嚴(yán) 丹 袁靜萍 閻紅琳 江 珊 任俊奇 饒 潔

1武漢大學(xué)人民醫(yī)院病理科，武漢，430060；2武漢大學(xué)人民醫(yī)院皮膚性病科，武漢，430060

播散性帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的一種臨床少見的皮膚感染性病變，多見于老年人或免疫功能受抑制的人群，其臨床特征為皮疹泛發(fā)且嚴(yán)重，早期易誤診為其他疾病。本文報道播散性帶狀皰疹一例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對其臨床病理特點、診斷及鑒別診斷進(jìn)行分析，以提高臨床及病理醫(yī)師對播散性帶狀皰疹的臨床病理特征的認(rèn)識。

臨床資料患者，女，51歲。左下肢出現(xiàn)紅斑及水皰伴陣發(fā)性針刺樣疼痛20余天，加重泛發(fā)至全身伴發(fā)熱1周入院。曾就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院考慮為“皮膚感染”并予以“頭孢、地塞米松”等對癥支持治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)后出院。1周前，患者皮疹加重并泛發(fā)至全身伴發(fā)熱，疼痛明顯；既往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎數(shù)十年并規(guī)律性口服甲氨蝶呤片(5 mg/次，2次/周)。無特殊傳染病史及家族病史。

皮膚科情況：全身散在分布粟粒至黃豆大暗紫紅色斑疹、丘疹及丘皰疹，部分融合成片，其上中央處可見褐色痂皮，皰疹處尼氏征(-)，左下肢皮疹嚴(yán)重，呈簇集性分布，左小腿處可見一乒乓球大潰瘍面，上覆褐色痂皮，周圍見瘀斑(圖1、2)。

圖1 全身散在分布粟粒至黃豆大暗紫紅色斑疹、丘疹及丘皰疹，局部融合成片，其上中央處可見褐色痂皮 圖2 左下肢皮疹呈簇集性分布，粟粒至黃豆大暗紫紅色斑疹、丘疹及丘皰疹，部分融合成片，左小腿見片狀潰瘍面，上覆褐色痂皮，周圍見瘀點、瘀斑 圖3 表皮內(nèi)水皰形成，表皮細(xì)胞廣泛壞死凋亡，皰內(nèi)近表層尚存少量存活棘層細(xì)胞，胞漿淡染，伴較多纖維素及中性粒細(xì)胞，真皮淺層血管周圍少量淋巴細(xì)胞浸潤(HE,×40) 圖4 皮膚表皮內(nèi)水皰形成，皰內(nèi)近表層尚存少量存活棘層細(xì)胞，可見多核巨細(xì)胞(HE,×200)

實驗室檢查：血常規(guī)WBC 9.72×109/L，NEU% 86.4%，LYN% 7.0%，C反應(yīng)蛋白升高(144 mg/L)，血清淀粉樣蛋白A(SAA)> 200 mg/L；CD3、CD4、CD8等免疫細(xì)胞計數(shù)均降低；HIV抗體陰性；盆腔CT顯示雙側(cè)髂血管區(qū)、腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)腫大。組織病理示：表皮內(nèi)水皰形成，表皮細(xì)胞廣泛壞死凋亡，皰內(nèi)近表層尚存少量結(jié)構(gòu)正常的棘層細(xì)胞，胞漿淡染，部分細(xì)胞核深染，核膜皺縮不規(guī)則，核周可見空暈，部分細(xì)胞核淡染，呈空泡狀，核仁明顯，個別細(xì)胞核可見核內(nèi)包涵體，可見個別多核巨細(xì)胞，皰內(nèi)可見較多纖維素滲出及中性粒細(xì)胞浸潤，真皮淺層血管周圍少量淋巴細(xì)胞浸潤(圖3、4)。皰底刮取物細(xì)胞學(xué)涂片檢查示：較多中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，可見多核巨細(xì)胞及核內(nèi)包涵體。

診斷：播散性帶狀皰疹。治療：甲潑尼龍40 mg日1次，更昔洛韋250 mg日1次、頭孢哌酮1 g日2次抗感染，維生素B12肌注0.1 mg日1次營養(yǎng)神經(jīng)，雙氯芬酸鈉緩釋片口服0.1 g日1次鎮(zhèn)痛及爐甘石局部皮損護(hù)理等對癥支持治療，考慮患者免疫力低下，停用“甲氨蝶呤”；入院第5天，患者體溫基本恢復(fù)正常，皮疹較入院時干涸，軀干仍有少許新發(fā)皮疹，甲潑尼龍以每日5 mg逐漸減量，其余治療不變。入院第15天，患者皮損均干燥結(jié)痂，局部痂皮脫落，疼痛緩解，好轉(zhuǎn)出院。出院1個月后復(fù)診，患者左下肢有3處皮損痂皮未脫落，全身其余區(qū)域皮損恢復(fù)良好，局部有少許色素沉著，無明顯疼痛；至今隨訪17個月，患者目前狀況良好。

討論水痘病毒初次感染時臨床上多表現(xiàn)為水痘或隱性感染，機(jī)體恢復(fù)后病毒仍持久潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)，待機(jī)體遇到各種誘發(fā)因素，病毒將沿周圍神經(jīng)纖維移動到皮膚再次引發(fā)帶狀皰疹。播散性帶狀皰疹是帶狀皰疹的一種特殊類型，發(fā)病率約占2%～10%，臨床上在原發(fā)區(qū)域外或相鄰皮膚節(jié)段外有20個以上水皰即可診斷，其臨床病理學(xué)特征與帶狀皰疹相似卻又有其獨特之處。播散性帶狀皰疹好發(fā)于老年人，平均年齡53歲，文獻(xiàn)中發(fā)病年齡在3～89歲均有報道[1]，且有研究表明隨著年齡每增加1歲，播散性帶狀皰疹發(fā)生的風(fēng)險會增加1.064倍，提示年齡可能是其發(fā)病的影響因素之一[2,3]。本例患者年齡51歲，處于高發(fā)年齡段。激發(fā)播散性帶狀皰疹的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚。基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病及惡性腫瘤等是老年人常見的發(fā)病誘因；對中青年患者，勞累、精神壓力大、HIV感染及自身免疫性疾病等亦可引發(fā)疾病[4]。本例患者有“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”并使用免疫抑制劑病史可能是其發(fā)病的誘因。播散性帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)多樣，原發(fā)皮損多見于頭面部、胸背腹部、腰骶部及上下肢；皮損以紅斑水皰型為主，亦可為出血型、壞疽型或大皰型等混合性皮損，90.5%的患者在一周以內(nèi)出現(xiàn)皰疹播散[5]，多數(shù)原發(fā)皮損伴有神經(jīng)性疼痛，59.1%的患者出現(xiàn)發(fā)熱[6]。除上述典型皮膚損害外，播散性帶狀皰疹患者可出現(xiàn)皮膚外的表現(xiàn)，如病毒性腦膜炎等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以及角膜炎、眼球運(yùn)動麻痹等眼部癥狀，或惡心嘔吐、腹痛腹脹、腹瀉等內(nèi)臟激惹性癥狀，當(dāng)這些非典型癥狀先于皮膚損害時易導(dǎo)致診斷及治療延誤[5]。本例患者除發(fā)熱外暫未出現(xiàn)其他皮膚以外的臨床表現(xiàn)，其原發(fā)皮損位于左下肢并伴有疼痛，從原發(fā)皮損到全身播散約13天，時間相對較長，可能與患者前期使用糖皮質(zhì)激素有關(guān)，后期患者也出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，與文獻(xiàn)報道一致[5]。播散性帶狀皰疹的不同時期，其皮損的病理改變亦不同，早期病變鏡下表現(xiàn)為棘層細(xì)胞氣球樣變，即細(xì)胞腫脹，胞漿淡染，細(xì)胞核染色質(zhì)聚集，核膜不規(guī)則增厚；隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，多數(shù)棘層細(xì)胞水腫破裂，表皮內(nèi)皰形成，皰內(nèi)可見水腫的棘層細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及少數(shù)壞死的角質(zhì)形成細(xì)胞，部分細(xì)胞核內(nèi)可見嗜伊紅包涵體，同時皰內(nèi)可伴有淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及纖維素樣滲出物，真皮層內(nèi)血管周圍以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤。

播散性帶狀皰疹臨床表現(xiàn)及病理特征雖具有一定特殊性，仍需與卡波西水痘樣疹、皰疹樣天皰瘡、大皰性類天皰瘡等病鑒別，病理檢查水皰與表皮的位置關(guān)系、皰內(nèi)主要炎性細(xì)胞類型及免疫熒光等均有助于鑒別診斷。

播散性帶狀皰疹臨床上常予以抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)免疫力及皮損局部護(hù)理等治療方案，對糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用仍存在較大爭議。除以上傳統(tǒng)治療方案外，有研究者提出采用神經(jīng)阻滯的治療方法有效的緩解疼痛并促進(jìn)皮損的恢復(fù)[7]。早期積極治療，患者預(yù)后一般較好，約44.7%患者出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛[1]，約5.8%死亡[5]。