廖妍雯 河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)金融學(xué)院

當(dāng)前，我國(guó)正大力推廣構(gòu)建多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為居民健康水平的重要保障，在政策層面受到了高度關(guān)注。銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》中明確指出，健康保險(xiǎn)是國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，要堅(jiān)持健康保險(xiǎn)的保障屬性。2020 年10 月29 日發(fā)布的《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》（簡(jiǎn)稱“十四五”規(guī)劃建議）中也提到，我國(guó)要加快構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，并強(qiáng)調(diào)了商業(yè)健康保險(xiǎn)要發(fā)揮更深層次的醫(yī)療保障作用。但是，就目前情況來(lái)看，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率較低，特別是對(duì)于老年人口來(lái)說(shuō)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的投保比率明顯不足?，F(xiàn)有的商業(yè)健康保險(xiǎn)的投保要求較為嚴(yán)格，保障對(duì)象主要集中于身體健康的年輕人口，且保險(xiǎn)費(fèi)用較高，無(wú)法滿足廣大居民的多層次健康保障需求。

“惠民?！闭窃诖吮尘跋庐a(chǎn)生的，具有受眾群體廣泛、保險(xiǎn)費(fèi)用較低的特點(diǎn)。“惠民?！笔堑谌奖ｋU(xiǎn)公司根據(jù)每個(gè)城市情況定制的與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)。這種新型的商業(yè)健康保險(xiǎn)憑借著價(jià)格惠民、承保門(mén)檻低、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接等優(yōu)勢(shì)在全國(guó)許多城市迅速推開(kāi)，成為了近年來(lái)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)上的“網(wǎng)紅”產(chǎn)品，打破了傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的僵局。然而，在“惠民?！北谎杆偻茝V的背后，還存在著許多問(wèn)題值得我們深思。

一、“惠民?！钡陌l(fā)展情況介紹

（一）“惠民保”的起源

?表1 部分城市“惠民?！碑a(chǎn)品的相關(guān)信息 （單位：元）

?表2 五類既往癥疾病明細(xì)

“惠民?！钡淖畛跣螒B(tài)是深圳市政府在2015年11月1日推出的、由平安養(yǎng)老保險(xiǎn)承辦的深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱深圳重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)）。深圳重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩者為基礎(chǔ)，進(jìn)一步延伸和補(bǔ)充，旨在為患重特大疾病的參保人精準(zhǔn)減負(fù)。采用“自愿投保、多渠道籌資、政府采購(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦”的運(yùn)作模式，構(gòu)建基本醫(yī)保、地方補(bǔ)充醫(yī)保、重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)的三層次醫(yī)療保障體系。深圳重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)打破了商業(yè)健康保險(xiǎn)的常規(guī)模式，有著管理模型新、惠及人群廣的優(yōu)勢(shì)。圖1為深圳重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)的歷年參保情況，在2015 年至2019 年間，參保人數(shù)從486萬(wàn)人增長(zhǎng)至750 萬(wàn)人，增幅達(dá)54.32%；參保率從42.71%增長(zhǎng)至55.81%，上升了13.1%。深圳重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)的參保率如此之高，主要原因在于政府的高度支持、保險(xiǎn)公司的積極宣傳和產(chǎn)品本身的高度惠民。

（二）“惠民?！钡玫酱罅ν茝V

隨著深圳推出“城市定制保險(xiǎn)”取得了不錯(cuò)的反響，“惠民?！痹谌珖?guó)各城市得到迅速推廣。截至2020年底，按照城市、省份、全國(guó)的統(tǒng)籌方式來(lái)劃分，共有50個(gè)城市推出了“一城一策”產(chǎn)品，有10個(gè)省份（安徽、廣西、湖北、湖南、山西、山東、福建、海南、河北、河南）推出了“一省一策”產(chǎn)品，更有“360 城惠?！焙汀氨姲踩衿栈荼！眱蓚€(gè)全國(guó)版的產(chǎn)品。從地域分布維度來(lái)看，“惠民保”產(chǎn)品主要分布在中部和東部地區(qū)，西部地區(qū)較少，目前有8個(gè)省份（新疆、西藏、甘肅、青海、陜西、吉林、云南、內(nèi)蒙古）還未推出“惠民保”相關(guān)產(chǎn)品，這可能與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展和保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展情況有關(guān)。表1列出了部分城市“惠民?！碑a(chǎn)品的相關(guān)信息，可以看出，2018年后，許多城市陸續(xù)推出了根據(jù)自身情況定制的“惠民?！碑a(chǎn)品。這些“惠民?！碑a(chǎn)品的免賠額在1 萬(wàn)至3 萬(wàn)元之間，賠付比例在70%至100%之間，保險(xiǎn)金額在100 萬(wàn)至300 萬(wàn)元之間，并且大部分產(chǎn)品都有對(duì)既往癥和特定藥保障的相關(guān)約定。

二、“惠民保”發(fā)展存在的問(wèn)題

（一）免賠額設(shè)定較高

“惠民?！泵赓r額普遍設(shè)定較高，只有當(dāng)整體醫(yī)療費(fèi)用偏高時(shí)才能進(jìn)行賠付。“惠民?！笔窃卺t(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)保范圍內(nèi)自費(fèi)部分以及醫(yī)保外的特定藥品醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用先由基本醫(yī)保報(bào)銷，隨后大病醫(yī)保還會(huì)至少報(bào)銷剩余部分的50%，最終剩余的自費(fèi)部分大都需要超過(guò)2 萬(wàn)元才能達(dá)到大多數(shù)“惠民保”產(chǎn)品的起付線。這意味著，當(dāng)整體醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用至少達(dá)到7 萬(wàn)至10 萬(wàn)元時(shí)，才能得到“惠民?！辟r付。

并且，“惠民保”對(duì)于醫(yī)保范圍外費(fèi)用的報(bào)銷力度也同樣較弱。對(duì)于許多重大疾病來(lái)說(shuō)，醫(yī)保范圍外的費(fèi)用其實(shí)占比很高，費(fèi)用高昂的靶向藥以及進(jìn)口特效藥等才是其高額醫(yī)療費(fèi)的重要來(lái)源。盡管多數(shù)“惠民?！碑a(chǎn)品對(duì)若干種常見(jiàn)大病所需醫(yī)保目錄外的特藥也提供了一定保障，但基本都對(duì)生產(chǎn)廠家以及適用范圍做了嚴(yán)格規(guī)定。

（二）產(chǎn)品覆蓋率較低

“惠民?！笔鞘忻褡栽竻⒓拥模a(chǎn)品能否可持續(xù)發(fā)展取決于參保人群的規(guī)模能否足夠達(dá)到形成有效風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前，“惠民?！碑a(chǎn)品的覆蓋率并不理想，大多數(shù)城市參保率都比較低，僅有深圳參保率較高，達(dá)到了50%以上。保險(xiǎn)產(chǎn)品能持久存續(xù)并發(fā)展的重要基礎(chǔ)就是有較廣的人群覆蓋面和可持續(xù)的籌資機(jī)制，足夠數(shù)量的參保人數(shù)和后續(xù)賠付有足夠的資金來(lái)源是產(chǎn)品能夠可持續(xù)發(fā)展的重要條件。而在目前參保率較低的情況下，“惠民?！碑a(chǎn)品可能將無(wú)法合理分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其可持續(xù)性發(fā)展產(chǎn)生不利影響。

同時(shí)，傳統(tǒng)的商業(yè)保險(xiǎn)通常通過(guò)嚴(yán)格的承保條件來(lái)消除一部分逆向選擇問(wèn)題。而“惠民?！弊鳛橐环N突破傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)，所有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人無(wú)論是否已經(jīng)患病都可自愿參保，低承保條件反而容易引發(fā)逆向選擇問(wèn)題，更需要較高的覆蓋率來(lái)消除逆向選擇的影響。在參保率較低的情況下，逆向選擇問(wèn)題會(huì)更加嚴(yán)重，導(dǎo)致賠付率較高。

（三）保險(xiǎn)責(zé)任范圍較窄

“惠民保”的保險(xiǎn)責(zé)任范圍也比較窄，主要體現(xiàn)在報(bào)銷范圍和除外責(zé)任兩個(gè)方面。在報(bào)銷范圍方面，大部分“惠民?！碑a(chǎn)品只針對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用和特定藥進(jìn)行報(bào)銷，排除了醫(yī)保目錄外的住院醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)診合規(guī)費(fèi)用。很多常見(jiàn)的慢性疾病不一定需要住院治療，如癌癥和手術(shù)后的化療等，這部分費(fèi)用就無(wú)法進(jìn)行報(bào)銷。在除外責(zé)任方面，既往癥要求較多。大多數(shù)“惠民?！碑a(chǎn)品條款中都明確指出相應(yīng)的“既往癥約定”，“京惠保”“廣州惠民?！焙汀昂贾菔忻癖！钡却蟛糠之a(chǎn)品則將表2 中的五類既往癥（以前或現(xiàn)在患有）列入除外責(zé)任，在報(bào)銷時(shí)對(duì)這五類既往癥及其并發(fā)癥造成的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。其實(shí)這五類既往癥疾病大部分是患病率高、費(fèi)用高的疾病。既往癥約定變相提高了理賠門(mén)檻，也縮小了產(chǎn)品責(zé)任范圍。

（四）無(wú)法保證續(xù)保

“惠民?！碑a(chǎn)品基本采取的是“一年一審核，一年一續(xù)保”模式，未來(lái)可能在續(xù)保方面存在問(wèn)題。若“惠民保”產(chǎn)品出現(xiàn)了持續(xù)虧損的情況，那么保險(xiǎn)公司很可能在次年會(huì)對(duì)保障責(zé)任及定價(jià)進(jìn)行調(diào)整，保險(xiǎn)費(fèi)的上漲或者保險(xiǎn)責(zé)任的降低會(huì)使得保險(xiǎn)消費(fèi)者不愿意續(xù)保。當(dāng)然，也有可能出現(xiàn)因保險(xiǎn)公司主動(dòng)下架產(chǎn)品而無(wú)法續(xù)保的問(wèn)題。如還未到投保截止日期的“惠嘉?！?，在2020年9月24日宣稱因相關(guān)政策限定而下架?！盎菝癖！碑a(chǎn)品的存續(xù)以及續(xù)保的主動(dòng)權(quán)都掌握在保險(xiǎn)公司手中，保險(xiǎn)消費(fèi)者處于非常被動(dòng)的境地。并且，由于“惠民?！碑a(chǎn)品受眾面較大，且大多數(shù)產(chǎn)品都由當(dāng)?shù)卣硶?shū)，若“惠民?！碑a(chǎn)品的續(xù)保出現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)政府的公信力和保險(xiǎn)行業(yè)的形象都會(huì)造成一定的影響。

三、促進(jìn)“惠民?！笨沙掷m(xù)發(fā)展的建議

（一）監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范“惠民?！碑a(chǎn)品

銀保監(jiān)會(huì)應(yīng)出臺(tái)規(guī)范“惠民?！碑a(chǎn)品的細(xì)則文件，定好產(chǎn)品基調(diào)，使各保險(xiǎn)公司在優(yōu)化產(chǎn)品時(shí)有例可循，有的放矢。2020年11月，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知（征求意見(jiàn)稿）》（簡(jiǎn)稱《城市定制保險(xiǎn)征求意見(jiàn)稿》），進(jìn)一步規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。銀保監(jiān)會(huì)在規(guī)范“惠民保”產(chǎn)品時(shí)，可以重點(diǎn)關(guān)注以下兩個(gè)方面：一是除外責(zé)任界定方面，要出臺(tái)除外責(zé)任界定細(xì)則，以規(guī)范保險(xiǎn)公司除外責(zé)任條款，減少保險(xiǎn)糾紛的發(fā)生；二是在續(xù)保方面，對(duì)于惡意斷?；驘o(wú)端下架“惠民保”產(chǎn)品的行為，銀保監(jiān)會(huì)應(yīng)考慮將相關(guān)機(jī)構(gòu)加入“負(fù)面清單”中。

（二）堅(jiān)持“城市定制”原則

在總體方針上，“惠民保”應(yīng)堅(jiān)持“城市定制”的原則，且避免出現(xiàn)“一城多?！钡默F(xiàn)象?！冻鞘卸ㄖ票ｋU(xiǎn)征求意見(jiàn)稿》中強(qiáng)調(diào)，要“結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)，科學(xué)確定價(jià)格”。由于各城市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民年齡結(jié)構(gòu)及醫(yī)療費(fèi)用分布都存在差異，因此從精算原理的角度來(lái)看，分城市因地制宜進(jìn)行定價(jià)是合理的，能切實(shí)契合參保群眾實(shí)際醫(yī)療保障的需求。此外，《城市定制保險(xiǎn)征求意見(jiàn)稿》中還規(guī)定，禁止保險(xiǎn)公司惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)。那么針對(duì)寧波、福州和廈門(mén)出現(xiàn)一個(gè)城市多個(gè)“惠民保”產(chǎn)品的現(xiàn)象，監(jiān)管部門(mén)應(yīng)當(dāng)予以管控，避免惡性競(jìng)爭(zhēng)。

（三）融合醫(yī)保信息數(shù)據(jù)

“惠民保”還應(yīng)積極推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保數(shù)據(jù)的融合，通過(guò)數(shù)據(jù)融合來(lái)優(yōu)化精算模型和加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制。若政府能同意將醫(yī)保數(shù)據(jù)與“惠民保”產(chǎn)品數(shù)據(jù)融合，這將成為“惠民?！钡囊淮髢?yōu)勢(shì)，是其他商業(yè)健康保險(xiǎn)所不具備的。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，醫(yī)保數(shù)據(jù)的獲取可以增強(qiáng)保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)控制能力，為“惠民?！钡目沙掷m(xù)發(fā)展提供重要支撐。同時(shí)，“惠民?！弊鳛檠a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，可以說(shuō)是連接商業(yè)健康保險(xiǎn)和基本醫(yī)保的“橋梁”，雙方數(shù)據(jù)的融合也會(huì)為今后醫(yī)保數(shù)據(jù)和商業(yè)健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)融合提供參考。