肖光輝 王玉柱 詹申 張聞娣 張麗紅

血管通路(vascular access，VA)是維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者的生命線,動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF)是優(yōu)選的血管通路模式。除患者自身血管條件和通路醫(yī)生手術技巧外，內(nèi)瘺壽命還與血管通路護士的穿刺技術水平密切相關[1,2]。不正確的穿刺技術可能導致內(nèi)瘺出現(xiàn)感染、出血、血腫、假性動脈瘤以及穿刺相關狹窄等并發(fā)癥，因此通路護士良好的內(nèi)瘺穿刺能力不但可以保證穿刺的安全性，并且可以延長內(nèi)瘺使用壽命[3]。成功的內(nèi)瘺穿刺有賴于功能良好的血管通路、有經(jīng)驗的專科護士和知情配合的透析患者[4]，當面臨復雜動靜脈內(nèi)瘺穿刺時，通路護士的經(jīng)驗顯得尤其重要，豐富的穿刺經(jīng)驗可以提高復雜內(nèi)瘺穿刺成功率，降低穿刺風險，因此目前多個國家的通路指南建議由有經(jīng)驗的護士來進行復雜內(nèi)瘺的穿刺[1.5]。我科十年前開始組建血管通路穿刺組，依據(jù)護士的臨床穿刺經(jīng)驗在組內(nèi)進一步實施分級授權管理開展內(nèi)瘺穿刺，來明確穿刺執(zhí)行標準，旨在提高內(nèi)瘺穿刺的安全性，延長內(nèi)瘺使用壽命，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2018年12月在北京市海淀醫(yī)院血液凈化中心進行規(guī)律血液透析治療的60例患者，按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組30例。試驗組：男18例，女12例；年齡(59.77±11.66)歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎12例，高血壓腎損害7例，糖尿病腎病5例，慢性間質(zhì)性腎病3例，多囊腎3例；血管通路情況：左側(cè)AVF 16例，右側(cè)AVF 7例，左側(cè)AVG 6例，右側(cè)AVG 1例；其中初期動靜脈內(nèi)瘺19例，非初期內(nèi)瘺11例(穿刺距離短1例，血管周圍支撐組織少4例，血管位置深6例)；內(nèi)瘺使用時間(24.33±9.11)月；透析時泵控血流量(239.67±10.66)ml/min。對照組：男19例，女11例；年齡(58.23±14.37)歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎10例，高血壓腎損害8例，糖尿病腎病6例，慢性間質(zhì)性腎病2例，多囊腎3例，原因不明1例；血管通路情況：左側(cè)AVF 18例，右側(cè)AVF 7例，左側(cè)AVG 4例，右側(cè)AVG 1例；其中初期動靜脈內(nèi)瘺18例，非初期內(nèi)瘺12例(穿刺距離短3例，血管周圍支撐組織少5例，血管位置深4例)；內(nèi)瘺使用時間(24.03±9.06)月；透析時泵控血流量(234.67±11.06)ml/min。2組患者間基本情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①透齡≥3個月，規(guī)律透析3次/周，每次4 h；②入選患者血管通路情況均為復雜動靜脈內(nèi)瘺，復雜內(nèi)瘺定義為初期動靜脈內(nèi)瘺(新建立<6個月的自體動靜脈內(nèi)瘺)、>6個月使用但穿刺困難(包括穿刺距離短、血管周圍支撐組織過少、血管距皮距離≥6 mm等)的內(nèi)瘺[2]。排除標準：①心血管狀態(tài)不穩(wěn)定；②預期存活時間≤3個月；③依從性差。

1.3 方法設計 依據(jù)穿刺護士分級情況將我中心通路護士分為專家級通路護士組和精通級通路護士，試驗組患者由專家級通路護士操作，該組護士具備5年及以上血液凈化?？谱o理經(jīng)驗及主管護師以上職稱，可以穿刺啟用新瘺及復雜內(nèi)瘺，熟練掌握便攜式超聲輔助穿刺技術，能建立初始扣眼隧道；對照組患者由精通級通路護士操作，該組護士具備3年及以上血液凈化?？谱o理經(jīng)驗及護師以上職稱的專科護士，可以穿刺啟用新瘺及相對復雜的內(nèi)瘺，能利用便攜式超聲輔助穿刺?；颊呔捎肑MS 17G內(nèi)瘺穿刺針進行穿刺，穿刺前觀察內(nèi)瘺走向、深淺度、管壁厚度及側(cè)支血管等情況，根據(jù)經(jīng)驗決定是否啟用超聲技術輔助穿刺，確定動靜脈穿刺點數(shù)量，呈繩梯式排列至少5個穿刺點，確保穿刺點間隔距離在0.5～1 cm。選擇距吻合口>3 cm 的位置作為動脈穿刺點，沿著內(nèi)瘺走向，上下交替進行，根據(jù)血管情況評估進針角度，以向心法實施繩梯穿刺[6]。見表2。

表2 血管通路穿刺組護士等級及對應血管通路匹配技能

1.4 觀察指標 (1)觀察2組患者一次穿刺成功率、泵控血流量、穿刺點滲血及皮下血腫發(fā)生率。成功的穿刺指將穿刺針一次性穿刺進入血管腔，而無需重新調(diào)整穿刺針的位置，即可獲得足夠的血液透析治療流量[7]。血流量充分：透析時泵控血流量能達到250 ml/min。(2)穿刺疼痛評分：采用數(shù)字疼痛強度量表評價患者對穿刺疼痛感受：0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。(3)滿意度調(diào)查：采用Likert 5級評分法，調(diào)查患者對護士穿刺滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意，相對應分值為5～1分，得分越高表示滿意度越高。(4)內(nèi)瘺并發(fā)癥：記錄2組患者在6個月內(nèi)動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況，主要觀察穿刺相關感染、動脈瘤、內(nèi)瘺狹窄及血栓形成。動脈瘤定義為自體內(nèi)瘺靜脈擴張，多伴有搏動，瘤壁含血管壁全層，瘤體內(nèi)徑常>2 cm且超過相鄰正常血管內(nèi)徑3倍以上[8]；內(nèi)瘺狹窄定義為血流量不足，血管塌陷吸壁，瘺口聽診有粗糙高調(diào)的血管雜音，且經(jīng)彩超檢查血管內(nèi)徑<1.5 mm；血栓形成定義為內(nèi)瘺雜音震顫均消失，彩超提示內(nèi)瘺血流信號消失。

2 結果

2.1 2組患者穿刺效果比較 2組穿刺數(shù)均為2 160次，試驗組患者一針穿刺成功率、血流量充分明顯優(yōu)于對照組，穿刺點滲血及皮下血腫發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者穿刺效果比較 n=2 160，次(%)

2.2 2組患者穿刺滿意度、疼痛評分比較 試驗組患者滿意度評分高于對照組，疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者滿意度評分比較 n=30，分，

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組患者并發(fā)癥發(fā)生情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.024)。見表5。

表5 2組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=30,例(%)

3 討論

近年來，各種原因?qū)е碌慕K末期腎病患者逐年增多，當疾病進展到尿毒癥階段，絕大多數(shù)患者仍會選擇血液透析進行長期腎臟替代[9]。動靜脈內(nèi)瘺是MHD患者的“生命線”，是確?；颊咄肝鲰樌M行的基本保障。慢性HD患者每年至少需要穿刺312針(6×52)，因此，內(nèi)瘺安全穿刺已成為血液凈化護理領域關注的焦點[1]。DOPPS研究中提到有經(jīng)驗的護士(從事血液凈化相關工作>3年)數(shù)量每增加20%，AVF失功率可下降11%(RR=0.89，P<0.05)，人工血管動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous graft，AVG)失功率下降8%(RR=0.92，P<0.01)[10]，充分顯示通路護士穿刺技巧對內(nèi)瘺功能影響的重要作用。無論采用何種技術，護士經(jīng)驗不足都可能導致VA出現(xiàn)并發(fā)癥[11]，成功的VA穿刺需要透析護士較高的責任心、分析能力、操作技能以及對穿刺技術的持續(xù)評估、教育及應急處理能力的掌握[12]。

本中心從2009年起建立通路護理管理體系，探索建立穿刺組及穿刺組護士任職條件并將其落實執(zhí)行，2011年開始設置專職血管通路護士，制定血管通路主管護士及血管通路責任護士職責，此后通過不斷臨床實踐改進并參考加拿大血液透析血管通路護理指南[13]，開始實施血管通路穿刺組護士分級授權管理，依據(jù)科室擬定的血管通路穿刺護士資質(zhì)授權管理以及護士從事血液透析?？乒ぷ髂晗薜认嚓P準入標準，符合條件者，護士自行提交血管通路護士等級授權申請，并通過血管通路護理的專業(yè)個案分析匯報答辯，各項綜合成績經(jīng)考核組和議通過予以授權。

本實驗臨床數(shù)據(jù)表明，專家級通路護士組患者的穿刺成功率(P=0.038)、血流量充分(P=0.038)明顯優(yōu)于對照組，穿刺點滲血及皮下血腫發(fā)生率明顯低于對照組(P=0.023)。由此可見，專家通路護士能夠有效的提高患者復雜內(nèi)瘺的穿刺效果，保障患者血液透析的順利進行，同時該組穿刺相關感染、動脈瘤形成、內(nèi)瘺狹窄及血栓形成等發(fā)生情況明顯低于對照組(P=0.037)。因此，對于新啟用的內(nèi)瘺，且穿刺難度相對較大，或使用>6個月仍然穿刺困難的患者由專家級通路護士穿刺；對于新啟用的內(nèi)瘺，且穿刺相對容易的患者由精通級通路護士穿刺。根據(jù)復雜內(nèi)瘺穿刺難易程度的實際情況，明確各等級通路護士的穿刺執(zhí)行標準，實施血管通路護士分級授權管理，更能夠有效提高復雜內(nèi)瘺的安全穿刺，降低內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)分級授權管理后，啟動專家級通路護士進行相對復雜內(nèi)瘺穿刺雖然可明顯提高穿刺成功率，因其有豐富的穿刺經(jīng)驗以及科學的穿刺技巧。隨著彩色多普勒超聲進入血管通路領域，血管通路護士開始探索運用超聲技術引導動靜脈內(nèi)瘺穿刺。研究證明超聲實時引導內(nèi)瘺穿刺可大大提高穿刺成功率，減少穿刺并發(fā)癥，促進內(nèi)瘺早期應用，縮短導管留置時間，減少導管使用率，提高AVF使用率及使用安全性[14]。目前我中心專家級通路護士不僅能夠判斷復雜內(nèi)瘺是否需要啟動超聲輔助，而且能夠熟練運用超聲技術進行復雜內(nèi)瘺穿刺，也成為專家級通路護士能夠更好實現(xiàn)通路安全穿刺重要工作內(nèi)容。

綜上所述，我們認為動靜脈內(nèi)瘺安全穿刺是血液透析過程的重要組成部分，在實際臨床工作中，根據(jù)穿刺前動靜脈內(nèi)瘺評估的詳細情況，結合通路護士分級進行穿刺操作的匹配與授權管理至關重要。血管通路護士分級授權管理可以提高復雜內(nèi)瘺穿刺效果，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，從而有效的延長內(nèi)瘺使用壽命，保障血液透析患者治療效果。