上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)反欺詐中心

近年來(lái)，在上海銀保監(jiān)局的指導(dǎo)下，上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)不斷豐富反欺詐工作合作體系，積極創(chuàng)新反欺詐手段，有力地推進(jìn)了反欺詐各項(xiàng)工作順利開(kāi)展，有效地維護(hù)了保險(xiǎn)行業(yè)和保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益，營(yíng)造良好的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

一、運(yùn)用大數(shù)據(jù)助力反欺詐工作

（一）行業(yè)協(xié)會(huì)與保險(xiǎn)公司積極行動(dòng)

上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)反欺詐中心（以下簡(jiǎn)稱“反欺詐中心”）根據(jù)上海銀保監(jiān)局辦公室《關(guān)于印發(fā)〈運(yùn)用大數(shù)據(jù)開(kāi)展反保險(xiǎn)欺詐工作方案〉的通知》的要求，細(xì)化各項(xiàng)工作措施，積極推進(jìn)運(yùn)用大數(shù)據(jù)開(kāi)展行業(yè)反保險(xiǎn)欺詐工作，先后制定發(fā)布了《關(guān)于運(yùn)用大數(shù)據(jù)開(kāi)展意健險(xiǎn)等欺詐線索報(bào)送的通知》《關(guān)于運(yùn)用大數(shù)據(jù)開(kāi)展反保險(xiǎn)欺詐線索篩查反饋及工作成效報(bào)送要求的通知》，組織滬上各家保險(xiǎn)公司對(duì)銀保監(jiān)會(huì)集中交辦的案件線索及行業(yè)內(nèi)自篩查風(fēng)險(xiǎn)線索進(jìn)行排查、串并、研判和移送，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的組織協(xié)調(diào)作用。

滬上各保險(xiǎn)公司則結(jié)合本公司實(shí)際情況，確立工作目標(biāo)，細(xì)化實(shí)施方案，建立長(zhǎng)效工作機(jī)制，明確責(zé)任分工，以分管領(lǐng)導(dǎo)為第一責(zé)任人，指定專人負(fù)責(zé)大數(shù)據(jù)反欺詐工作，認(rèn)真做好欺詐線索的篩査、研判、案件移送和信息上報(bào)等工作。

（二）風(fēng)險(xiǎn)線索排查及案件串并和移送

2020年，大數(shù)據(jù)反保險(xiǎn)欺詐工作以打擊車險(xiǎn)、農(nóng)險(xiǎn)、意健險(xiǎn)、航延險(xiǎn)、雇主責(zé)任險(xiǎn)領(lǐng)域的欺詐犯罪為著力點(diǎn)。車險(xiǎn)領(lǐng)域重點(diǎn)排查高風(fēng)險(xiǎn)的三者險(xiǎn)人傷和高風(fēng)險(xiǎn)投保人；農(nóng)險(xiǎn)領(lǐng)域重點(diǎn)排查虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的、先出險(xiǎn)后投保、不足額投保、同一標(biāo)的多次理賠、高死亡率賠付等涉嫌欺詐行為；意健險(xiǎn)領(lǐng)域重點(diǎn)排查帶病投保、惡意重復(fù)投保、重復(fù)理賠、虛假傷殘理賠、虛假醫(yī)療理賠等涉嫌欺詐行為；航延險(xiǎn)領(lǐng)域重點(diǎn)排查頻繁作案人員和疑似團(tuán)伙作案風(fēng)險(xiǎn)人；雇主責(zé)任險(xiǎn)領(lǐng)域重點(diǎn)排查虛構(gòu)可保利益、重復(fù)理賠、虛假理賠材料等涉嫌欺詐行為。

2020年大數(shù)據(jù)反欺詐工作開(kāi)展以來(lái)，上海保險(xiǎn)行業(yè)累計(jì)排查串并車險(xiǎn)、農(nóng)險(xiǎn)、意健險(xiǎn)、航延險(xiǎn)、雇主責(zé)任險(xiǎn)等可疑賠案數(shù)據(jù)29585 條，涉案金額22265 萬(wàn)元；通過(guò)初步篩查，上海保險(xiǎn)業(yè)共向公安機(jī)關(guān)移送可疑賠案數(shù)據(jù)28495條，涉案金額17761萬(wàn)余元。

2020年，上海各交警駐點(diǎn)核實(shí)道路交通事故真實(shí)性案件201 起；全年參與調(diào)解案件8807 件，調(diào)解成功8594 件，調(diào)解成功率97.58 %；全年調(diào)解金額合計(jì)21923.22萬(wàn)元，為行業(yè)有效減損4805.07萬(wàn)元。

（三）案件處置成效

隨著互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)的快速發(fā)展，近年來(lái)利用航班延誤欺詐獲利的情況愈演愈烈，嚴(yán)重困擾各家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)在上海銀保監(jiān)局的指導(dǎo)下，在行業(yè)內(nèi)組織風(fēng)險(xiǎn)排查和線索串并，并與上海市經(jīng)偵總隊(duì)對(duì)接航延險(xiǎn)反欺詐工作，將風(fēng)險(xiǎn)線索和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)移送經(jīng)偵總隊(duì)。通過(guò)多方協(xié)作，多維度研判、縝密偵查，一舉搗毀了本市4 個(gè)、外省市8個(gè)詐騙團(tuán)伙，抓獲犯罪嫌疑人36名。

上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)與上海市經(jīng)偵總隊(duì)運(yùn)用共同開(kāi)發(fā)的“保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)研判系統(tǒng)”進(jìn)行反保險(xiǎn)欺詐實(shí)戰(zhàn)演練，通過(guò)系統(tǒng)大數(shù)據(jù)研判鎖定犯罪嫌疑人，破獲船廠雇主責(zé)任保險(xiǎn)系列詐騙案，14家船舶相關(guān)企業(yè)以偽造賠償協(xié)議、銀行轉(zhuǎn)賬憑證等方式，編造夸大賠償事實(shí)，詐騙保險(xiǎn)理賠金。此案抓獲犯罪嫌疑人18名，涉及賠案300余件。

滬上某產(chǎn)險(xiǎn)公司報(bào)送的意健險(xiǎn)欺詐線索顯示，該公司在受理“王某等人”保險(xiǎn)理賠案件的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人及其關(guān)聯(lián)人員在同業(yè)公司購(gòu)買大量高額意外保險(xiǎn)，并在保單生效后即出現(xiàn)頻繁異常出險(xiǎn)、出險(xiǎn)情況與事實(shí)明顯不符、涉嫌提供虛假索賠材料等保險(xiǎn)欺詐情形。上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)組織轄內(nèi)保險(xiǎn)公司進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)排查和線索串并，并通過(guò)中國(guó)銀保信大數(shù)據(jù)篩查到被保險(xiǎn)人王某意外險(xiǎn)保額高達(dá)11673.96 萬(wàn)元，涉及全國(guó)18家保險(xiǎn)公司、28張保單。王某等人通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)渠道投保，保單落地上海，異地出險(xiǎn)，上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)得到被保險(xiǎn)人所在地河南省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的大力支持，目前當(dāng)?shù)鼐揭褜?duì)以王某為首的保險(xiǎn)詐騙團(tuán)伙進(jìn)行了抓捕，實(shí)現(xiàn)了跨省跨公司反保險(xiǎn)欺詐案件的聯(lián)動(dòng)。

此外，“碰瓷”現(xiàn)象性質(zhì)惡劣，嚴(yán)重危害公民人身、財(cái)產(chǎn)安全，也擾亂保險(xiǎn)市場(chǎng)環(huán)境和社會(huì)秩序。上海交警部門發(fā)現(xiàn)徐某駕駛電瓶車頻繁發(fā)生事故，一月多起甚至一天發(fā)生幾起，情況異常，隨即向上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)發(fā)出協(xié)助排查請(qǐng)求。通過(guò)轄內(nèi)行業(yè)大數(shù)據(jù)排查和串并發(fā)現(xiàn)，2015 年至2020 年間，徐某共發(fā)生交通事故70余起，其間先后向10家保險(xiǎn)公司理賠車險(xiǎn)50 余起，涉案金額17萬(wàn)余元。警方通過(guò)行業(yè)線索，尋找受害人并進(jìn)行了大量實(shí)地走訪。據(jù)查，犯罪嫌疑人徐某“碰瓷”后，敲詐對(duì)方司機(jī)賠償其醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、電瓶車修理費(fèi)等并向保險(xiǎn)公司騙取賠款，2020年12月末犯罪嫌疑人徐某被警方逮捕。

某人壽保險(xiǎn)公司向上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)舉報(bào)原公司客戶購(gòu)買虛假“理財(cái)保險(xiǎn)”金融產(chǎn)品被騙，反欺詐中心立即指導(dǎo)公司和受害人收集案件證據(jù)材料并第一時(shí)間移送上海市經(jīng)偵總隊(duì)。警方展開(kāi)偵查發(fā)現(xiàn)，犯罪嫌疑人安某等于2020 年8 月在滬開(kāi)設(shè)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司，利用非法渠道獲取了原某人壽保險(xiǎn)公司客戶個(gè)人信息，雇傭話務(wù)人員冒充某人壽保險(xiǎn)公司工作人員誘導(dǎo)客戶退保，并與其簽訂高利率的虛假保本附息型委托保險(xiǎn)理財(cái)合同實(shí)施詐騙。警方于2020年11 月對(duì)該保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司涉嫌非法集資詐騙進(jìn)行了查處，抓獲公司實(shí)際控制人安某等5 名犯罪嫌疑人，該案涉案金額3000余萬(wàn)元。

二、探索風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)

（一）定期研討行業(yè)內(nèi)欺詐風(fēng)險(xiǎn)情況

上海保險(xiǎn)業(yè)充分發(fā)揮反欺詐組織機(jī)制作用，定期組織車險(xiǎn)、非車險(xiǎn)、壽險(xiǎn)反欺詐核心小組成員分析行業(yè)內(nèi)近期欺詐風(fēng)險(xiǎn)情況。組織車險(xiǎn)反欺詐核心小組研究車險(xiǎn)物損評(píng)估虛高欺詐類案件的反欺詐思路及車險(xiǎn)綜改后欺詐行為的新動(dòng)向及應(yīng)對(duì)措施；組織非車險(xiǎn)反欺詐核心小組就航延險(xiǎn)、雇主責(zé)任險(xiǎn)、互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行專題研討；組織壽險(xiǎn)反欺詐核心小組對(duì)意健險(xiǎn)、“代理退?！钡蕊L(fēng)險(xiǎn)情況進(jìn)行交流探討。定期編制反保險(xiǎn)欺詐工作專報(bào)，通報(bào)車險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)車輛、駕駛員、被保險(xiǎn)人、修理廠等信息，對(duì)反欺詐典型案例進(jìn)行分析、對(duì)法院判例進(jìn)行研究，同時(shí)共享行業(yè)內(nèi)近期反欺詐資訊；根據(jù)經(jīng)偵部門偵破的保險(xiǎn)詐騙案件情況，適時(shí)向會(huì)員公司發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。2020 年向行業(yè)發(fā)布了雇主責(zé)任險(xiǎn)和貿(mào)易信用險(xiǎn)類產(chǎn)品欺詐風(fēng)險(xiǎn)提示。

（二）專題研究風(fēng)險(xiǎn)程度高的險(xiǎn)種領(lǐng)域

為不斷提升行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控和應(yīng)對(duì)能力，反欺詐中心組織核心小組成員成立專項(xiàng)課題小組對(duì)風(fēng)險(xiǎn)程度較高的“國(guó)內(nèi)陸路貨運(yùn)保險(xiǎn)”“物流責(zé)任保險(xiǎn)”進(jìn)行專題研究，針對(duì)險(xiǎn)種的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)、產(chǎn)生原因以及防范措施等開(kāi)展行業(yè)調(diào)研，梳理了千余條風(fēng)控意見(jiàn)，編制形成《國(guó)內(nèi)陸路貨運(yùn)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)提示書》和《物流責(zé)任保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)提示書》，通過(guò)“上海保險(xiǎn)直播間”向行業(yè)發(fā)布，為各保險(xiǎn)公司完善經(jīng)營(yíng)管理和風(fēng)險(xiǎn)防控提供了重要指引。

（三）加強(qiáng)培訓(xùn)提升行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范能力

為加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐專業(yè)能力培訓(xùn)，上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)舉辦保險(xiǎn)行業(yè)警示教育視頻培訓(xùn)會(huì)，邀請(qǐng)上海市經(jīng)偵總隊(duì)講授保險(xiǎn)欺詐案件的識(shí)別、處置及法律定性，以及新形勢(shì)下運(yùn)用大數(shù)據(jù)進(jìn)一步防范保險(xiǎn)領(lǐng)域金融風(fēng)險(xiǎn)；通過(guò)“以案說(shuō)法”，剖析經(jīng)典反保險(xiǎn)欺詐案例，為保險(xiǎn)公司提升風(fēng)險(xiǎn)防范能力和完善內(nèi)控制度提供建設(shè)性意見(jiàn)和建議。

三、創(chuàng)新反保險(xiǎn)欺詐合作機(jī)制

2020年，上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)反欺詐中心在上海銀保監(jiān)局的指導(dǎo)下，不斷創(chuàng)新反保險(xiǎn)欺詐合作機(jī)制。

一是與上海市經(jīng)偵總隊(duì)簽訂了《保險(xiǎn)反欺詐工作交流合作機(jī)制》2.0 版，這是雙方繼2009年建立《打擊保險(xiǎn)詐騙犯罪情報(bào)交流會(huì)商機(jī)制》后的又一次深度再合作，此舉提升了雙方在打擊保險(xiǎn)欺詐工作中運(yùn)用大數(shù)據(jù)、信息化手段的能力，進(jìn)一步推進(jìn)情報(bào)信息共享，精準(zhǔn)打擊保險(xiǎn)欺詐犯罪行為，全面合作機(jī)制也推動(dòng)了上海地區(qū)形成監(jiān)管部門、公安機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、行業(yè)協(xié)會(huì)多方合作的反保險(xiǎn)欺詐網(wǎng)格化體系。在合作框架下，雙方共建“保險(xiǎn)詐騙風(fēng)險(xiǎn)研判系統(tǒng)”，以案件偵辦經(jīng)驗(yàn)為切入口，總結(jié)類罪特征、提煉分析維度，實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)對(duì)保險(xiǎn)欺詐線索的分析研判和欺詐行為的落地打擊。目前“保險(xiǎn)詐騙風(fēng)險(xiǎn)研判系統(tǒng)”開(kāi)發(fā)以雇主責(zé)任險(xiǎn)、航班延誤險(xiǎn)、機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)報(bào)送查詢模塊為重點(diǎn)，雇主責(zé)任險(xiǎn)、航延險(xiǎn)模塊已進(jìn)入實(shí)戰(zhàn)測(cè)試階段。

二是與中國(guó)銀保信總公司、上海市經(jīng)偵總隊(duì)共同簽署了《反保險(xiǎn)欺詐數(shù)據(jù)交流會(huì)商機(jī)制》，中國(guó)銀保信的加入為打擊保險(xiǎn)欺詐犯罪行為提供了強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支撐。這一機(jī)制的形成將進(jìn)一步促進(jìn)三方在警務(wù)資源、保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、案件線索等方面的信息交流和共享，共同提升反保險(xiǎn)欺詐的數(shù)據(jù)分析能力和反保險(xiǎn)欺詐信息應(yīng)用水平。

下一步，上海保險(xiǎn)業(yè)將繼續(xù)深入推進(jìn)反保險(xiǎn)欺詐各項(xiàng)工作，不斷提高行業(yè)防范化解金融風(fēng)險(xiǎn)的能力，不斷提升保險(xiǎn)消費(fèi)者的獲得感和滿意度。