區(qū)秀麗 陳玉珍 高娟碧 劉雪琴 黃 靜 趙愛蘭

《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》中指出，預(yù)計到2020年，全國60歲以上老年人口將增加至2.55億人左右，約占總?cè)丝诒戎?7.8%，高齡老年人將增加到2 900萬人[1]，而廣東省60歲及以上老年人口將達1 539萬，占比升至15.9%以上[2]。老年人口的快速增加，導(dǎo)致老年人的生活照料、康復(fù)護理、醫(yī)療保健、精神文化等問題日趨突出，給醫(yī)療護理帶來沉重壓力。為了更好的應(yīng)對上述困難，為診斷明確而病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者等提供治療、康復(fù)、護理服務(wù)，醫(yī)康護養(yǎng)的理念應(yīng)運而生。近年來通過省級或以上單位培訓(xùn)，我市已有老年?？谱o士15名，成為地區(qū)老年專科護理建設(shè)和發(fā)展的重要基石，但各種主觀、客觀原因制約了我市基層醫(yī)院老年?？谱o理的發(fā)展，如存在疑難、復(fù)雜的老年?？谱o理問題無法在基層醫(yī)院得到解決，患者在不同等級醫(yī)療機構(gòu)接受的護理質(zhì)量水平有差異等情況。因此，基于提升市基層醫(yī)療機構(gòu)護士護理老年患者的實踐能力的目標，在市護理學(xué)會及護理質(zhì)控中心的指導(dǎo)和監(jiān)管下，我院聯(lián)合其他醫(yī)院共同構(gòu)建老年專科護理聯(lián)盟，培養(yǎng)老年護理?？迫瞬?，建立?？祁I(lǐng)域?qū)嵺`交流平臺，以達到保證地區(qū)醫(yī)院老年專科護理的同質(zhì)性的目的?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 實施對象

建立江門地區(qū)老年專科護理聯(lián)盟，納入本地區(qū)不同等級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共34所，其中三甲醫(yī)院4所、二級醫(yī)院16所、一級醫(yī)院6所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心8所。

1.2 實施具體步驟

1.2.1 建立老年專科護理聯(lián)盟，制定聯(lián)盟職責(zé)及工作內(nèi)容

2016年7月我市護理學(xué)會牽頭籌建地區(qū)老年專科護理聯(lián)盟，共納入本地區(qū)34所醫(yī)療機構(gòu)，前期采用自行設(shè)計的問卷調(diào)查各醫(yī)院老年患者接受醫(yī)療及護理情況、老年護理發(fā)展情況等(表1)，以此為依據(jù)，經(jīng)醫(yī)院間多次溝通協(xié)作，構(gòu)建聯(lián)盟組織架構(gòu)及制訂聯(lián)盟管理制度。聯(lián)盟的主要工作內(nèi)容及工作職責(zé)為：協(xié)助醫(yī)院建立老年專科小組，建立專科工作制度、?？萍夹g(shù)流程和指引，實施老年?？谱o士培訓(xùn)、?？萍夹g(shù)培訓(xùn)考核及跟蹤實施效果，開展聯(lián)盟醫(yī)院個案討論，進行老年?？埔呻y、復(fù)雜護理問題的會診，醫(yī)院老年專科護理質(zhì)量指標的收集、分析及反饋等，為醫(yī)院間資源的統(tǒng)一及整合提供了基礎(chǔ)。

1.2.2 ?？坡?lián)盟運作模式

(1)培訓(xùn)聯(lián)盟醫(yī)院老年?？谱o士。以單位推薦的形式篩選出30名學(xué)員，其中來自一級醫(yī)院6名，二級醫(yī)院16名，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心8名。學(xué)員年齡為24～49歲, 平均年齡(31.2±4.75)歲，其中20～29歲11名(36.70%)、30～39歲16名(53.30%)、40～49歲3名(10.00%)；女性29名(96.7%)，男性1名(3.30%)；本科14名(46.70%)，大專13名(43.30%)，中專3名(10.00%)；副主任護師1名(3.33%)，主管護師5名(16.67%)，護師18名(60.00%)，護士6名(20.00%)； 參加過老年?？婆嘤?xùn)的僅有3名(10.00%)，其內(nèi)科工作年資均在10年以內(nèi)。培訓(xùn)采用“2+4+6+N”的管理模式：2周理論學(xué)習(xí)+4周基地醫(yī)院實踐+6周?？婆R床實踐+持續(xù)效果跟蹤、評價。理論培訓(xùn)知識架構(gòu)參考廣東省老年?？谱o士培訓(xùn)及香港醫(yī)管局與廣東省衛(wèi)計委合辦的(老年)?？谱o士培訓(xùn)課程，以知信行模式及高級護理實踐能力為導(dǎo)向的老年專科護士理論培訓(xùn)課程架構(gòu)[3]為依據(jù)設(shè)計，內(nèi)容包括老年呼吸系統(tǒng)常見疾病預(yù)防及治療、誤吸風(fēng)險評估、老年患者營養(yǎng)評估與需求、個案管理要點等；以及簡易膀胱測壓、吞水測試及吞糊測試、簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評估、畫鐘測試、肌力及肌張力評估操作練習(xí)等[3-5]。理論學(xué)習(xí)授課師資為來自3所三甲醫(yī)院的臨床醫(yī)師，及經(jīng)過省級或以上培訓(xùn)的?？谱o士，臨床營養(yǎng)師或心理治療師，所有老師均具備副高以上職稱及5年以上教學(xué)經(jīng)驗?；蒯t(yī)院帶教老師均由獲得省級衛(wèi)生行政部門認可的?？谱o士培訓(xùn)合格證書的人員擔(dān)任。學(xué)員需完成《老年?？谱o士實踐教學(xué)培訓(xùn)手冊》的填寫，參與并組織個案護理、查房、門診、會診及健康教育講座等臨床實踐，手冊由導(dǎo)師進行審核及評價。隨后6周學(xué)員回原單位進行老年?？茖嵺`，根據(jù)手冊規(guī)定的目的及工作內(nèi)容開展臨床實踐，定期向?qū)焻R報工作情況，可向聯(lián)盟申請協(xié)助及支持。6周實踐完成后回聯(lián)盟匯報工作情況及下一步工作計劃。學(xué)員結(jié)業(yè)后，聯(lián)盟繼續(xù)跟蹤學(xué)員工作情況，提供交流平臺、技術(shù)支持等，并定期召開地區(qū)個案分享、疑難病例討論、護理會診等。每年評價1次聯(lián)盟運作成效。(2)提升基層管理者的能力。建立聯(lián)盟機構(gòu)護理管理者溝通制度，邀請護理管理者加入市護理學(xué)會老年護理專業(yè)委員會，定期組織培訓(xùn)，不斷提升理念、思維、實踐能力。(3)建立組織。指導(dǎo)和協(xié)助聯(lián)盟機構(gòu)以專科護士為基礎(chǔ)，建立老年護理小組，推動老年?？萍夹g(shù)的臨床實踐。(4)建立規(guī)范。指導(dǎo)建立老年專科護理技術(shù)工作指引、工作制度、人員培訓(xùn)、臨床查房計劃，在聯(lián)盟醫(yī)院開展個案討論、查房等形式，提升基層老年?？谱o理水平。(5)持續(xù)提升水平。建立溝通制度，采用互聯(lián)網(wǎng)、微信、電話、現(xiàn)場觀察指導(dǎo)等模式，提出和發(fā)現(xiàn)問題和困難，進行分析討論，給予現(xiàn)場指導(dǎo)、組織培訓(xùn)、必要時組織骨干到聯(lián)盟醫(yī)院進修學(xué)習(xí)等，不斷提高專科水平和能力。

1.3 評價標準

1.3.1 ?？谱o士能力評價

?？谱o士能力評價包括學(xué)員自評、理論和技能考核及管理者評價3個部分。(1) 學(xué)員自評。培訓(xùn)前后采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷讓學(xué)員對老年?？颇芰M行自我評價，內(nèi)容包括對老年專科知識的掌握等15個項目(表1)。該問卷的Cronbach′s α為0.88，KMO值為0.85。每個項目最高分為5分，最低分為0分；得分越高，表明護士自評老年?？颇芰υ胶?。(2)理論和技能考核。學(xué)員在培訓(xùn)前、后以及臨床實踐結(jié)束后均進行理論及技能考核。理論考核內(nèi)容包括老年護理學(xué)的基礎(chǔ)知識、老年綜合評估、老年人各系統(tǒng)疾病護理等，題型分為選擇題(單選、多選)、填空題及病例分析題，滿分為100分。技能考核內(nèi)容包括老年綜合評估、跌倒與壓瘡評估、體位轉(zhuǎn)移、良姿位擺放、吞水及吞糊測試、簡易膀胱測壓等，通過抽考形式確定考核項目，滿分為100分，由2位老師根據(jù)學(xué)員操作情況進行評價。(3)管理者評價。采用自行設(shè)計的問卷在培訓(xùn)前、后對學(xué)員所在科室的護士長進行學(xué)員臨床實踐?？颇芰υu價，評價內(nèi)容包括組織本?？祁I(lǐng)域危重、疑難病例護理討論的能力等10個項目，該問卷的Cronbach′s α為0.83，KMO值為0.88。每個項目最高分為5分，最低分為0分；評分越高，說明護理管理者對該護士的老年專科臨床實踐能力評價越高。

1.3.2 老年?？坡?lián)盟運作情況評價

采用年度工作報表的形式，由各醫(yī)療機構(gòu)護理管理部門填寫老年?？七\作情況，提交到市護理學(xué)會郵箱。統(tǒng)計聯(lián)盟成員老年專科小組是否建立和正常運作；評價每年老年專科流程、指引建立/完善數(shù)量，不良事件的報告和處理，?？谱o理指標上報情況(如跌倒例數(shù)、跌倒發(fā)生率、重入院數(shù)等)，個案分享、疑難病例討論、護理會診、護理查房的舉行情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后老年專科護士學(xué)員能力自評得分比較

培訓(xùn)后學(xué)員老年?？颇芰ψ栽u得分均高于培訓(xùn)前。見表1。

表1 培訓(xùn)前后學(xué)員自身能力評價比較 [n=30，M(P25,P75)，分]

2.2 培訓(xùn)前后學(xué)員理論及操作考核得分比較

培訓(xùn)后，學(xué)員?？评碚摷安僮骺己说梅志哂谂嘤?xùn)前。見表2。

表2 培訓(xùn)前后學(xué)員理論及操作考核得分比較分)

2.3 培訓(xùn)前后學(xué)員臨床實踐能力比較

培訓(xùn)后，學(xué)員臨床實踐能力好于培訓(xùn)前。見表3。

2.4 老年專科聯(lián)盟運作情況評價

聯(lián)盟建立前，6家醫(yī)院尚無老年專科護理相關(guān)流程，僅14家醫(yī)院建立了老年?？菩〗M；聯(lián)盟建立后，所有醫(yī)療機構(gòu)均制定老年專科流程指引， 28家醫(yī)院建立了老年?？菩〗M。聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)院老年?？谱o理質(zhì)量指標(如跌倒發(fā)生率等)上報率達100%，實現(xiàn)醫(yī)院-質(zhì)控中心-醫(yī)院的質(zhì)量控制環(huán)；老年護理個案累積數(shù)由運作前7例增加至72例；形成地區(qū)?？浦R的交流、共享平臺：2018年聯(lián)盟共組織全市老年護理巡查2次、疑難病例討論17次，護理個案討論會31場次，參加討論人數(shù)約5 000人次。

3 討論

3.1 ?？坡?lián)盟有助于提升專科理論及技能

調(diào)查[6]發(fā)現(xiàn)，老年慢病患者缺乏慢病防治、護理、康復(fù)知識，健康需求突出，但我國老年護理發(fā)展起步較晚，臨床上老年?？谱o士人才較稀缺，與目前急劇增加的老年護理需求存在矛盾，而且醫(yī)院內(nèi)從事老年護理工作的護士大多由一般臨床護士轉(zhuǎn)型而來，基本上沒有接受過老年護理教育[7]，未充分具備老年護理專業(yè)人員應(yīng)具備的專業(yè)知識和專業(yè)技術(shù)[8]，因此不能滿足臨床老年患者的護理需求。鑒于老年護理領(lǐng)域的專門人才非常匱乏的現(xiàn)狀，?？谱o士培養(yǎng)正處于探索階段，因此廣東省從2005年開始采取委托培訓(xùn)、借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗進行培訓(xùn)等多形式的探索，培養(yǎng)老年專科護士，取得了很好的成效[9-10]。

我市醫(yī)療機構(gòu)同樣面臨老年患者醫(yī)療、護理需求與?？瓢l(fā)展不匹配的問題，2017年底，我市60歲以上戶籍老人有76.52萬人，占全市戶籍人口的19.4%，遠高于全國和全省平均水平，老齡化特征明顯、程度日趨加深[11]。各醫(yī)院?？瓢l(fā)展程度不一致，部分醫(yī)院尚未建立規(guī)范的老年?？浦敢⒁?guī)范監(jiān)控質(zhì)量指標及?？谱o理人才等，導(dǎo)致為患者提供的服務(wù)質(zhì)量不一，因此如何發(fā)展地區(qū)老年?？浦档锰接憽＞腿瞬排囵B(yǎng)方面而言，對于基層醫(yī)院及護士而言，參加省級培訓(xùn)的可行性仍需提高，因此地區(qū)性的老年專科護理聯(lián)盟為基層醫(yī)院老年?？谱o理發(fā)展、護理人才的培養(yǎng)提供了平臺。老年?？谱o理聯(lián)盟借鑒了省級的老年?？普n程及培養(yǎng)方式，聚合了本地區(qū)的老年?？频尼t(yī)療資源，結(jié)合地區(qū)的實際情況，使地區(qū)的老年護士培養(yǎng)具有科學(xué)性、可行性；采用“理論技能培訓(xùn)+基地臨床實踐+?？婆R床實踐+督導(dǎo)及監(jiān)控”培訓(xùn)模式，能有效提升護士的老年?？谱o理能力，在學(xué)員自評及管理者評價方面，均認為學(xué)員的?？萍寄艿玫教嵘Ｒ虼苏f明了老年?？坡?lián)盟的培訓(xùn)方式具有適應(yīng)性及成效性，能有效提升護士的老年?？葡到y(tǒng)理論及技術(shù)操作技能。

表3 培訓(xùn)前后學(xué)員臨床實踐能力比較 [n=30，M(P25,P75)，分]

3.2 規(guī)范臨床行為

在聯(lián)盟的指導(dǎo)下，結(jié)合地區(qū)老年?？屏α?，聯(lián)盟醫(yī)院均已按規(guī)范制定老年?？谱o理流程。在統(tǒng)一流程的指導(dǎo)下，護士的臨床行為具有統(tǒng)一性及規(guī)范性；同時又能兼顧各醫(yī)院特點，得到各醫(yī)院的認可，增強了流程的可執(zhí)行性。因此，醫(yī)院層面看，?？坡?lián)盟能促進各醫(yī)院老年?？萍夹g(shù)、護理流程及指引的建立及完善，有助于保障臨床行為的規(guī)范性。

3.3 構(gòu)建交流、溝通平臺

通過個案分享、疑難病例討論、護理會診、臨床督導(dǎo)等，收集每個醫(yī)院的典型老年病例，建立分享、討論平臺，從臨床實踐中深化?？评碚摚兄趯？菩吕碚?、新技能傳遞及分享。目前，老年?？谱o理不僅僅局限于老年專科，還涉及到心血管科、骨科、康復(fù)科等不同?？?，因此，專科聯(lián)盟也為其他?？频慕涣魈峁┢脚_，互相滲透，實現(xiàn)真正的專科聯(lián)盟。

3.4 建立質(zhì)控標準，保障地區(qū)護理專業(yè)同質(zhì)性

通過學(xué)會和護理質(zhì)控中心的指引和調(diào)配，有助于規(guī)范、同一本地區(qū)的指引、流程、質(zhì)量控制模式，保證本地區(qū)老年專科護理的同質(zhì)性，而且通過對各?？谱o理指標的橫向和縱向比較，能達到監(jiān)控各醫(yī)療機構(gòu)老年護理質(zhì)量的目的，并以質(zhì)量數(shù)據(jù)為依據(jù)，實現(xiàn)持續(xù)改進。目前?？谱o士培訓(xùn)基地對于區(qū)域內(nèi)民眾健康水平的提升作用已得到體現(xiàn)[12]，隨著老年?？坡?lián)盟的深入開展，參與的社區(qū)醫(yī)院/門診等基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量的增多，接受規(guī)范培訓(xùn)的專業(yè)護士人數(shù)也隨之增多，這有利于老年患者居家延續(xù)護理的開展及落實，專科護士的規(guī)范指導(dǎo)可協(xié)助老年患者更好、更快地回歸家庭、社區(qū)，更好地落實醫(yī)康護養(yǎng)政策。

老年?？谱o理聯(lián)盟是基層醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)老年?？谱o士的一種嘗試，通過培養(yǎng)老年?？谱o士，規(guī)范本地區(qū)老年?？谱o理流程指引，臨床督導(dǎo)，跨?？频募夹g(shù)支持及思維碰撞，老年?？谱o理質(zhì)量指標收集、反饋及措施改善，能有效提升基層地區(qū)老年護理?？扑剑瑸樽o理專業(yè)的發(fā)展提供參考思路。