李宗權(quán)

（湖北省施恩市巴東縣人民醫(yī)院 肛腸科 444300）

直腸胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是始發(fā)于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞的一組獨(dú)立的腫瘤，是常見的一種葉源性腫瘤。其在食管到肛門的全部胃腸道以及胃腸道外均會(huì)發(fā)生，其部位比較特殊，而直腸CIST 其預(yù)后和臨床結(jié)局相對(duì)于其他部位的CIST 要差[1]。其具有惡性潛能，對(duì)化學(xué)和放射治療均不敏感，治療的唯一防范就是手術(shù)切除。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在GIST 的治療中逐漸應(yīng)用，經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（TEM）集顯微手術(shù)、腹腔鏡、內(nèi)鏡于一體的一種先進(jìn)的微創(chuàng)外科技術(shù)，其實(shí)質(zhì)上還是對(duì)直腸局部進(jìn)行切除，但TEM 通過肛門插入單孔內(nèi)鏡外科系統(tǒng)，在直腸腔中將病灶進(jìn)行切除、止血和縫合，且具有三維視野，治療效果較好[2]。本文主要探討直腸胃腸間質(zhì)瘤應(yīng)用經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的效果，報(bào)道如下。

1 資料方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月～2020 年9 月于我院的直腸胃腸間質(zhì)瘤患者58 例，隨機(jī)分為兩組（對(duì)照組和研究組），各29 例。研究組男18 例，女11 例，年齡28～81 歲，平均年齡（59.3±1.4）歲。對(duì)照組男15 例，女14 例，年齡28～81 歲，平均年齡（58.7±2.3）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查確診為直腸胃腸間質(zhì)瘤患者；②患者和家屬簽訂知情同意書；③身體其他指標(biāo)處于正常范圍內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有語音、認(rèn)知障礙或精神障礙；②有血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾??；③有其他惡性腫瘤；④身體重要器官存在嚴(yán)重疾患；⑤身體重要器官存在嚴(yán)重疾患。獲得倫理會(huì)準(zhǔn)許，且一般資料有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者手術(shù)前均給予完善的影像學(xué)、血生化、內(nèi)鏡檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)開腹手術(shù)治療，體位呈仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉后將切口選擇在患者的腹部正中位置，從邊緣3 厘米處將腫瘤組織切除，之后送病理進(jìn)行檢查，術(shù)后給予腹腔引流、抗感染、胃腸減壓治療，排氣后將胃管拔除，同時(shí)給予流質(zhì)飲食，之后根據(jù)情況酌情將引流管拔除。研究組應(yīng)用經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，給予硬聯(lián)合麻醉，根據(jù)病變位置選擇合適的體位，例如病變?cè)谥蹦c右側(cè)壁的時(shí)候，體位呈右側(cè)臥位，病變?cè)谥蹦c后壁體位呈截石位。之后給予直腸指檢，常規(guī)鋪巾消毒后，對(duì)TEM 直腸鏡進(jìn)行潤(rùn)滑后，緩慢放入患者的直腸內(nèi)，對(duì)病變部位進(jìn)行觀察，根據(jù)需求將直腸鏡角度進(jìn)行調(diào)整，手術(shù)通過針形電刀進(jìn)行操作，避免損傷病變周圍的組織，如果患者有明顯的出血或病變部位較大可以應(yīng)用超聲刀。將標(biāo)記選擇在病變處距離約0.5 或1 厘米的位置，之后根據(jù)標(biāo)記點(diǎn)將病變進(jìn)行切除，直腸壁全層均需切除，依據(jù)為切到腸壁外的脂肪組織（淡黃色）。術(shù)后給予抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率，包含吻合口瘺、肺部感染、切口感染、腸梗阻、術(shù)后出血、胃排空延遲。

觀察對(duì)比兩組患者的住院時(shí)長(zhǎng)、排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。

觀察對(duì)比兩組患者的生活質(zhì)量，通過SF-36（36 條目健康表）進(jìn)行評(píng)估，其中包含軀體功能、認(rèn)知功能、角色功能和社會(huì)功能，每個(gè)小項(xiàng)滿分100，分?jǐn)?shù)越高患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0 進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)進(jìn)行X2（%）檢驗(yàn)，計(jì)量進(jìn)行t 檢測(cè)（）檢驗(yàn)，P＜0.05 提示有顯著差異。

2 結(jié)果

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

研究組住院時(shí)長(zhǎng)、排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

研究組生活質(zhì)量高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

3 討論

GIST 是常見的一種胃腸道間葉性腫瘤，生物學(xué)行為上，其表現(xiàn)為潛在或交界性惡性腫瘤，其惡性程度和腫瘤的部位、大小有關(guān)，臨床的表現(xiàn)比較多樣[3]。消化各個(gè)部位中，CIST的發(fā)病率各部相同，其中多發(fā)的是小腸和胃，而直腸CIST 的發(fā)病率相對(duì)較低。直腸間質(zhì)瘤的高發(fā)位置是直腸中下段，通常沒有侵犯直腸黏膜，一次早期腫瘤患者通常沒有明顯的癥狀，大部分是查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[4]。隨著腫瘤的不斷增大，對(duì)局部組織器官、腸管形成壓迫導(dǎo)致排便次數(shù)增多、排便困難、腹部不適、便血等癥狀，上述癥狀和直腸癌癥狀相似，因此容易誤診、漏診。CIST 在臨床中的體征和癥狀均沒有特異性的表現(xiàn)，醫(yī)師也容易忽視患者的疾病癥狀，因此醫(yī)師在接診時(shí)需要詳細(xì)詢問患者的病史，進(jìn)行體格檢查，必要的時(shí)候可以輔助檢查，提高CIST 的診斷準(zhǔn)確率，做到早診斷，早治療，提高治療效果[5]。

表1 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比（例，%）

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

組別 例數(shù) 住院時(shí)長(zhǎng)（d） 排氣時(shí)間（d） 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）對(duì)照組2916.4±3.54.6±0.8216.3±43.8143.7±34.1研究組2914.6±2.94.1±0.7163.2±38.3124.5±26.1 T/15.24315.31215.42815.437 P/＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表3 生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（，分）

表3 生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（，分）

組別 例數(shù) 認(rèn)知功能 社會(huì)功能 角色功能 軀體功能對(duì)照組2973.1±3.274.6±4.170.6±3.271.2±3.3研究組2984.6±5.383.3±4.582.1±4.485.9±4.6 T/15.30915.28115.23715.246 P/＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

直腸GIST 的治療方法均為手術(shù)治療，且方法較多。TEM 是常見的一種安全性、有效性高的微創(chuàng)技術(shù)，為GIST的治療提供了新思路。直腸CIST 的發(fā)病率相對(duì)比較低，而臨床中直腸GIST 通過TEM 治療的研究報(bào)道較多，且其治療效果已被證實(shí)[6]。本研究中研究組應(yīng)用經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，結(jié)果顯示：研究組住院時(shí)長(zhǎng)、排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組（P＜0.05），表明其可以手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。分析原因可能是因?yàn)樵赥EM 治療的對(duì)于直腸創(chuàng)面均應(yīng)用了鏡下雙層縫合，為術(shù)后的恢復(fù)提供了基礎(chǔ)，從而縮短住院時(shí)長(zhǎng)，符合當(dāng)下的快速康復(fù)理念。根據(jù)本次研究，筆者認(rèn)為，處理得當(dāng)直腸創(chuàng)面，術(shù)后早期出院、快速恢復(fù)飲食可以實(shí)現(xiàn)且值得推薦[7]。相關(guān)研究指出，TEM 可以將在直腸前后、左右側(cè)壁廣泛分布的腫瘤進(jìn)行完整、有效的切除，且均為陰性切緣。表明TEM 可以應(yīng)用于各種類型的直腸GIST 中，其主要適應(yīng)癥是進(jìn)行局部切除的局限性直腸腫瘤。對(duì)于高危直腸GIST 患者來說，TEM 既能達(dá)到其他手術(shù)治療的效果，還能降低對(duì)患者的損傷，而低位直腸GIST 患者，TEM 相對(duì)于其他手術(shù)方法能保留肛門且能較好的切除腫瘤，因此筆者認(rèn)為，對(duì)于直腸CIST 的治療，TEM 具有其他手術(shù)方法沒有的優(yōu)勢(shì)。

TEM 是精準(zhǔn)操作的新型微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)患者的影響小，且發(fā)生并發(fā)癥的概率較低，其是安全性較高的一種治療CIST 的方式。TEM 常見的并發(fā)癥有直腸腹腔內(nèi)穿孔、尿潴留、出血、直腸陰道瘺、直腸創(chuàng)面裂開等，術(shù)中可以應(yīng)用雙層縫合直腸創(chuàng)面，同時(shí)放置可吸收的止血材料來預(yù)防創(chuàng)面出血、裂開[8]。本次研究結(jié)果顯示：研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組生活質(zhì)量高于對(duì)照組（P＜0.05），表明TEM 可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療效果和生活質(zhì)量，是一種安全性較高的治療方法。

綜上所述，直腸胃腸間質(zhì)瘤應(yīng)用經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療效果理想，值得臨床中推廣和應(yīng)用。