陳淑玲 張建榮 吳玉娥

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內部正常凝結引起的病癥，多發(fā)生在下肢，血栓脫落后會引起肺栓塞[1]，導致嚴重的后果。在美國，每年有超過60萬的患者出現(xiàn)DVT，有接近10萬患者因為DVT導致死亡[2]。老年患者由于多合并各種并發(fā)癥血液常處于高凝狀態(tài)，因而更易發(fā)生DVT[3]。大量證據(jù)[4-6]顯示應尤其注意老年患者DVT預防。循證護理(evidence-based nursing，EBN)是遵循證據(jù)進行的護理，是在循證醫(yī)學基礎上產(chǎn)生的護理理念[7]。本研究將預防DVT的最佳證據(jù)應用于老年住院患者臨床護理實踐，以期建立老年住院患者預防DVT的評估標準、預防標準及標準流程，降低DVT的發(fā)生率，提高醫(yī)護人員預防DVT知識的知曉率，有效落實預防DVT集束策略，保障護理安全。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年10-12月(證據(jù)應用前)我院骨科收治的52例DVT高風險患者的病情資料，其中男21例，女31例；年齡60～98歲，平均年齡(78.5±11.5)歲；其中合并高血壓、糖尿病13例，心臟病2例，慢性支氣管炎3例。收集2019年1-4月(證據(jù)應用后)我院骨科收治的68例DVT高風險患者的病情資料，其中男24例，女44例；年齡61～88歲，平均年齡(73.5±12.5)歲；其中合并高血壓、糖尿病16例，心臟病1例，慢性支氣管炎4例。納入標準：(1)>65歲；(2)住院時間≥24 h。排除標準：(1)上肢DVT及靜脈置管溶栓術后血栓形成患者；(2)病歷資料不完整者；(3)自動出院者；(4)病情不穩(wěn)定，生命體征不平穩(wěn)的患者。證據(jù)應用前后，患者性別、年齡、病情等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

2018年10-12月(證據(jù)應用前)我院主要采用常規(guī)護理進行老年患者的DVT預防，即采用氣墊床協(xié)助患者定期翻身、抬高患肢，采用彈力襪避免血栓；指導患者攝入高維生素、低脂、清淡飲食；多攝入水分，控制血液粘稠度，保持大便通暢。2019年1月我院通過檢索文獻，形成最佳證據(jù)，并將其應用于老年患者DVT的預防，具體研究方法如下。

1.2.1 建立調查小組

建立由護理部、醫(yī)生和護士組成的調查小組，小組成員包括護理部主任1名、醫(yī)生1名、護士長1名、護士4名、研究生1名。其中護士長負責總體規(guī)劃，并對組員進行培訓，確保大家的同質性，研究生負責證據(jù)檢索和質量評價，護理部主任負責各項流程的推進，醫(yī)生和護士負責證據(jù)應用和數(shù)據(jù)提取分析。

1.2.2 證據(jù)檢索

英文檢索詞為：“deep vein thrombosis/DVT；prevention strategies；evidence-based nursing；bundle；elderly”。中文檢索詞為：“深靜脈血栓形成”“預防”“證據(jù)”“集束”“老年人”。按照證據(jù)金字塔模型[7]從上至下依次檢索了如下數(shù)據(jù)庫：BMJ、JBI、Cochrane Library、Web of Knowledge、CINAHL、PubMed、中國知網(wǎng) (CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)。檢索時間為2013年10月-2018年10月。

1.2.3 納入文獻

文獻納入標準：(1)有關DVT的評估及預防的論文；(2)實驗對象為住院患者；(3)文獻類型為證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、臨床指南、臨床決策、最佳實踐。文獻排除標準：(1)文獻質量評價為C級的文獻；(2)文獻內容不全、重復發(fā)表。本研究共納入10篇相關文獻[8-17]。

1.2.4 納入文獻的質量評價

(1)指南。本研究共納入4篇指南[8-11]，采用英國2010年更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng) (AGREE-II)[18]進行質量評價，評價人員為本項目組的4名成員。(2)系統(tǒng)評價。共納入文獻3篇[12-14]，系統(tǒng)評價的評價標準采用系統(tǒng)評價測量工具(assessment of mulutiple systematic reviews，AMSTAR)[19]，由項目組2名人員分別獨立完成，若2人評價結果出現(xiàn)沖突，則引入第3人評價，綜合評定后確定評價結果。(3)隨機對照試驗。共納入文獻3篇[15-17]。應用JBI循證衛(wèi)生保健中心隨機對照研究質量評價標準(2017)[20]進行評價。

1.2.5 最佳證據(jù)生成

根據(jù)JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[21]對提出的建議進行分級。匯總證據(jù)如下。(1)評估。醫(yī)療機構應該建立框架結構，開展醫(yī)護人員教育并定期評價依從性。(2)管理。建議外科應用Caprini評分，內科應用Padua評分進行靜脈血栓栓塞癥 (venous thrombo embolism，VTE)風險分級，建立管理框架，并教育護理人員和患者。(3)預防。對于高VTE風險的外科住院患者，推薦術后早期活動。(4)對于不存在高出血風險的老年患者，推薦應用藥物預防深靜脈血栓形成。(5)出血高風險的老年患者，建議采用藥物或機械干預7～14 d。(6)如果患者同時存在高出血風險或出血并發(fā)癥，推薦應用機械預防，如患者出血風險降低，則改用藥物預防或與機械預防聯(lián)用，若患者合并惡性腫瘤并行外科手術或骨科大手術，則建議延長預防措施實施時間。(7)患者如不存在高出血風險，VTE風險為低度，建議應用機械預防；若患者發(fā)生VTE的風險為中度，則建議應用機械預防或藥物預防；若患者發(fā)生VTE的風險為高度，則推薦常規(guī)應用藥物預防或建議機械預防聯(lián)合藥物預防。(8)避免圍手術期常規(guī)留置導尿管，除非特殊情況。 見表1。

1.2.6 最佳證據(jù)應用

根據(jù)對2018年10-12月收治患者的資料進行分析，小組成員提煉出4個主要障礙因素，并制定如下行動策略。(1)缺乏明確的預防流程。審查小組制定的行動策略為：由醫(yī)院和科室分別建立預防血栓的小組，進行證據(jù)的專項解讀，包括閱讀和分析指南，轉變醫(yī)護人員理念。(2)醫(yī)護人員對DVT的預防集束策略不足，需要定期更新科室的培訓資料。利用護理助手APP定期開展科室業(yè)務培訓，并確保人人考核過關，對新入科的人員進行系統(tǒng)培訓，DVT制作針對患者和護士的培訓視頻 。(3)未能根據(jù)指南進行?？苹u估內容更新。根據(jù)指南啟用Caprini評估表，并對科室成員進行系統(tǒng)培訓，并設置高危預警系統(tǒng)。(4)無系統(tǒng)化預防血栓的集束策略，尤其是早下床和機械預防的落實不佳。相應策略：科室配置了測量尺、油筆、早下床的移動輸液架和床旁椅，并制定護理流程：除了頸椎、腰椎、骨盆骨折以及病情不穩(wěn)定的患者，其余患者均實施術后6 h坐起，術后24 h床旁活動的策略，并為患者配置氣壓泵和彈力襪。

表1 老年住院患者預防深靜脈血栓的文獻證據(jù)匯總

1.3 評價方法

通過查閱醫(yī)囑系統(tǒng)和護理電子病歷收集患者首次下床活動時間、術后住院時間、住院費用、患者深靜脈血栓發(fā)生率、深靜脈血栓評估率、再次評估率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 證據(jù)應用前后患者首次下床活動時間、住院時間、住院費用比較(表2)

2.2 證據(jù)應用前后患者深靜脈血栓發(fā)生率比較

證據(jù)應用后DVT發(fā)生率為13.2%(9/68),低于證據(jù)應用前的28.8%(15/52),2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.488，P=0.034)。

表2 證據(jù)應用前后首次下床時間、住院時間和住院費用比較

3 討論

年齡是VTE發(fā)生的獨立危險因素。有研究表明，VTE的發(fā)病率與年齡呈現(xiàn)正相關，與非老年人群相比，老年人群的發(fā)病率增加3～4倍，80歲以上VTE患者的年發(fā)病率可高達1%[22]。相比于非老年患者，老年DVT患者臨床表現(xiàn)具有多變、預后較差等特點，所以對于老年VTE 患者的治療不僅要關注醫(yī)療措施，也應該強調完整的治療管理策略的重要性，治療應以預防開始。

3.1 最佳證據(jù)應用可預防患者深靜脈血栓，降低醫(yī)療風險，改善患者結局

本研究根據(jù)循證實踐的方法進行最佳證據(jù)總結，使深靜脈血栓的發(fā)生率降低，患者早期下床時間縮短，肺栓塞發(fā)生的可能性降低。通過評估制度、會診制度的落實以及閉環(huán)管理體系的干預，有效降低了醫(yī)療風險。本研究中，證據(jù)應用后采用Capirini評估表對入院患者進行評分，對于評分≥4分的患者，電腦自動提示給予早期下床、機械預防和藥物預防等措施，電腦系統(tǒng)會將預警信息發(fā)送到醫(yī)院深靜脈血栓小組人員的手機上，小組成員首先對患者情況進行會診，根據(jù)會診結果采取個體化的干預措施，有效降低了患者DVT的發(fā)生率。此外通過設置移動輸液架和床旁椅等用具對意外狀況的發(fā)生進行預防，進一步降低并發(fā)癥的發(fā)生，對老年患者DVT的預后具有明顯的改善作用。

3.2 應用最佳證據(jù)可以減輕患者經(jīng)濟負擔

本研究結果顯示，應用最佳證據(jù)總結后，患者住院費用明顯降低。主要原因可能是本研究納入的患者是DVT高風險老年患者，合并癥多，健康狀況不佳，發(fā)生DVT后治療和恢復時間較長，而最佳證據(jù)的應用能提高醫(yī)護人員對DVT預防的認知，且智能APP的使用提高醫(yī)護人員對DVT發(fā)生的警惕性，有利于醫(yī)護人員制定相應的醫(yī)療計劃及護理措施，較證據(jù)應用前能有效減少老年患者因并發(fā)癥而增加的醫(yī)療支出。