劉艷菊 劉虹 王蒙 王巍 劉少偉 呂仝 胡蕊 余明

在日常臨床疾病治療中，護(hù)理人員常需進(jìn)行注射、輸液、抽血等穿刺類治療操作，但在此類操作過程的職業(yè)暴露易引發(fā)職業(yè)感染，病原體易通過針刺傷而廣泛傳播給護(hù)理工作者，誘發(fā)職業(yè)感染，最為常見病原體為HIV、HCV、HBV等[1]。美國CDC調(diào)查結(jié)果顯示，身體健康的醫(yī)護(hù)人員感染血源性傳染疾病的病例中約90%由針刺傷導(dǎo)致，針刺傷感染的醫(yī)護(hù)人員中護(hù)士約占80%[2]。而實(shí)習(xí)護(hù)士本身技術(shù)不熟練、經(jīng)驗(yàn)不足、防護(hù)意識薄弱、知識缺乏，更是針刺傷感染的高發(fā)人群[3]。本文針對現(xiàn)象學(xué)的相關(guān)研究結(jié)論對實(shí)習(xí)護(hù)士人員行針刺傷后的針刺傷的原因及情境，針刺傷發(fā)生后實(shí)習(xí)護(hù)士的內(nèi)心體驗(yàn)和應(yīng)對行為進(jìn)行有關(guān)研究，探討如何減少甚至避免實(shí)習(xí)護(hù)士針刺傷的發(fā)生，以及發(fā)生針刺傷后如何為實(shí)習(xí)護(hù)士提供生理和心理等方面的幫助，進(jìn)而降低針刺傷害給實(shí)習(xí)護(hù)士身心健康造成的負(fù)面影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年3月至2019年3月精神科實(shí)習(xí)護(hù)士共30名，對其實(shí)行半結(jié)構(gòu)式訪談，熟悉護(hù)士首次被針刺后的自我體驗(yàn)。其中男2名(6.67%)，女28名(93.33%);年齡20～23歲，平均(21.60±1.037)歲;3年制?？?3人(76.67%)，5年制?？?人(23.33%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)護(hù)士在其實(shí)習(xí)期間均產(chǎn)生針刺傷；全部醫(yī)護(hù)人員均具備一定的語言溝通能力；均為自愿參加本次研究。護(hù)士均在三級甲等綜合醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)工作。

1.2 方法 使用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)在實(shí)習(xí)護(hù)士首次發(fā)生針刺傷后1周內(nèi)完成自評。SAS的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>70分為重度焦慮。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生首次針刺傷的操作 30名實(shí)習(xí)護(hù)士首次針刺傷大多發(fā)生在拔針、抽血、注射時，其中12例發(fā)生在拔針時，8例發(fā)生在抽血時，5例發(fā)生在注射時，其余操作共發(fā)生5例。見表1。

表1 首次發(fā)生針刺傷的操作分布 例(%)

2.2 發(fā)生首次針刺傷后的內(nèi)心體驗(yàn) 心理反應(yīng)大多伴有恐懼、擔(dān)憂，多伴有鎮(zhèn)定、懷疑、自責(zé)等體驗(yàn)。見圖1，表2。

圖1 實(shí)習(xí)護(hù)士首次發(fā)生針刺傷后內(nèi)心體驗(yàn)

表2 實(shí)習(xí)護(hù)士首次發(fā)生針刺傷后內(nèi)心體驗(yàn) 例(%)

2.3 發(fā)生首次針刺傷后的應(yīng)對行為 實(shí)習(xí)護(hù)士首次發(fā)生針刺傷后的常見應(yīng)對行為包括尋求幫助、退縮、逃避、哭泣等。見圖2，表3。

圖3 實(shí)習(xí)護(hù)士首次發(fā)生針刺傷后的應(yīng)對行為

表3 實(shí)習(xí)護(hù)士首次發(fā)生針刺傷后的應(yīng)對行為 例(%)

2.4 焦慮自評量表結(jié)果 30名實(shí)習(xí)護(hù)士發(fā)生針刺傷后1周內(nèi)均出現(xiàn)不同程度的焦慮，其中發(fā)生針刺傷時患者有血源性傳染病的實(shí)習(xí)護(hù)士SAS平均得分(69.29±1.98)分，無血源性傳染病的實(shí)習(xí)護(hù)士SAS平均得分(54.78±3.91)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 實(shí)習(xí)護(hù)士針刺傷后SAS得分 分,

3 討論

針刺傷發(fā)生的原因：(1)產(chǎn)生針刺傷的最主要因素即操作不規(guī)范[4,5]：由于實(shí)習(xí)護(hù)士對于護(hù)理技能方面掌握知識并不扎實(shí)，不具有有效的識別能力，盲目受周圍人員影響，模仿他人較不規(guī)范的基本操作。(2)心理素質(zhì)較不穩(wěn)定：由于實(shí)習(xí)護(hù)士本身心理不穩(wěn)定，極易受外界影響，特別在患者催促、工作繁忙時極易由于情緒急躁而發(fā)生針刺傷[6-8]；(3)缺乏一定的職業(yè)安全防護(hù)知識：本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)護(hù)士中防護(hù)意識、安全防護(hù)知識脆弱的現(xiàn)象普遍存在。(4)實(shí)習(xí)護(hù)士在遇到不合作的患者時不具有防護(hù)意識；⑤用物配備不整齊：由于醫(yī)院內(nèi)的銳器盒、治療車等用物不夠，普遍存在不提供安全針具的情況[9]。而將針頭插入點(diǎn)滴瓶膠塞時期產(chǎn)生的針刺傷情況最多，主要原因在于治療車數(shù)量較少，不方便取車。

針刺傷后的心理反應(yīng)：(1)焦慮、恐懼：多名實(shí)習(xí)護(hù)士產(chǎn)生針刺后均恐懼害怕自己被感染，少數(shù)受訪者在其傷后產(chǎn)生了焦慮[10]。(2)沮喪、自責(zé)：被針刺傷后的實(shí)習(xí)護(hù)士對于自身未履行正確常規(guī)操作流程而沮喪和自責(zé)。(3)職業(yè)認(rèn)同感降低：部分實(shí)習(xí)護(hù)士被針刺傷后對于工作產(chǎn)生畏懼心理，甚至有了放棄當(dāng)護(hù)士的想法[11,12]。(4)部分實(shí)習(xí)護(hù)士在其被針刺傷后查閱病歷才了解患者未患血源性傳染病就不會將其上報。

期望能得到幫助：(1)信息獲得：被針刺傷后，實(shí)習(xí)護(hù)士對于“疾病感染幾率有多高，是否應(yīng)使用藥物避免，多長時間才可消除自己被感染得的可能性”等問題較為關(guān)心，期望可以得到與之相對應(yīng)的準(zhǔn)確信息。(2)關(guān)心支持的獲得：多名實(shí)習(xí)護(hù)士表示自己遭受針刺傷后心理非常脆弱，期望可以得到安慰與支持。

了解實(shí)習(xí)護(hù)士被針刺后的具體行為與心理反應(yīng)，強(qiáng)化自我專業(yè)指導(dǎo)與心理疏導(dǎo)。被針刺傷后，實(shí)習(xí)護(hù)士大多伴有逃避、退縮、懷疑、自責(zé)、哭泣、恐懼、擔(dān)心等不良行為反應(yīng)與不良情緒，此外還期望可以獲取別人的幫助。同時帶教老師應(yīng)強(qiáng)化自身與實(shí)習(xí)生的溝通交流，了解針刺后的心理、行為反應(yīng)，適當(dāng)實(shí)行情緒宣泄及針對性的自我溝通，加強(qiáng)其自身自信心[13]。在強(qiáng)化其專業(yè)方面指導(dǎo)同時，強(qiáng)化護(hù)士人員有關(guān)職業(yè)防護(hù)認(rèn)識，特別對于梅素、乙肝等不明血源性疾病患者操作過程中，帶教老師應(yīng)提前告知護(hù)士關(guān)于防護(hù)類相關(guān)技術(shù)與知識，評估實(shí)習(xí)護(hù)士具體操作能力。一旦實(shí)習(xí)護(hù)士發(fā)生針刺傷現(xiàn)象，需依照標(biāo)準(zhǔn)幫助其準(zhǔn)確進(jìn)行傷口處理，符合上述案例的及時按要求上報，同時給予該實(shí)習(xí)護(hù)士一定支持、安慰，促進(jìn)其身心健康。另外重視技能訓(xùn)練，嚴(yán)格按照護(hù)理操作程序。本次訪談中共有6名護(hù)士由于流程不熟悉、對技能掌握不牢固而出現(xiàn)針刺傷[14]。因此實(shí)習(xí)帶教老師需重視強(qiáng)化護(hù)士常用項目，包括抽血、各項注射、靜脈輸液等操作訓(xùn)練，使用嫻熟的操作技能還可使護(hù)士集中注意力，以減少其因?yàn)榇瞬僮鞑皇炀毝l(fā)生的針刺傷現(xiàn)象。同時，實(shí)習(xí)初期應(yīng)重視針對實(shí)習(xí)護(hù)士自身的優(yōu)良職業(yè)習(xí)慣培養(yǎng)，根據(jù)規(guī)定保證各項護(hù)理操作有序進(jìn)行，待每次操作結(jié)束按照規(guī)范將針頭分離進(jìn)入銳器盒內(nèi)，減少轉(zhuǎn)移環(huán)節(jié)產(chǎn)生誤傷的情況，禁止在拔針時或針頭回套針帽時使針頭插入輸液袋內(nèi)等其他行為發(fā)生[15]。

嚴(yán)格監(jiān)督帶教老師的操作過程。本文約6名實(shí)習(xí)護(hù)士表示在其操作過程中效仿帶教老師的動作，若帶教老師動作不規(guī)范，實(shí)習(xí)護(hù)士就容易發(fā)生針刺傷。如應(yīng)在輸液后拔針時將針頭回插入輸液袋內(nèi)，拔針后若不及時處理針頭應(yīng)將其統(tǒng)一置于室內(nèi)進(jìn)行處理，非銳器類廢物與針頭混放或者藥物處理時未能采取正確非接觸式方法，例如使用血管鉗夾、戴手套等，而是用手直接處理。對護(hù)士來說，需從實(shí)習(xí)期開始養(yǎng)成良好的職業(yè)習(xí)慣，特別在實(shí)習(xí)初期，由于護(hù)士缺乏一定明辨是非的能力，無法有效辨別帶教老師操作是否準(zhǔn)確。因此，在我們進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教過程中，應(yīng)嚴(yán)格要求帶教老師特別注重自身言行對于實(shí)習(xí)護(hù)士產(chǎn)生的具體影響，保持自身規(guī)范嚴(yán)格的動作。此外醫(yī)院還需明確規(guī)范相關(guān)帶教老師的準(zhǔn)入制度，帶教老師應(yīng)進(jìn)行有效規(guī)范的考核，考核合格后再給予其一定帶教資格。重視職業(yè)相關(guān)防護(hù)知識與防護(hù)技能訓(xùn)練。對于醫(yī)護(hù)人員實(shí)行職業(yè)防護(hù)知識教育及培訓(xùn)，同時國外多數(shù)護(hù)理院校也逐漸將健康教育與職業(yè)防護(hù)納入所學(xué)護(hù)理課程中。鑒于我國護(hù)士的職業(yè)防護(hù)教育尚處于基礎(chǔ)狀態(tài)，大多數(shù)護(hù)士在其學(xué)校期內(nèi)并未接受較為詳細(xì)的系統(tǒng)知識培訓(xùn)，在校護(hù)士對其自身的防護(hù)能力、知識培養(yǎng)也并未得到相關(guān)重視。強(qiáng)烈建議醫(yī)院應(yīng)將職業(yè)防護(hù)教育積極納入相關(guān)護(hù)理課程，給予護(hù)士足夠的知識系統(tǒng)防護(hù)教育。同時醫(yī)院也應(yīng)加強(qiáng)對于實(shí)習(xí)護(hù)士自身的知識培訓(xùn)及職業(yè)防護(hù)技能，包含針刺醫(yī)療廢物處理、輸液結(jié)束后的拔針流程等，并統(tǒng)一對其實(shí)行考核，提升護(hù)士防護(hù)技能、知識與意識。

綜上所述，在臨床帶教中需強(qiáng)化與實(shí)習(xí)護(hù)士的交流溝通，重視實(shí)習(xí)護(hù)士針刺傷后的內(nèi)心體驗(yàn)及應(yīng)對行為，降低針刺傷的發(fā)生率，降低針刺傷對實(shí)習(xí)護(hù)士本身造成的不良影響。加強(qiáng)實(shí)習(xí)護(hù)士的職業(yè)防護(hù)類教育。同時醫(yī)院也需建立系統(tǒng)的針刺傷后上報規(guī)定，并及時制定應(yīng)急方案，便于醫(yī)護(hù)人員在針刺發(fā)生后可及時得到處置，盡量降低對針刺傷人員的損害。