周仲鵬，劉丹，南嘉瑋

1.富平縣中西醫(yī)結合醫(yī)院外科，陜西渭南711700；

2.咸陽市第一人民醫(yī)院普外科，陜西咸陽712000

直腸癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病原因和日常飲食習慣、環(huán)境、遺傳等相關，我國目前的發(fā)病中位年齡在45歲左右，但近年來在青年人群中也有發(fā)病升高的趨勢[1-2]。早期接受手術切除病灶是延長患者生存期、改善生活質量的重要手段。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(TaTME)是一種新型的自然腔道內鏡手術，但TaTME術中選擇何種入路方式仍是臨床醫(yī)師探討的問題[3-4]。本研究旨在觀察經(jīng)結腸系膜入路在TaTME術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2018年1月陜西省富平縣中西醫(yī)結合醫(yī)院接診的90例直腸癌患者的診療情況。納入標準：①通過直腸鏡檢組織病理學、盆腔磁共振檢查、盆腔CT檢查等確診為直腸癌，腫瘤分期T1～3N0M0[5]；②腫瘤下緣距離肛緣≤7 cm；③機體狀況良好，可耐受手術；④臨床資料完整，配合完成隨訪。排除標準：①經(jīng)檢查顯示腫瘤侵犯肛提肌或者肛門括約??；②已出現(xiàn)遠處轉移；③已出現(xiàn)腫瘤所致的腸穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥；④腫瘤遠端腸管手術擴張能力缺乏；⑤既往接受過腹部手術；⑥合并其余惡性腫瘤；⑦合并其余重大疾患。按照手術不同入路方式分為觀察組和對照組，每組45例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[x±s，例(%)]

1.2 方法

1.2.1 對照組該組患者采用傳統(tǒng)腹腔鏡直腸全系膜游離方式。具體方法：①患者選擇全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹和操作平臺；②探查腹腔，助手將乙狀結腸提起，在乙狀結腸系膜根部右側黃白交界線的部位，將腹膜切開，進入直腸后間隙；③對腸系膜下血管進行游離，保留左結腸動脈，對第253組淋巴結和脂肪組織進行清掃；④將腸系膜下靜脈和直腸的上動脈切斷，并游離Toldt間隙，將乙狀結腸外側的黏連處分離，切開乙狀結腸外側的腹膜位置；⑤根據(jù)全直腸系膜切除的手術原則，將直腸游離至腹膜反折后，沿著乙狀結腸血管弓內側1 cm的部位，裁剪系膜直到距離腫瘤近端10 cm左右的位置，裸化腸管，使用自鎖式尼龍扎帶對腸管進行阻斷，完成經(jīng)腹游離。

1.2.2 觀察組該組患者采用經(jīng)結腸系膜入路。具體方法：①患者選擇全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹和操作平臺；②探查腹腔，將乙狀結腸和左側腹壁之間的黏連分離，提起乙狀結腸，將腫瘤近端腸管10 cm的位置進行標記，作為近切緣，使用超聲刀切斷此系膜、邊緣血管弓部位，裸化腸管，使用自鎖式尼龍扎帶將腸管阻斷；③助手左手將自鎖式尼龍扎帶提起，右手將近端乙狀結腸提起，令乙狀結腸邊緣的血管弓部位暴露，于距離邊緣內側1 cm的位置，使用電刀將標記系膜切緣切開；④系膜切開后，從遠到近，依次對乙狀結腸動靜脈進行游離，再切斷，游離降結腸系膜，保證結扎部位的血管可輕易下拉至骶骨岬遠側15 cm的位置；⑤通過乙狀結腸系膜根部內側的黃白交界線部位，將腹膜切開，進入TaTME手術間隙，對腸系膜下血管直到根部的部位進行游離，并仔細清掃第253組淋巴結；⑥對裸化腸系膜的下動脈和左結腸動脈進行遠端游離，保留左結腸動脈，將直腸上動脈切斷后，再游離腸系膜下靜脈，于左結腸靜脈交匯處進行切斷；⑦于直腸后方的位置進行游離，直至到達第3骶椎或尾椎的部位，前方直至精囊腺或者陰道后穹窿的部位，兩側直至盆叢神經(jīng)下方部位，完成經(jīng)腹游離。兩組患者經(jīng)肛游離和吻合方式均相同，完成手術后均于腹腔鏡下沖洗盆腔，常規(guī)放置引流管。術中手術切除原則均嚴格按照《中國結直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》[5]中相關標準。

1.3 觀察指標①術中情況：比較兩組患者的經(jīng)腹游離時間、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量以及腫瘤標本至遠端和近端的切緣長度、系膜完整率、環(huán)周切緣陽性率(＜1 mm)情況；②術后情況：比較兩組患者的尿管留置時間、初次肛門排氣時間及住院時間；③并發(fā)癥：比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況；④預后：比較兩組患者2年內局部復發(fā)、遠處轉移及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較兩組患者均順利完成手術，均無中轉開腹患者。兩組患者的術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量、腫瘤標本至遠端切緣長度、環(huán)周切緣陽性情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組患者的經(jīng)腹游離時間、手術時間明顯短于對照組，腫瘤標本至近端切緣長度、系膜完整率明顯長于/高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中情況比較(±s)

表2 兩組患者術中情況比較(±s)

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2.2 兩組患者術后情況比較觀察組患者術后尿管留置時間、初次肛門排氣時間及住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后情況比較(±s)

表3 兩組患者術后情況比較(±s)

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2.3 兩組患者術后并發(fā)癥比較兩組患者術后吻合口瘺、乳糜漏、感染、腸梗阻經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=1.111，P=0.292＞0.05)，見表4。所有患者上述并發(fā)癥均給予對癥處理后予以好轉出院，無圍術期死亡患者。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組患者的預后情況比較術后2年隨訪結果顯示，隨訪期間無非腫瘤相關性死亡患者，兩組患者的局部復發(fā)、遠處轉移、死亡率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者預后情況比較[例(%)]

3 討論

我國結直腸癌近30年來的患病率每年上升程度為3%～4%，在城市和農村地區(qū)的發(fā)病率分別占所有惡性腫瘤的第3位和第5位，且發(fā)病有逐漸年輕化的趨勢，早期的直腸癌患者通常無明顯的臨床癥狀，隨著疾病的進展，患者可逐漸出現(xiàn)排便習慣改變、大便性狀改變、腹部不適等癥狀，對生活質量和生命安全均有著重要影響[6-7]。

TME手術理念是在1982年所提出，該方式可降低骶前間隙中殘留于直腸系膜中散在腫瘤組織的機率，并減少遠期局部復發(fā)率，隨后逐漸成為直腸癌患者治療的“金標準”術式[8-9]。隨著近年來微創(chuàng)手術的不斷發(fā)展，經(jīng)肛門路徑的微創(chuàng)手術也在逐漸興起，其中具有代表性的則是TaTME術式[10]。該術式是在TME手術的基礎上發(fā)展而來，手術經(jīng)由肛門入路進入盆底，可克服腹式手術過程中的視線障礙問題，減少盆底分離難度，便于游離和切除低位直腸和系膜，且可保留直腸尾部系膜的完整，有助于提高手術質量[11-12]。在TaTME經(jīng)腹操作過程中，乙狀結腸的系膜裁剪是其中關鍵的環(huán)節(jié)，目前TaTME術式的經(jīng)腹操作過程中，多是以中間、頭側中間和外側進行入路，最后一步才是乙狀結腸的系膜裁剪。但有研究發(fā)現(xiàn)，這樣的步驟存在一定的弊端，主要包括以下幾點：①切斷直腸上動脈之后，乙狀結腸的系膜扇形的牽拉會喪失張力，無法平展；②在乙狀結腸系膜存在嚴重黏連、肥厚的患者中，難以準確的辨認各支血管和邊緣的血管弓，延長系膜過程困難，可能會出現(xiàn)邊緣血管損傷，甚至增加吻合口瘺并發(fā)癥發(fā)生風險，影響預后；③當結腸長度拖出不夠時，容易出現(xiàn)近端腸管切除過短，對手術效果產生影響[13-14]。

為克服上述弊端，本研究提出經(jīng)結腸系膜入路TaTME用于直腸癌患者的治療。本研究結果顯示，兩組患者在術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量、腫瘤標本至遠端切緣長度、環(huán)周切緣陽性情況方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。但使用結腸系膜入路TaTME的患者經(jīng)腹游離時間、手術時間和腫瘤標本至近端切緣長度、尿管留置時間、初次肛門排氣時間及住院時間結果均明顯更短，且系膜完整率明顯更高，體現(xiàn)出更好的應用優(yōu)勢。分析原因如下：①在對乙狀結腸進行牽拉后，可使用未切斷的腸系膜下血管或者直腸的上動脈部位，形成一種自然的對抗牽拉力量，并在直腸上動脈、乙狀結腸和其系膜之間產生一個扇形平面，更容易辨認邊緣的血管弓，便于對左結腸的顯露及保護；②術中可充分顯露乙狀結腸血管，在使用電刀標記乙狀結腸系膜裁剪顯露之后，再進行裁剪處理，可減少對邊緣血管弓不必要的損傷，提高手術安全性；③裁剪乙狀結腸系膜之前，提前將邊緣血管弓切斷，并采用自鎖式尼龍扎帶將腸腔阻斷，符合無瘤原則，且該處理也利于后期的游離，縮短經(jīng)腹游離時間和總體手術時間[15]；④裁剪乙狀結腸之前對腫瘤近端的長度進行量化，可進一步確保腫瘤標本至近端腸管切緣的長度，保證系膜完整性；⑤在減少手術時間及術中損傷的同時，也有助于促進術后恢復，縮短尿管留置時間、初次肛門排氣時間及住院時間。此外，本研究還顯示，在術后并發(fā)癥和2年的復發(fā)、遠處轉移及死亡情況的比較中，兩組患者差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，經(jīng)結腸系膜入路TaTME未體現(xiàn)出更好的遠期優(yōu)勢，但直腸癌患者的術后隨訪是一個漫長的過程，針對更遠期的情況方面仍需持續(xù)探討。

綜上所述，經(jīng)結腸系膜入路TaTME治療直腸癌療效明顯，可明顯減少經(jīng)腹游離時間、手術時間，保證腫瘤標本至近端切緣長度和系膜完整性，且可促進術后恢復，值得推廣應用。