黎春艷 黃秀芳 黃幼平

機械通氣目前被廣泛應用于ICU患者的輔助呼吸以及人工替代呼吸中，可有效搶救因各種因素引起的呼吸衰竭或(和)呼吸停止患者，效果明顯[1]。然而，機械通氣在為患者獲取益處的同時，亦可能引起一系列并發(fā)癥，其中ICU獲得性肌無力是ICU機械通氣患者較為常見的一種并發(fā)癥[2]。該并發(fā)癥的發(fā)生會在一定程度上影響患者的撤除呼吸機成功率，同時增加患者的住院時間，并會對患者的多種功能狀態(tài)以及生存質量造成不良影響。早期積極有效的康復干預是有效預防ICU獲得性肌無力的措施之一[3]。序貫性早期床上運動鍛煉是指綜合患者的具體情況，繼而以循序漸進為原則制定相關運動鍛煉措施，以促進患者各種功能狀態(tài)和生存質量改善的一種干預方式[4]。鑒于此，本文通過研究序貫性早期床上運動鍛煉對ICU老年患者自身肌力和自理能力的干預效果并進行分析，旨在尋找最佳干預措施，現作以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月-2019年2月我院ICU收治的老年患者94例作為研究對象，納入標準：(1)于我院ICU接受機械通氣治療，機械通氣時間≥24 h；(2)年齡≥60歲；(3)不伴有急性心肌缺血或多發(fā)性骨折；(4)無臨床病歷資料缺失。排除標準：(1)合并活動性出血、心臟驟停、急性心肌梗死、缺血性腦卒中、脊髓損傷以及神經肌肉疾病等；(2)交流溝通障礙、意識不清或伴有精神疾?。?3)研究過程中因各種原因退出或死亡；(4)無法完成本研究相關調查評估。采用隨機抽簽法將其分成觀察組及對照組，各47例。觀察組，男26例，女21例；年齡61～82歲，平均年齡(71.27±6.23)歲；呼吸系統疾病9例，循環(huán)系統疾病14例，消化系統疾病10例，泌尿系統疾病5例，內分泌代謝性疾病9例；初中及以下文化程度21例，高中及以上26例。對照組，男27例，女20例；年齡60～83歲，平均年齡(71.31±6.26)歲；呼吸系統疾病10例，循環(huán)系統疾病14例，消化系統疾病11例，泌尿系統疾病4例，內分泌代謝性疾病8例；初中及以下文化程度19例，高中及以上28例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。該研究已獲得納入對象同意，并得到醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

對照組實施常規(guī)干預，主要包括密切監(jiān)測患者生命體征變化、保持呼吸道通暢、胸部物理治療、雙下肢氣壓干預、四肢按摩、心理干預以及各類導管管理等。觀察組在對照組的基礎上增用序貫性早期床上運動鍛煉，具體內容如下。(1)建立多學科康復小組。主要成員包括康復治療師/護士、管床醫(yī)生及責任護士，主要責任在于綜合評估患者的具體情況，明確其是否可進行早期床上運動鍛煉，嚴格根據患者病情及耐受狀況，以循序漸進為原則，制定序貫性早期床上運動鍛煉方案。(2)運動鍛煉。①上肢運動：以舉臂，握拳，擴胸及吊環(huán)運動為主。②下肢運動：根據患者的自身耐受力情況制定下肢運動計劃，以踝泵及自行車蹬力器運動為主。待患者有能力完成上述訓練，且條件達到更高一級的標準后，實施高級別運動干預。(3)運動干預級別。Ⅰ級運動內容以握拳、舉臂、踝泵、自行車蹬力器運動為主；Ⅱ級運動內容則是在Ⅰ級運動內容的基礎上增加直腿抬高運動；Ⅲ級運動內容則是在Ⅱ級運動內容的基礎上增加滑輪吊環(huán)運動以及擴胸運動。Ⅰ級運動頻率為15 min/次，2次/d；Ⅱ級運動頻率為20 min/次，2次/d；Ⅲ級運動頻率為30 min/次，2次/d。

1.3 觀察指標

在患者入組前、入ICU時及轉出ICU時對患者實施評測，比較2組英國醫(yī)學研究委員會六級肌力評定法(the UK medical research council, MRC)得分、Barthel指數、機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間、護理滿意度。(1)MRC肌力。主要是對患者的雙側屈肘肌、肩外展等12個肌群實施評估，每個肌群MRC評分如下[5]：肌肉不存在收縮為0分；肌肉存在收縮，但無法產生關節(jié)運動為1分；肢體可于床面上移動，但無法抵抗自身重力為2分；肢體可抵抗自身重力離開床面，但無法抵抗阻力為3分；肢體可完成部分阻抗動作為4分；肌力恢復正常為5分?？偡?～60分，得分越高，反映患者肌力越佳。(2)Barthel指數。使用Barthel指數對患者的日常生活活動能力予以評估，內容涵蓋吃飯、排便、上下樓梯等項目，總分100分，評分越高表明患者的生活自理能力越佳[5]。(3)護理滿意度。主要是通過我院自擬的ICU患者護理滿意度調查問卷進行評估，該問卷信度為0.641，效度為0.562。主要內容涵蓋先進性、科學性、有序性以及安全性4個方面，每個方面評分0～25分，得分越高反映患者對護理工作的滿意度越佳。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組MRC肌力情況比較

2組MRC肌力在時間、組間、交互效應上比較，差異有統計學意義。見表1。

表1 2組MRC肌力情況比較分)

2.2 2組Barthel指數比較

2組Barthel指數在時間、組間、交互效應上比較，差異有統計學意義。見表2。

表2 2組Barthel指數比較

2.3 2組機械通氣時間、住院時間比較

觀察組機械通氣及ICU住院時間均短于對照組。見表3。

表3 2組機械通氣時間、住院時間比較

2.4 2組護理滿意度評價比較

觀察組對護理工作的各項滿意度評分均高于對照組。見表4。

表4 2組護理滿意度評價分)

3 討論

ICU患者因長期臥床和制動，從而可能引起多種并發(fā)癥的發(fā)生，進一步對患者的康復預后造成極大的影響[6-9]。相關研究[10-11]提出，患者于疾病發(fā)作期或損傷48 h內肌力開始喪失，且于限制活動后7 d內肌力喪失≥40%，其中ICU患者獲得性肌無力的發(fā)病率高達25%～100%，尤其是老年患者的肌力喪失程度更為明顯。由此可知，針對ICU老年患者的肌力以及自理能力進行早期康復干預顯得尤為重要。序貫性早期床上運動鍛煉主要是由多學科合作的康復小組共同制定，有機結合了管床醫(yī)生、責任護士、康復治療師、康復護士的優(yōu)勢，因此該干預方案更具專業(yè)性[12-13]。

本文結果發(fā)現：序貫性早期床上運動干預的實施可顯著改善老年ICU機械通氣患者MRC肌力。其中楊靜等[14]的研究表明，該干預方式應用于ICU老年患者中，可獲得較為理想的改善肌力效果。與本研究結果具有較好的類似性，分析原因為序貫性早期床上運動鍛煉可在一定程度上提高患者肌肉主動運動能力以及骨骼肌線粒體的數量，繼而刺激肌球蛋白重鏈發(fā)生改變，有利于對骨骼肌蛋白質的降解發(fā)揮抑制作用，同時增加肌肉蛋白以及糖原的儲備，進一步改善肌肉代謝功能，最終改善肌肉質量。與此同時，該干預方式可有效刺激神經末梢，進行神經沖動的傳達，繼而調控大腦神經遞質的產生，從而為大腦認知功能的恢復創(chuàng)造有利條件，且可有效刺激骨骼肌的收縮、舒張運動，有利于患者自主控制骨骼肌運動，避免肌僵直以及肌萎縮，促進了肌力的恢復。此外，觀察組Barthel指數高于對照組。這表明序貫性早期床上運動可在一定程度上改善ICU機械通氣老年患者的生活自理能力。究其原因，觀察組干預方式可明顯增加患者的覺醒時間，減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及激素類藥物的使用，從而降低患者因接受神經肌肉阻斷劑而引起的肌肉萎縮， 繼而達到改善患者身體功能，恢復生活自理能力的目的[15-17]。另外，觀察組機械通氣時間、ICU住院時間均短于對照組。分析原因，該干預方式在刺激膈肌收縮的基礎上，有利于呼吸機產生較為協調的呼吸運動，從而幫助呼吸道分泌物的排出，促進患者早期恢復自主呼吸，繼而達到縮短機械通氣時間以及ICU住院時間的目的。本文結果還顯示了觀察組各項護理滿意度評分均高于對照組。分析原因，可能與該干預方式可明顯縮短患者住ICU時間，改善患者身體功能有關，從而有效促進了醫(yī)患關系[18-20]。

綜上所述，序貫性早期床上運動鍛煉應用于ICU機械通氣老年患者中，可獲得較為理想的自身肌力和自理能力改善效果，且有效促進患者的早日康復，提高其護理滿意度，具有較高的臨床推廣應用價值。