盧翠玲，郭守存

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

膽總管結(jié)石是臨床上較常見的膽道疾病之一，臨床癥狀常為上腹部絞痛和放射背痛，寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。膽總管結(jié)石臨床治療原則和目的主要是取出結(jié)石、解除梗阻，放置鼻膽管使膽流通暢，防止感染。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，無痛技術(shù)ERCP下EST 聯(lián)合取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性好，患者舒適性高等優(yōu)點(diǎn)成為膽總管結(jié)石的主要治療方法之一，更加適用于不能耐受普通胃鏡及身體條件不允許手術(shù)的患者。成功的手術(shù)是患者康復(fù)的首要措施，而有效的護(hù)理措施更是可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高無痛技術(shù)ERCP 下EST 加取石術(shù)的臨床療效，有效增加患者的滿意度。我院在醫(yī)護(hù)人員的全力配合下，于2019 年1 月至2019 年12 月進(jìn)行無痛技術(shù)ERCP 下EST 加取石治療膽總管結(jié)石207 例，均取得了良好的成功率。

1 資料和方法

1）一般資料。2019 年1 月至2019 年12 月行無痛技術(shù)ERCP 患者265 例，男147 例，女118 例，年齡21-70 歲。本組病例中，EST 239 例，EST 加取石209 例，鼻膽引流205 例，25 例ERBD 及5 例膽道支架植入。手術(shù)成功258 例，成功率為97.4%。

2）設(shè)備及儀器。所有手術(shù)患者均由日本奧林巴斯公司操作JF260 電子十二指腸鏡、十二指腸乳頭切開刀、超滑導(dǎo)絲、碎石網(wǎng)籃、膽道取石球囊、膽道擴(kuò)張球囊、膽道金屬支架、彈道塑料支架、鼻膽引流管等器械及材料。此外，還需要準(zhǔn)備完整的麻醉藥品（丙泊酚）及急救設(shè)備、藥品，并確保所有儀器處于良好狀態(tài)。

3）常規(guī)靜脈麻醉后，醫(yī)師將十二指腸鏡緩慢插入胃內(nèi)順利抵達(dá)十二指腸乳頭開口處，乳頭切開刀帶導(dǎo)絲經(jīng)十二指腸乳頭插入膽總管中，經(jīng)X 線檢查證實(shí)導(dǎo)絲位于膽總管內(nèi)，經(jīng)乳頭切口刀注入泛影葡胺進(jìn)行膽管造影。在此過程中，膽總管的形態(tài)可以清晰的顯示出來，并且可以清楚地在膽總管內(nèi)觀察到結(jié)石的情況，然后經(jīng)十二指腸乳頭行十二指腸乳頭括約切開術(shù)，并利用擴(kuò)張球囊進(jìn)行膽道擴(kuò)張?jiān)偈褂萌∈蚰一蚓W(wǎng)籃將結(jié)石取出，若結(jié)石大于2cm，需先使用碎石網(wǎng)籃將結(jié)石體積變小，再行取石，最后放置鼻膽管引流膽汁，使膽道通暢。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

（1）病人準(zhǔn)備。護(hù)理工作人員需要熟練掌握無痛技術(shù)ERCP 下EST 加碎石術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌證，詳細(xì)了解患者的病史，并在術(shù)前一日達(dá)患者病房內(nèi)詳細(xì)為患者講解手術(shù)的注意事項(xiàng)，并進(jìn)一步安慰患者，使其正確認(rèn)識(shí)手術(shù)，告知ERCP 的成功案例，建立患者治療疾病的信心。術(shù)日患者抵達(dá)內(nèi)鏡中心，導(dǎo)診護(hù)士妥善安排手術(shù)患者，并正確引導(dǎo)患者至手術(shù)間，減少因環(huán)境陌生帶來的恐懼感。術(shù)前10min給予患者利多卡因凝膠10mL 口服以減輕插管時(shí)的反應(yīng)；為患者建立靜脈輸液通道，靜脈注射阿托品0.5mg，減少腺體分泌；肌肉注射山莨菪堿20mg，減輕胃腸蠕動(dòng)。解開病人的衣領(lǐng)和褲子，幫助病人俯臥?；颊哳^部向右傾斜，左手放在背部，右手放在枕頭上，右肩下放置墊子保持呼吸道暢通，給予吸氧，連接心電圖監(jiān)護(hù)儀。高頻電極板可在患者髖關(guān)節(jié)肌肉豐富處放置，調(diào)節(jié)電凝和電切指數(shù)。病人咬住口墊并將其固定在適當(dāng)位置以防止滑動(dòng)。另外，在手術(shù)開始前應(yīng)做好患者的防護(hù)措施，在患者的生殖器等部位放置牽衣進(jìn)行防護(hù)，尤其是年輕患者。

（2）心理護(hù)理。由于患者對(duì)手術(shù)過程不了解，容易緊張，擔(dān)心手術(shù)的效果。詳細(xì)向患者做好術(shù)前的解釋和安慰工作，使患者了解無痛技術(shù)ERCP 下EST 加碎石術(shù)的方法和目的，詳細(xì)描述手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及預(yù)期效果，并且告訴患者在手術(shù)過程中如何配合醫(yī)生。消除術(shù)前的緊張和對(duì)患者治療效果的擔(dān)憂，使患者能夠很好地配合手術(shù)，為手術(shù)成功奠定基礎(chǔ)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

（1）術(shù)中觀察和操作方法。建立靜脈通路，為麻醉醫(yī)師做好麻醉前準(zhǔn)備工作。在麻醉過程中，應(yīng)密切觀察患者的面色、生命體征和血氧飽和度?；颊咧挥性诤粑鼰o反應(yīng)、吞咽消失、睫毛反射消失、全身肌肉放松后方可進(jìn)鏡，進(jìn)鏡時(shí)協(xié)助醫(yī)師緩慢進(jìn)入，以免引起嗆咳。插鏡成功后密切監(jiān)視手術(shù)過程，詳細(xì)記錄病人在手術(shù)過程中的反應(yīng)，如病人出現(xiàn)呼吸抑制、血壓下降、咳嗽、嘔吐、躁動(dòng)等情況，應(yīng)及時(shí)處理。在手術(shù)過程中保持患者呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔及喉部分泌物，可有效預(yù)防意外發(fā)生。此外，一定要注意病人的身體姿勢(shì)，確保病人的安全，防止發(fā)生墜床等護(hù)理不良事件。

（2）不良反應(yīng)的處理。①呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)及治療。在整個(gè)手術(shù)過程中要求患者處于俯臥位，這極大地限制了患者在呼吸時(shí)胸部運(yùn)動(dòng)的范圍，影響了患者正常的呼吸運(yùn)動(dòng)。同時(shí)，由于異丙酚的呼吸抑制作用，患者容易出現(xiàn)缺氧和缺氧癥狀。出現(xiàn)此類情況，應(yīng)該立即安排患者平躺，給于面罩吸氧，必要時(shí)給予有創(chuàng)人工輔助呼吸，并且使用納洛酮等拮抗劑，可靜脈注射氨茶堿治療喉痙攣。②不良心血管反應(yīng)及處理。異丙酚可抑制心血管系統(tǒng)，并可引起諸如血壓、心率和射血分?jǐn)?shù)暫時(shí)下降等癥狀。一般不需要特殊治療，但對(duì)于嚴(yán)重心動(dòng)過緩的患者，應(yīng)立即靜脈注射阿托品0.25-0.5mg。血壓顯著降低的病人迅速補(bǔ)充液體。重度低血壓患者可使用抗高血壓藥物。一旦發(fā)生心臟驟停，立即按急救程序處理。

3 術(shù)中護(hù)理配合

3.1 ERCP 術(shù)中護(hù)理配合

護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的要求，選擇合適的十二指腸乳頭切開刀并立即進(jìn)行排氣。當(dāng)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)迅速準(zhǔn)確地將排好氣的乳頭切開刀遞給醫(yī)生并通過活檢口再次排出造影劑，以減少切口末端的污染，防止空氣進(jìn)入膽管。為提高插管成功率，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生進(jìn)鏡角度調(diào)整乳切導(dǎo)絲的松緊度。插入乳頭時(shí)，不要用力過大，強(qiáng)行進(jìn)入容易造成乳頭水腫，增加插管難度。在X 線證明成功插管后，護(hù)士應(yīng)該首先抽吸膽總管內(nèi)的空氣和膽汁，為了避免快速注射對(duì)比劑后膽總管高壓引起的患者的術(shù)后疼痛和其他并發(fā)癥，緩慢推入，讓膽總管顯示明確、清晰。根據(jù)膽道成像的情況及膽管內(nèi)結(jié)石等，配合醫(yī)生進(jìn)行乳頭括約肌切開EST 術(shù)和取石術(shù)［2］。一旦需要EST，護(hù)士需要立即將高頻發(fā)生器連接到十二指腸乳頭狀切口刀。醫(yī)生將十二指腸乳頭切口刀置于乳頭括約肌上，根據(jù)十二指腸乳頭的形狀和結(jié)石的大小，調(diào)整切口刀的方向和乳頭切口的大小。在手術(shù)過程中，護(hù)士應(yīng)輕輕拉弓，保持鋼絲在整個(gè)手術(shù)過程中處于適當(dāng)?shù)木o固狀態(tài)，切忌在EST 時(shí)活動(dòng)手柄，導(dǎo)致十二指腸穿孔。本組切口出血2 例，取石成功后，用金屬鈦夾止血，未出現(xiàn)十二指腸穿孔。

3.2 取石過程中的護(hù)理配合

根據(jù)結(jié)石的大小，形狀，選擇適當(dāng)?shù)娜∈W(wǎng)籃并檢查其是否處于良好狀態(tài)。然后迅速準(zhǔn)確的遞給醫(yī)生。石頭直徑1cm 以下，可用普通網(wǎng)籃取出，直徑超過21cm 的石頭可以先碎石，然后從底部到頂部逐個(gè)取出。盡可能避免十二指腸乳頭狀結(jié)石的嵌頓。取石網(wǎng)籃在膽總管內(nèi)敞開時(shí)，手法要輕柔而緩慢，避免用勁過大或過快而把結(jié)石推入肝內(nèi)膽管；待取石網(wǎng)籃在膽管內(nèi)套住結(jié)石后，應(yīng)將網(wǎng)籃輕輕收住，以防止結(jié)石從網(wǎng)籃中滑脫。一般情況下泥沙樣結(jié)石可用取石球囊緩慢取出，有殘余泥沙樣結(jié)石的患者可放置于鼻膽引流管(ENBD)內(nèi)引流。最后再次行X 線檢查，X 線透視確認(rèn)膽管結(jié)石是否完全清除，最后為了患者的舒適性應(yīng)將鼻膽管由口中經(jīng)特殊引導(dǎo)從鼻腔內(nèi)取出，取出手法的不同可能會(huì)導(dǎo)致鼻膽管移除，所以必須觀察鼻膽管是否放置于合適位置，從而保證引流的有效性。

4 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后密切觀察患者情況，密切觀察患者生命體征及腹痛等情況。大多數(shù)病人術(shù)后可立即清醒，部分患者清醒后可出現(xiàn)輕微的嗜睡、頭暈等癥狀，生命體征不能立即恢復(fù)到術(shù)前水平，因此應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)：（1）專科護(hù)理，術(shù)后半小時(shí)，密切監(jiān)護(hù)。直到生命體征恢復(fù)正常或接近術(shù)前水平，神志正常，呼叫可應(yīng)答，患者逐漸清醒，病情逐漸穩(wěn)定，進(jìn)入正常狀態(tài)。（2）向患者及患者家屬說明術(shù)后注意事項(xiàng)，包括無痛技術(shù)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)下EST 加取石后禁食，觀察患者有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況，監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶[1]。鼻膽引流管(ENBD)患者應(yīng)指導(dǎo)病房護(hù)士正確固定引流管，放置其脫出。（3）并發(fā)癥的護(hù)理：無痛ERCP 下EST 加取石術(shù)后常見的并發(fā)癥有低血糖、大出血、膽管炎和急性胰腺炎，一旦發(fā)現(xiàn)需及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)。

5 討論

通過與醫(yī)生的合作，共完成209 例膽管內(nèi)結(jié)石取出手術(shù)。認(rèn)為護(hù)理配合在無痛技術(shù)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)下EST 加取石中發(fā)揮了重要作用。首先，護(hù)士與患者及其家屬在手術(shù)前的詳細(xì)溝通，可以讓患者充分了解醫(yī)院的技術(shù)、現(xiàn)狀、成功的病例及醫(yī)院和醫(yī)生在該領(lǐng)域的技術(shù)水平，獲得患者及其家屬的信任，從而很好的配合完成手術(shù)；其次，無痛技術(shù)ERCP 下行EST 加取石術(shù)的成功最重要的是護(hù)士和醫(yī)生的默契配合，良好的護(hù)理配合是整臺(tái)手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一；最重要的是無痛技術(shù)為ERCP 的成功提供了先決條件，才得以使患者在舒適的條件下高質(zhì)量的完成手術(shù)。