王 靜

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院醫(yī)務科，甘肅 武威 733000）

1 對象與方法

從某三級甲等?？漆t(yī)院HIS 系統(tǒng)中檢索出2019 年全年手術病案8911 份，涵蓋外科、介入科室手術。對所實施的手術名稱按照醫(yī)院各科室《手術分級目錄》《甘肅省醫(yī)療機構手術分級和微創(chuàng)手術目錄》進行分級，涉及一、二、三、四級手術級別。對術者按照《醫(yī)療機構手術分級管理辦法》進行分級，涉及住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師四個級別。將手術醫(yī)師的權限級別與實際實施手術所對應的級別采用構成比的統(tǒng)計方法進行分析，了解手術分級及術者授權管理的實際現(xiàn)狀。

2 結果

2.1 基本情況

統(tǒng)計全院8911 臺手術，一級手術1643 臺（18.4%），二級手術2121 臺（23.8%），三級手術3763臺（42.2%），四級手術1384 臺（15.6%）。一級醫(yī)師開展281 臺（3.2%），二級醫(yī)師開展850 臺（9.5%），三級醫(yī)師開展2881 臺（32.4%），四級醫(yī)師開展4892臺（54.9%）。

2.2 符合手術分級授權的情況

符合手術分級授權開展的手術共6348 臺，占總臺數(shù)71.2%。其中一級醫(yī)師173 臺（2.7%），二級醫(yī)師384 臺（6.1%），三級醫(yī)師1981 臺（31.2%），四級醫(yī)師3803 臺（60%）。

2.3 醫(yī)師越級或降級手術的情況

不符合手術分級授權開展的手術共2563 臺，占總臺數(shù)28.8%。其中高級別醫(yī)師做低級別手術（降級）1899 臺（74.1%）、低級別醫(yī)師做高級別手術（越級）664 臺（25.9%）。1899 臺降級手術中：二級醫(yī)師112 臺（5.9%），三級醫(yī)師698 臺（36.8%），四級醫(yī)師1089 臺（57.3%）。644 臺越級手術中：一級醫(yī)師108臺（16.3%），二級醫(yī)師354 臺（53.3%），三級醫(yī)師202臺（30.4%）。

2.4 外科、介入科室醫(yī)師級別與手術級別匹配情況

8911 臺手術中外科手術3906 臺（43.8%）、介入科室手術5005 臺（56.2%）。3906 臺外科手術中一級手術402 臺（10.3%），二級手術1183 臺（30.3%），三級手術1769 臺（45.3%），四級手術552 臺（14.1%）。5005 臺介入科室手術中一級手術1241臺（24.8%），二級手術938 臺（18.7%），三級手術1994 臺（39.8%），四級手術832 臺（16.6%）。8911 臺手術中6348 臺符合手術分級授權開展的：外科2120 臺（33.4%）、介入科室4228 臺（66.6%）。2563 臺不符合手術分級授權開展的：外科1840 臺（71.8%）、介入科室723 臺（28.2%）；其中外科手術中越級手術362 臺（19.7%）、降級1478 臺（80.3%）；介入科室手術中越級手術256 臺（35.4%）；降級手術467 臺（64.6%）。

3 討論

3.1 高級別手術比例不高，降級手術占比大

根據(jù)衛(wèi)生部 《醫(yī)療機構手術分級管理辦法》的要求，三級甲等醫(yī)院應重點開展三、四級手術，在8911 臺手術中，三、四級手術占總手術57.8%。其中三級手術占42.2%，四級手術只占15.6%，占比偏低，而一、二級手術占43.2%，說明醫(yī)院開展低級別手術量仍較多。在43.2%的低級別手術中符合的低級別手術醫(yī)師開展的手術僅占12.7%，而三、四級手術醫(yī)師開展的一、二級手術卻占87.3%，說明手術級別與醫(yī)師授權級別嚴重不相符，高級別手術醫(yī)師做低級別手術現(xiàn)象嚴重，而做高難度手術量少，分析原因在于該院屬于三級甲等?？漆t(yī)院，雖高級別手術醫(yī)師較多，但重大疾病或疑難雜癥患者大多傾向選擇省級醫(yī)院診療，或者重大疾病中如惡性腫瘤患者在該院治療大多以放、化療為主，手術患者少，造成高級別醫(yī)師開展高級別手術量少，大多開展低級手術的困局，也造成醫(yī)療資源的利用率較低。也反映出高級別手術依靠職稱授權，存在高職稱低能力的現(xiàn)象，因此該院急需優(yōu)化病種結構，提升高級別手術醫(yī)師的醫(yī)療技術水平。

3.2 外科醫(yī)師級別與手術級別不匹配現(xiàn)象較突出

研究發(fā)現(xiàn)外科不符合手術分級授權開展手術占比高達71.8%，較介入科室高43.6%，且主要表現(xiàn)在降級手術方面。究其原因在于近幾年一方面因介入診療技術得到廣泛臨床應用，出現(xiàn)較多患者選擇創(chuàng)傷小的微創(chuàng)介入手術替代部分外科手術方案，加之該院介入科、肝病內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科等科室作為重點學科培養(yǎng)，人才技術力量日益強大，這也導致介入科室的高級別手術醫(yī)師技術與高級別手術數(shù)量同步增長，因此越級或降級手術較少。另一方面，因該院泌尿外科外科高級別醫(yī)師人才流動性較強，留住高端技術骨干的能力有限，造成人才技術梯隊建設斷層，越發(fā)影響了高級別手術病源的增長，因此在高級別手術病源不充足的情況下，不可避免會發(fā)生高級別手術醫(yī)師與低級別手術醫(yī)師競爭病源而進行越級手術的現(xiàn)象。

3.3 依靠職能部門監(jiān)管，權限級別存在“人情漏洞”

自2017 年開始，醫(yī)院為每位手術醫(yī)師的手術權限進行級別準入授權，下設醫(yī)務科、手術室作為職能機構，履行監(jiān)管職責，但仍存在越級手術現(xiàn)象，2019 年越級手術占不符合手術級別量的25.9%，說明權限監(jiān)管不力，有放水之嫌，也從側面反映出有部分低級別手術醫(yī)師已具備高級別手術實際能力，授權管理委員會未根據(jù)手術醫(yī)師的實際能力、安全質量、效果評價多方面給予重新評估授權，做到動態(tài)化管理。

4 探討對策

4.1 提高高難度手術技術水平，發(fā)揮三甲醫(yī)院的實力和作用

作為三級甲等醫(yī)院，根據(jù)分級診療原則，主要承擔急危重癥和疑難雜病的診療任務，因此應進一步提高疾病的診斷和治療水平，優(yōu)化收治病種結構，重點吸引疑難、急危重癥患者就診。同時要大力開展門診手術、日間手術，嚴格把握患者住院標準，如低級別手術中有部分手術完全可以行門診手術或日間手術，既提高診療效率又可節(jié)省有限衛(wèi)生資源，可重點轉向高難度手術治療的提升和攻克，從而真正發(fā)揮和提升三甲醫(yī)院的服務能力和水平。

4.2 科學實施手術分級目錄

在手術分級目錄的制定和管理過程中邀請專業(yè)ICD 編目和質控人員參與，是科學實施手術分級管理的有效措施之一[1]。結合手術的難易程度、醫(yī)院學科發(fā)展水平、專業(yè)人員配備、專業(yè)技術特點等實際情況將每一例手術的級別與手術ICD 編碼相對應，做出統(tǒng)一規(guī)范的手術分級目錄，將手術分級目錄按二級學科細化至各?？?對發(fā)生變化的手術目錄做到及時更新。

4.3 打破傳統(tǒng)單一授權模式，完善動態(tài)化授權

“職稱決定資質”模式運用以來發(fā)現(xiàn)醫(yī)師手術操作的能力未必和其職稱完全匹配,職稱和年限決定權限的單一評價標準不夠客觀和全面,如何全面考評手術醫(yī)師資質是目前亟待解決的問題[2]，應建立院科兩級手術授權管理體系，由術者提出申請，科室進行討論審核，同意后提交醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織召開醫(yī)療技術準入委員會，結合醫(yī)師近2 年醫(yī)療安全記錄和跟臺學習手術記錄，對術者實際手術能力和質量安全等進行綜合評定后給予相應手術級別授權，不再單純以專業(yè)技術職稱、學歷作為授權考核的依據(jù)，資質準入后對醫(yī)療資質進行動態(tài)管理和周期考核，以確保醫(yī)師臨床行為適應授權范圍[3]。

4.4 依托HIS 信息化手術授權，實行系統(tǒng)日常監(jiān)督

在HIS 系統(tǒng)中建立手術分級授權系統(tǒng)，將每一位手術者與統(tǒng)一的手術名稱、手術ICD 編碼建立授權等級權限對應關系，術者提交手術申請單時，手術授權系統(tǒng)將對手術權限是否符合、術前討論是否完成、知情同意書是否簽署進行審核，符合條件的可排臺，不符合條件的系統(tǒng)將 拒絕通過，無法安排手術。通過醫(yī)院HIS 對手術分級與醫(yī)師授權等級權限對應關系，術者提交手術申請單時，手術授權系統(tǒng)將對手術權限是否符合、術前討論是否完成、知情同意書是否簽署進行審核，符合條件的可排臺，不符合條件的系統(tǒng)將拒絕通過，無法安排手術。通過醫(yī)院HIS 對手術分級與醫(yī)師授權進行動態(tài)管理可以保障手術安全，提高醫(yī)療質量，規(guī)避了醫(yī)療技術臨床應用的風險[4]，也能避免越級手術和被高年資醫(yī)師壟斷手術的問題。

4.5 引進外科高端人才，優(yōu)化績效方案

醫(yī)院領導班子要針對外科手術規(guī)模日益縮小，高級別手術醫(yī)師做降級手術的嚴重局面，提出“做大外科”戰(zhàn)略，核心措施可圍繞資源供給、人才引進兩個方面向外科傾斜。如引進有經(jīng)驗和實力的外科優(yōu)秀學科帶頭人或加強醫(yī)聯(lián)體建設，通過帶教和進修學習來培養(yǎng)科室技術骨干，搭建技術梯隊，以高新技術為發(fā)展動力，提高解決疑難雜癥問題的能力，也緩解高級別手術醫(yī)師閑置和越級手術的問題；同時在現(xiàn)有績效基礎上優(yōu)化績效方案，打破只按手術級別作為績效考核依據(jù)的傳統(tǒng)模式，應根據(jù)能體現(xiàn)出工作投入力度、疾病復雜程度、手術風險程度的RBRVS 績效管理，將RBRVS 點值與術者級別、手術級別相匹配后獲得相應手術點數(shù)，且對于越級或降級手術的手術點數(shù)需乘相應系數(shù)，以此來制衡外科醫(yī)師手術分級與授權的不規(guī)范行為。