何飛，朱述浪，費(fèi)靜

(1.九江學(xué)院附屬醫(yī)院，江西 九江 332000；2.九江市婦幼保健院，江西 九江 332000)

腘窩囊腫是膝部最多見的囊性病變，常以觸及腘窩部包塊為特征，94%的腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)內(nèi)部病變有關(guān)[1]。既往多采用開放手術(shù)單純切除囊腫，切口大、術(shù)后恢復(fù)慢且復(fù)發(fā)率高。本組通過(guò)局部麻醉關(guān)節(jié)鏡結(jié)合內(nèi)引流技術(shù)治療48 例腘窩囊腫，觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2019年4月收治的腘窩囊腫48 例，其中男21 例，女27 例，年齡40～62 歲；左膝22 例、右膝28 例，其中，雙側(cè)腘窩囊腫2 例；伴半月板損傷35 例(內(nèi)側(cè)半月板損傷28 例，外側(cè)半月板損傷7 例)，滑膜增生9 例，骨性關(guān)節(jié)炎2 例，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體3 例，髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷1 例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選患者均能觸及腘窩部包塊，都有不同程度的膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限、患膝部疼痛、僵硬等；經(jīng)膝關(guān)節(jié)MRI檢查確定腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)腔相通(見圖1)；臨床癥狀達(dá)Rauschning-Lindgren標(biāo)準(zhǔn)2或3 級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受手術(shù)者；嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎者；年齡較大者。

1.3 方法

患者取仰臥位，患膝置于可屈曲90 °位；術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單，生理鹽水30 mL、2%利多卡因20 mL、0.05%羅哌卡因10 mL麻醉混合液(每10 mL加1滴鹽酸腎上腺素)行膝關(guān)節(jié)腔及手術(shù)入路局部浸潤(rùn)麻醉。經(jīng)常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)入路探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)間室，同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，如刨除增生明顯的滑膜、半月板撕裂修整、游離體摘除等。關(guān)節(jié)鏡鏡頭鞘自前外側(cè)入路經(jīng)股骨內(nèi)側(cè)髁與前交叉韌帶間隙進(jìn)入膝后方間室，尋找半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間的橫形瓣口。對(duì)于橫形瓣口難以尋找者，可行囊腫內(nèi)美蘭注射(見圖2)。在光影引導(dǎo)下，細(xì)針穿刺定位，取膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙平面小切口，置入刨削刀，擴(kuò)大橫行瓣口，破壞單向閥門機(jī)制，使囊液引流通暢。術(shù)后患膝24 h內(nèi)冰敷，彈力繃帶包扎2 d；拆除繃帶后開始行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及部分負(fù)重行走，預(yù)防深靜脈血栓，4 d左右出院，12 d后切口拆線。

1.4 評(píng)價(jià)方法

依據(jù)Rauschning-Lindgren分級(jí)對(duì)腘窩囊腫患者進(jìn)行治療效果評(píng)估。0級(jí)為膝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛、腫脹和活動(dòng)受限；Ⅰ級(jí)為膝關(guān)節(jié)有輕度活動(dòng)受限、輕度腫脹或運(yùn)動(dòng)后腘窩處緊張感；Ⅱ級(jí)為行走后膝關(guān)節(jié)有疼痛、腫脹，活動(dòng)受限≤20°；Ⅲ級(jí)為休息時(shí)膝關(guān)節(jié)也會(huì)出現(xiàn)腫脹和疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限>20°。依據(jù)VAS評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

A，B：矢狀面T2，T1像，腘窩囊腫與周圍組織的關(guān)系；C：橫斷面可見囊腫與關(guān)節(jié)腔相通；D：囊腫于內(nèi)側(cè)腓腸肌-半膜肌間滑囊疝圖1 術(shù)前右膝關(guān)節(jié)磁共振

A：美蘭協(xié)助尋找瓣口；B：擴(kuò)大瓣膜口，破壞單向流通機(jī)制圖2 手術(shù)操作圖

2.1 術(shù)中探查結(jié)果

術(shù)中探查所見與術(shù)前MRI檢查基本一致，所有患者均伴有不同程度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變，半月板損傷35 例(其中內(nèi)側(cè)半月板28 例，外側(cè)半月板損傷7 例)，滑膜增生9 例，膝關(guān)節(jié)游離體3 例，骨性關(guān)節(jié)炎2 例，髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷1 例。

2.2 手術(shù)前后Rauschning-Lindgren分級(jí)比較

依據(jù)Rauschning-Lindgren分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)，術(shù)后Rauschning-Lindgren分級(jí)明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)(見表1)。

表1 手術(shù)前后Rauschning-Lindgren分級(jí) 例(%)

2.3 手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

術(shù)后VAS評(píng)分為(1.72±0.65) 分，術(shù)前VAS評(píng)分為(7.56±2.47) 分，術(shù)后低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪時(shí)間6～18個(gè)月。隨訪期間包塊均消失，無(wú)復(fù)發(fā)。無(wú)切口、關(guān)節(jié)腔感染及后方大血管神經(jīng)損傷。1 例患者因骨性關(guān)節(jié)炎疼痛癥狀加重，后期行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

3 討 論

腘窩囊腫即baker囊腫，目前認(rèn)為是關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲液通過(guò)半膜肌-內(nèi)側(cè)腓腸肌間滑囊膨脹所致[1]，該滑囊是膝內(nèi)正常組織，有一瓣口與膝關(guān)節(jié)腔相通。在兒童時(shí)期并不與膝關(guān)節(jié)腔相通，而隨著年齡的增長(zhǎng)，出現(xiàn)相通的概率隨之增加，也有理論認(rèn)為是因?yàn)橥嘶南リP(guān)節(jié)囊撕裂所致。該相通瓣口是單向瓣膜機(jī)制，只允許膝關(guān)節(jié)液?jiǎn)蜗蛄魅牒蠓交襕2-4]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變滲出時(shí)，為維持正常膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，多余積液會(huì)通過(guò)瓣口被擠向后方滑囊。患者常感膝后部緊張感或隱約痛，常可觸及局部包塊。研究發(fā)現(xiàn)94%的腘窩囊腫和膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變相關(guān)，其中半月板損傷最多見[5-8]。本次研究也證實(shí)術(shù)前MRI與術(shù)中探查所見一致，腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)內(nèi)疾病相關(guān)，以伴隨半月板損傷最多。MRI應(yīng)作為膝部包塊的常規(guī)檢查，在診斷腘窩囊腫的同時(shí)還可明確膝關(guān)節(jié)內(nèi)相關(guān)病變。本研究所有患者術(shù)前均行MRI檢查，確定腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)腔相通，排除孤立性囊腫。了解腘窩囊腫的發(fā)病機(jī)制，有助于選擇治療方案。腘窩囊腫的治療關(guān)鍵在于解決膝關(guān)節(jié)病因、減少滑膜滲出、破壞單向瓣膜機(jī)制，而非單純切除囊腫[9-11]。既往多選擇后內(nèi)側(cè)開放手術(shù)切除腘窩囊腫，術(shù)后持續(xù)滲液、瘢痕攣縮等并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率也較高[12-13]。目前微創(chuàng)技術(shù)包括：超聲引導(dǎo)下抽吸囊液結(jié)合糖皮質(zhì)激素局部注射治療腘窩囊腫，風(fēng)險(xiǎn)較低，患者接受度好，但無(wú)長(zhǎng)期效果報(bào)道；向囊腫內(nèi)注入刺激性物質(zhì)(如乙醇等)的硬化療法[14-15]；也有不少學(xué)者采用關(guān)節(jié)鏡治療腘窩囊腫，關(guān)節(jié)鏡下縫合交通瓣口；還有報(bào)道關(guān)節(jié)鏡處理膝關(guān)節(jié)疾病同時(shí)切除囊腫。目前關(guān)節(jié)鏡技術(shù)很成熟，廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)疾病診治，多采用椎管內(nèi)麻醉。陳宜等[16]報(bào)告局部麻醉在半月板成形、軟滑膜清理和游離體摘除術(shù)中均獲得了不錯(cuò)的止痛效果，局部麻醉可獲得與椎管內(nèi)麻醉一樣的止痛療效。關(guān)節(jié)鏡與簡(jiǎn)單、安全的局部麻醉結(jié)合，節(jié)省了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、降低了治療費(fèi)用、術(shù)后恢復(fù)快。

本次研究采用局部麻醉膝關(guān)節(jié)鏡常規(guī)處理膝關(guān)節(jié)病變，然后尋找瓣膜口，并使用刨削刀將交通瓣膜口擴(kuò)大，破壞單向流通機(jī)制，由于膝內(nèi)滲出減少，囊腫也就自然消退。術(shù)后隨訪包塊均消失，無(wú)復(fù)發(fā)，近期療效滿意，但仍需遠(yuǎn)期的隨訪觀察。