比較 例(%)

2.2 2組患者術后血管通暢情況比較 治療組術后血管通暢率明顯高于對照組(P=0.001)，吻合口破裂出血及血栓形成率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.046，P=0.013)。見表2。

表2 2組患者血管通暢情況比較 例(%)

2.3 2組患者移植血管長度比較 治療組術中的移植血管長度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=13.158,P=0.000)。見表3。

表3 2組患者移植血管長度比較

2.4 2組患者手術時間比較 2組患者手術時間差異無統(tǒng)計學意義(t=1.908,P= 0.060)。見表4。

表4 2組手術時間比較

2.5 2組患者住院時間比較 治療組患者的住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=9.791，P= 0.000)。見表5。

表5 2組患者住院時間比較

3 討論

3.1 四肢嚴重創(chuàng)傷主干血管損傷的診斷 四肢嚴重創(chuàng)傷主干血管損傷常由高能量創(chuàng)傷引起，往往伴有大出血，合并粉碎性骨折，關節(jié)脫位，神經(jīng)損傷，大面積皮膚軟組織挫傷、缺損以及重要臟器損傷等，處理棘手，不但危及肢體的存活，甚至危及患者生命[10]，因此對于血管損傷的正確判斷，至關重要[11]。目前四肢主干血管損傷的診斷，主要依靠病史及體格檢查，損傷部位在主干血管行經(jīng)處，一般根據(jù)創(chuàng)面猛烈出血及肢端明顯的缺血體征，表現(xiàn)為無脈、無感覺、癱瘓、蒼白、疼痛，即“5P”征，?？勺龀黾皶r診斷。但容易忽視的是，有時動脈損傷后肢體雖有明顯的缺血表現(xiàn)，這多為血管斷端栓塞所致，如同時合并有休克則可使肢體的缺血體征也變得模糊不清，此時常易誤診[12]。而且如果四肢主干血管為不完全損傷或因有較大的分支存在，側(cè)支循環(huán)良好時，也容易引起漏診或誤診，影響預后[13,14]。因此，手術探查才是診斷血管損傷最直接的方法，Doppler超聲檢查和肢端血氧飽和度監(jiān)測，可為動脈損傷的診斷提供客觀依據(jù)。血管造影雖然是診斷動脈損傷的金標準，但為有創(chuàng)操作，有導致穿刺動脈血栓形成，遠端動脈栓塞和穿刺點血腫等嚴重并發(fā)癥的風險[15]。我們認為彩超檢查無創(chuàng)、快速、費用低廉，初診時病情允許可輔以應用。

四肢主干血管損傷，盡早修復損傷動脈是挽救傷肢和恢復功能的關鍵[16]，肢體血管重建的黃金時間是傷后6 h內(nèi)，如果超過8 h，血管重建成功率將明顯下降[17]?；诖耍覀冡t(yī)院成立了大血管損傷救治組，成員均由具有豐富臨床救治經(jīng)驗的主治醫(yī)師以上人員擔任，對于懷疑有大血管損傷的患者，立即啟動救治程序，大血管損傷救治組成員在10 min內(nèi)到場，并接手患者，同時開通綠色通道，迅速組織人員進行搶救，避免了繁冗的會診及重復檢查，獲得寶貴的搶救時間，并有效避免或減少了漏診漏治的發(fā)生，加之及時合理的救治措施，極大提高了嚴重創(chuàng)傷大血管損傷的診斷率及救治成功率,從而降低了死亡率和致殘率。這也是我們?nèi)〉幂^高保肢成功率的原因。

3.2 血管旁路移植的優(yōu)缺點 嚴重創(chuàng)傷包括皮膚、肌肉、骨骼、神經(jīng)及血管等多種組織的損傷，其中四肢主干血管損傷占有很大比例，此類損傷因為皮膚缺損、肌肉組織碾挫、粉碎性骨折、嚴重污染、合并全身嚴重復合傷等，給血管的修復造成了嚴重困難，急救和治療正確與否直接關系到肢體的成活及其功能[18，19]。若直接在損傷組織內(nèi)修復血管，又易出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如血管吻合口破裂出血、血栓形成等。吻合口破裂出血是一種較嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生會因快速的出血而造成失血性休克、截肢、甚至喪失生命等。吻合口破裂出血是一種較嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生會因快速的出血而造成失血性休克、截肢、甚至喪失生命等。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)的血管移植方法，其血管吻合口破裂出血及血栓形成的發(fā)生率明顯高于血管旁路移植治療組，血管通暢率也明顯低于后者。發(fā)生血管吻合口破裂出血及血栓形成的原因主要有：局部軟組織壞死、傷口感染等產(chǎn)生病理代謝產(chǎn)物，甚至膿液浸泡血管，容易導致血管痙攣、血栓形成[20,21]甚至吻合口破裂出血，對照組發(fā)生的4例吻合口破裂出血，全部是因為局部感染所致；移植的血管只能在周圍的組織間液中獲得氧供，而不能直接從血管腔內(nèi)攝取，而傳統(tǒng)的血管移植其血管床條件較差，移植的血管不能很好的獲得氧供，不利于血管吻合口的愈合；血管清創(chuàng)不足，姑息血管內(nèi)膜不光滑或血管挫傷的部分，術后出現(xiàn)血管壁壞死，血運重建后不斷受到血流沖擊，導致血管破裂出血。

本研究通過血管旁路移植，使移植血管及血管吻合口繞過損傷的創(chuàng)面，走行于健康的軟組織當中，這就使移植血管處于一個良好的組織血管床之中，從而保證了移植血管的局部環(huán)境與正常生理條件，使血管能夠獲得良好氧供，這將有利于血管吻合口的愈合。建立血管旁路可以解決移植物感染[9]和外露的問題，起到預防由于感染和外露造成的血管再栓塞、吻合口出血的作用[22]，即使術后傷口發(fā)生化膿性感染，而旁路移植的血管仍可保護得很好，從而提高了手術療效和保肢成功率。同時還可以縮短住院時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔。

旁路移植的缺點：因旁路移植要求血管繞過損傷嚴重的區(qū)域，移植血管的長度比傳統(tǒng)修復方式所需的長，所以對供區(qū)的損傷相對較大，而且隨著移植血管長度的增加，術后發(fā)生血管痙攣的風險可能增高。我們相信隨著人工血管的應用，對供區(qū)造成的損傷可以得到有效避免。

綜上所述，血管旁路移植術在四肢嚴重創(chuàng)傷保肢治療中，可有效降低吻合口破裂出血及血栓形成率，提高血管通暢率，繼而提高了保肢成功率，值得臨床上推廣應用。