鄭珍珍，楊 昀，潘衛(wèi)清，江 艷

蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)醫(yī)院，江蘇太倉(cāng) 215400

婦科惡性腫瘤是婦科常見病，包括宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等，近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著婦女的健康和生命安全[1]。經(jīng)腹手術(shù)治療是該類疾病的最常見治療方法之一，但手術(shù)創(chuàng)傷大，患者需要較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行康復(fù)。有研究顯示婦科惡性腫瘤患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為5.07%，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為 65.22%[2]。合理的圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)器官功能恢復(fù)[3]。快速康復(fù)外科(ERAS)是指在圍術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，減輕患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低患者再入院率及死亡風(fēng)險(xiǎn)，核心理念為促進(jìn)患者快速康復(fù)，營(yíng)養(yǎng)管理是其中重要的組成部分[4]。蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)醫(yī)院將基于ERAS理念的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于婦科惡性腫瘤患者圍術(shù)期護(hù)理，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床分期為ⅠA～ⅡB期的宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、輸卵管癌的患者；擬行經(jīng)腹手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：外陰癌患者；既往有惡性腫瘤史、糖尿病、中重度貧血、盆腔粘連嚴(yán)重的患者。選取蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)醫(yī)院婦科2017年1月至2018年12月收治的符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)患者109例作為研究對(duì)象，按入院星期日期的不同分組，周一、三、五、日入院的59例患者為觀察組，周二、四、六入院的50例患者為對(duì)照組。兩組患者的年齡、血清白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、疾病種類、手術(shù)方式、體質(zhì)指數(shù)及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)評(píng)分[5]等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者入院后均進(jìn)行血常規(guī)、肝功能等常規(guī)檢查，了解患者血清白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的情況，同時(shí)使用NRS 2002評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)分≥3分視為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，<3分為無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。兩組患者除營(yíng)養(yǎng)支持方案不同外，其余治療、護(hù)理方案均保持一致。

1.2.1對(duì)照組

從入院當(dāng)天至術(shù)后第5天采用圍術(shù)期常規(guī)飲食護(hù)理。術(shù)前3 d進(jìn)無渣半流質(zhì)飲食，如燉蛋、爛糊面、豆腐、魚肉等，忌蔬菜、水果等高纖維食物。術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，如牛奶、藕粉、米湯等。術(shù)前12 h禁飲，術(shù)前1 d中午口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散120 g清潔腸道，當(dāng)晚及手術(shù)日晨行清潔灌腸。手術(shù)完畢返回病房后于術(shù)后6 h進(jìn)食流質(zhì)飲食，囑患者先飲用5～10 ml溫水，無惡心、嘔吐、腹脹等不適后，可飲適量米湯、面湯、魚湯、肉湯等，少量多次，每次約50～100 ml，忌油膩及易引起脹氣的甜湯，如牛奶、豆?jié){、果汁、汽水等。肛門排氣后進(jìn)食半流質(zhì)飲食，4～5次/d，進(jìn)食量以患者感6～7分飽為宜，飲食種類以高蛋白、高纖維、易消化的飲食為主，如粥、面條、燉蛋、魚肉、蝦類、蔬菜水果等。排便后進(jìn)普食，以清淡、易消化的食物為主，忌油膩、辛辣等刺激性食物。

1.2.2觀察組

從入院當(dāng)天至術(shù)后第5天按《中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2016)》中的營(yíng)養(yǎng)支持方法[4]，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況采用基于ERAS理念的營(yíng)養(yǎng)支持方案，內(nèi)容包括減少不必要的腸道準(zhǔn)備、縮短術(shù)前禁食時(shí)間、口服高碳水化合物緩解應(yīng)激狀態(tài)、術(shù)后早期經(jīng)口飲食、對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療等。方法：術(shù)前正常進(jìn)普食，術(shù)前3 d對(duì)NRS 2002評(píng)分≥3分的患者行營(yíng)養(yǎng)支持，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(均衡性營(yíng)養(yǎng)液)200 ml，3次/d服用，每天可為患者額外增加570 kcal能量及24 g蛋白質(zhì)。術(shù)前1 d當(dāng)晚及手術(shù)日晨行清潔灌腸。術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h攝入ERAS專用麥芽糊精果糖飲品250 ml，可為患者提供100 kcal能量，之后禁清流質(zhì)。手術(shù)完畢返病房，待患者麻醉清醒后即可進(jìn)流質(zhì)飲食，肛門排氣后進(jìn)半流質(zhì)飲食，排便后進(jìn)普食。飲食種類、方法及禁忌同對(duì)照組。術(shù)后6 h囑患者咀嚼口香糖促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)?；颊哌M(jìn)食流質(zhì)飲食無不適后即可開始口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑，其成分包含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)。每例患者均需補(bǔ)充400 g腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑，均分成7份進(jìn)行沖泡。沖泡方法為200 ml溫水中加入6平勺營(yíng)養(yǎng)粉劑，即可制成一份含250 kcal能量及9 g蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)液。手術(shù)當(dāng)天分次服用1份，術(shù)后第1天分次服用1～2份，術(shù)后第2天、第3天各分次服用2～3份。術(shù)后回病房常規(guī)進(jìn)行高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如NRS 2002評(píng)分≥3分，患者術(shù)后第1天起靜脈滴注白蛋白10 g/次，2次/d，共3 d，以補(bǔ)充蛋白質(zhì)促進(jìn)患者手術(shù)切口修復(fù)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

NRS 2002評(píng)分用于判斷患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，該量表包括3部分，即營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分(1～3分)、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(1～3分)和年齡評(píng)分(0～1分)，每部分根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)取最高分，3部分的總和即為最終得分，最低0分，最高7分，如果最終得分≥3分，即為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[5]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率=有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.3.1.2 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

用抗凝血使用自動(dòng)化血液分析儀測(cè)定淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，用以評(píng)價(jià)患者機(jī)體免疫力，正常參考值為0.8×109/L～4.0×109/L。

1.3.1.3 血清白蛋白

抽取患者血液，以比色法測(cè)定血清白蛋白的水平，判斷患者營(yíng)養(yǎng)治療的效果，正常參考值為35～50 g/L。

1.3.1.4 術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間

統(tǒng)計(jì)手術(shù)結(jié)束至患者排氣的時(shí)間，入院至出院的時(shí)間，兩者反映患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的長(zhǎng)短。

1.3.1.5 并發(fā)癥

并發(fā)癥包括術(shù)后住院期間切口、腸道、肺部并發(fā)癥。切口并發(fā)癥包括切口感染及切口裂開，切口感染是指術(shù)后切口紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物，切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；切口裂開是指切口部位組織部分或全層裂開[6]。腸道并發(fā)癥包括腸粘連及腸梗阻，術(shù)后腸粘連是指發(fā)生于術(shù)后的腸管間、腸管與臟器間、腸管與腹膜間發(fā)生異常粘附，以腹脹、便秘、排氣不暢、陣發(fā)性腹部絞痛為主要臨床表現(xiàn)[7]；腸梗阻是指因腸與腸或其他組織粘連致腸管成角或腹腔內(nèi)粘連帶壓迫腸管引起的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行及順利通過腸道[8]。肺部并發(fā)癥包括肺部感染及肺不張，肺部感染是指術(shù)后咳痰或痰液性狀有變化、胸部X線攝片檢查出現(xiàn)新的或變化的肺部不透光區(qū)、體溫>38.3℃、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L；肺不張是指在肺部感染的基礎(chǔ)上胸部X線攝片檢查見典型肺不張征象[9]。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥的患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.3.2評(píng)價(jià)方法

由責(zé)任醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士分別對(duì)兩組患者入院時(shí)、術(shù)后第5天進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況主觀評(píng)價(jià)(NRS 2002評(píng)分)和營(yíng)養(yǎng)狀況客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)(血清白蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))。同時(shí)比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)(術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間)，術(shù)后并發(fā)癥由責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行判定，其余由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中血清白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等計(jì)量資料不呈正態(tài)分布，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)后第5天，觀察組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組血清白蛋白值及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較

觀察組術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后均未發(fā)生切口裂開、腸梗阻及肺不張。觀察組術(shù)后切口感染、腸粘連、肺部感染發(fā)生率分別為5.1%、1.7%、1.7%，低于對(duì)照組的18.0%、10.0%、4.0%。

3 討論

3.1 基于ERAS理念的營(yíng)養(yǎng)支持可改善婦科惡性腫瘤患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況

雖然婦科惡性腫瘤本身對(duì)消化道功能的直接影響較小，但手術(shù)治療帶來的創(chuàng)傷以及腫瘤自身代謝，易導(dǎo)致患者并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良[2]。主要原因?yàn)椋耗[瘤分泌的特殊細(xì)胞因子引起患者厭食或食欲減退；腫瘤分泌的促炎因子，導(dǎo)致脂肪、蛋白質(zhì)等分解代謝增加[10]。此外，圍術(shù)期的禁食、患者應(yīng)激狀態(tài)等均有可能使機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗、負(fù)氮平衡，使患者機(jī)體過早進(jìn)入分解代謝的狀態(tài)，而術(shù)后延遲進(jìn)食，可進(jìn)一步加劇患者營(yíng)養(yǎng)不良，增加營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，直接影響患者術(shù)后腸功能恢復(fù)、傷口愈合及組織修復(fù)等。本研究顯示兩組患者術(shù)后血清白蛋白及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均較術(shù)前下降，總的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較術(shù)前上升，因此做好婦科惡性腫瘤患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)有積極意義。相關(guān)證據(jù)表明，術(shù)前2～3 h進(jìn)食流質(zhì)并不會(huì)增加術(shù)中食道反流與誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，在ERAS理念的指導(dǎo)下，調(diào)整患者術(shù)前、術(shù)后禁食時(shí)間以及進(jìn)食食物種類并加入營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手段來指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，推遲患者進(jìn)入術(shù)前分解代償期的時(shí)間，減少了患者術(shù)前準(zhǔn)備的消耗，相應(yīng)地增加了術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備；術(shù)后及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，促進(jìn)了機(jī)體的相關(guān)物質(zhì)合成代謝，能使患者盡早進(jìn)入恢復(fù)期[12]。秦楠等[13]的研究結(jié)果表明，婦科惡性腫瘤圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況主觀評(píng)價(jià)(NRS 2002評(píng)分)和客觀營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)(血清白蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))。本研究結(jié)果也同樣顯示，術(shù)后第5天，觀察組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組血清白蛋白值及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明基于ERAS理念的營(yíng)養(yǎng)支持可改善婦科惡性腫瘤患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.2 基于ERAS理念的營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)婦科惡性腫瘤患者胃腸功能恢復(fù)并縮短住院時(shí)間

促進(jìn)腸功能恢復(fù)是決定患者(尤其是腹部術(shù)后患者)住院時(shí)間長(zhǎng)短的主要因素之一，ERAS理念提倡無腸麻痹的患者術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。有研究顯示，術(shù)后早期進(jìn)食不會(huì)增加腸瘺、肺部感染的發(fā)生率，還能夠保護(hù)腸黏膜功能，防止菌群失調(diào)和異位，刺激腸蠕動(dòng)的產(chǎn)生，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)[4]，從而改善營(yíng)養(yǎng)狀況，加速機(jī)體的康復(fù)。相關(guān)研究表明，在術(shù)后指導(dǎo)患者使用通脹咀嚼片，能促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)反射，刺激消化相關(guān)激素分泌，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)肛門排氣及排便，有助于胃腸功能恢復(fù)[14]。吉小英等[15]的研究結(jié)果顯示，咀嚼口香糖的患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后排氣時(shí)間為(33.21±6.92)h，低于對(duì)照組的(42.92±9.51)h，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此患者術(shù)后開放半流飲食的時(shí)間也相應(yīng)提前，早期恢復(fù)的腸道功能為機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)吸收提供保證，可改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，恢復(fù)正氮平衡，促進(jìn)了患者機(jī)體功能的恢復(fù)，因而本研究中觀察組住院時(shí)間為(12.85±3.62)d，短于對(duì)照組的(14.72±2.71)d，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 基于ERAS理念的營(yíng)養(yǎng)支持可減少婦科惡性腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥

良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)能增強(qiáng)患者的抵抗力，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[16]。術(shù)后切口的愈合需要各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)參與，如蛋白質(zhì)、維生素、微量元素等，有研究表明這些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏對(duì)切口恢復(fù)過程中局部膠原蛋白沉積有明顯不利的影響，進(jìn)而影響纖維細(xì)胞的增殖和成熟，導(dǎo)致切口愈合不良[17]。也有學(xué)者研究低蛋白血癥與術(shù)后并發(fā)癥之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，即使是輕度的低蛋白血癥(血清白蛋白水平30～35 g/L)也會(huì)增加腹部手術(shù)術(shù)后切口裂開的發(fā)生率[18]。在本研究中，兩組患者術(shù)后均未發(fā)生切口裂開、腸梗阻及肺不張。觀察組術(shù)后切口感染、腸粘連、肺部感染發(fā)生率分別為5.1%、1.7%、1.7%，低于對(duì)照組的18.0%、10.0%、4.0%，考慮可能與術(shù)后早期進(jìn)食促進(jìn)腸蠕動(dòng)及胃腸道功能恢復(fù)，機(jī)體免疫力增加有關(guān)。但本研究中的樣本量較少，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量再行研究。