蔣博一 綜述劉達興 審校

遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心血管外科，貴州遵義563000

目前心血管疾病是造成我國居民死亡和經(jīng)濟負擔的首要病因[1]。其中瓣膜性心臟病(valvular heart disease，VHD)是一種常見的威脅人類生命和健康的心血管疾病，其發(fā)病率隨著年齡增長逐漸增加。西方國家瓣膜疾病常見的病因是退行性變，我國由于地域廣闊，各地區(qū)氣候、生活及飲食習慣存在很大差異，因此瓣膜病因呈現(xiàn)顯著差異性。隨著生活質(zhì)量的改善，我國瓣膜疾病的常見病因為退行性，然而在西南地區(qū)，風濕性心臟瓣膜病發(fā)生率依舊最高[2]。既往研究均認為，對于心功能嚴重低下的重癥瓣膜病以往只能選擇保守治療，但不同于冠心病和高血壓病，瓣膜疾病保守治療療效較差。瓣膜微創(chuàng)介入術(shù)等新技術(shù)的出現(xiàn)以及更成熟的臨床管理為重癥瓣膜病患者帶來治療希望。

1 重癥瓣膜疾病的定義

由于瓣膜病變進展緩慢，許多患者無法觀察到臨床癥狀及體征的改變，因此許多重癥瓣膜疾病容易被忽視。瓣膜病變嚴重程度的分類應基于多種標準，包括病史、癥狀、體征以及經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)等超聲影像學結(jié)果進行綜合評估。根據(jù)2014年AHA/ACC指南[3]重癥瓣膜疾病的診斷標準如下：(1)重度主動脈瓣狹窄：主動脈最大流出速度＞4 m/s或平均瓣膜壓差≥40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；主動脈瓣開放面積＜1.0 cm2；射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)＜50%。(2)主動脈瓣反流：射流寬度(jet width)≥65%；射流緊縮面(vena contracta)＞0.6 cm2；反流容積(regurgitant volume)≥60 mL；反流分數(shù)(regurgitant fraction)≥50%；左室收縮末期直徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)＞50 mm。(3)二尖瓣狹窄：二尖瓣開放面積≤1.5 cm2；壓差降半時間(diastolic pressure half-time)≥150 ms。(4)二尖瓣關(guān)閉不全：射流緊縮面(vena contracta)＞0.7 cm2；反流容積≥60 mL；反流分數(shù)≥50%；有效口反流面積(effective port reflux area，ERO)≥0.4 cm2。(5)三尖瓣關(guān)閉不全：射流緊縮面＞0.7 cm2。

我國心血管醫(yī)生綜合臨床癥狀及超聲心動圖結(jié)果提出重癥瓣膜疾病的診斷標準：(1)NYHA心功能Ⅳ級；(2)心胸比＞0.7；(3)左室舒張末直徑≥70 mm；(4)肺動脈平均壓≥50 mmHg；(5)射血分數(shù)≤40%；(6)急診或二次瓣膜手術(shù)；(7)雙瓣膜置換；(8)合并冠狀動脈病變；(9)合并其他器官功能衰竭；(10)合并心臟惡病質(zhì)患者。以上標準符合其中3項及以上者為重癥瓣膜疾病[4-5]。

2 瓣膜疾病術(shù)前評估

心臟瓣膜病變患者的術(shù)前準備直接關(guān)系到患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸，因此，急癥心血管外科手術(shù)的死亡率明顯高于擇期手術(shù)。對已明確診斷的患者或是可疑患者均應在首次就診時進行全面的病史記錄和全身體格檢查，詳細且完整的病史在評估患者病情嚴重程度中尤為重要，是決定治療方案的重要依據(jù)，是手術(shù)成功的基石[6]。此外，重癥瓣膜疾病患者圍術(shù)期惡性心律失常發(fā)生率較普通患者高，也是導致術(shù)后患者死亡的原因之一。因此，術(shù)前12導聯(lián)心電圖以及24 h動態(tài)心電圖可明確患者有無心律失常，對于伴有心律失?；颊咝g(shù)前需糾正不正常節(jié)律，降低術(shù)中及術(shù)后惡性心律失常的發(fā)生率[7]。2014年AHA/ACC指南提出心臟瓣膜病手術(shù)指征，除出現(xiàn)臨床癥狀外，其余多采用超聲心動圖相關(guān)指標作為評估準則。包括LVEF＜50%(ClassⅠ)、LVESD＞50 mm(ClassⅡa)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastole dimension，LVEDD)＞65 mm(ClassⅡb)[3，8]。因此，在評估瓣膜疾病手術(shù)指征時，除臨床癥狀外，常規(guī)超聲心動圖相關(guān)參數(shù)指標更應該得到廣泛重視，有助于患者病情評估以及早期手術(shù)，降低手術(shù)風險，改善遠期預后。

3 外科手術(shù)治療

大多數(shù)患者由于經(jīng)濟困難、健康知識匱乏、治療不當?shù)仍蛲涎右鸬闹匕Y瓣膜疾病，病情常復雜且危重，即使予以積極治療，仍有可能并發(fā)急性心功能衰竭、多器官功能障礙等嚴重并發(fā)癥甚至危及生命。在心血管外科發(fā)展早期，重癥瓣膜病仍以常規(guī)外科手術(shù)治療為主，但是常規(guī)外科手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，相關(guān)血管活性藥物使用劑量較大，術(shù)后死亡率較高[9]。近幾年，隨著手術(shù)治療方式的改進以及輔助治療方式的普及，重癥瓣膜疾病的治療思路發(fā)生改變。詳細而完整的術(shù)前準備用以評估手術(shù)風險且制定適合的手術(shù)方案、盡可能的縮短手術(shù)時間以及體外循環(huán)時間、精細的圍術(shù)期管理是重癥瓣膜疾病治療成功的關(guān)鍵。

4 經(jīng)導管介入治療

我國人口老齡化逐漸嚴重，瓣膜疾病逐漸發(fā)展成為威脅國民健康的重要疾病之一。但是常規(guī)傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，需要在體外循環(huán)輔助的基礎(chǔ)下進行，對于重癥瓣膜疾病患者來說，存在無法耐受開胸手術(shù)的問題。在發(fā)達國家，介入治療已逐漸成為重度瓣膜疾病的重要手段。雖然我國介入治療起步較晚，但隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展和新器械的不斷發(fā)明，瓣膜疾病的介入治療得到飛速發(fā)展。下面介紹我國瓣膜疾病的介入治療現(xiàn)狀及趨勢。

4.1 經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)Alain醫(yī)生在2002年完成了全球第一例經(jīng)導管主動脈置換術(shù)(transeatheter aortic valve replacement，TAVR)[10]。TAVR手術(shù)是通過導管輸送系統(tǒng)將瓣膜送至主動脈根部并釋放，置換原有瓣膜。TAVR手術(shù)主要適應證：(1)嚴重主動脈瓣狹窄(瓣膜口面積＜1 cm2)伴有相應癥狀；(2)有手術(shù)指征但有手術(shù)禁忌證或外科手術(shù)高風險的患者；(3)解剖上適合的患者(主要為主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑、外周動脈內(nèi)徑合適)[11]。與常規(guī)開胸外科手術(shù)相比，TAVR不需要開胸和建立體外循環(huán)，因此，可減輕開胸所致的應激反應以及體外循環(huán)所引起的心肌缺血再灌注損傷，對患者創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復較快。在TAVR應用早期，主要適用于外科手術(shù)高危人群，隨著研究的進展，發(fā)達國家逐漸將外科手術(shù)中低?；颊咭矓U展至適用人群[12-14]。2017年歐洲心臟病學會(ESC)/歐洲心臟病學會心胸外科(EACTS)指南提出重癥主動脈瓣狹窄患者以及手術(shù)高?；颊卟唤ㄗh行開胸手術(shù)治療，推薦行TAVR手術(shù)[15]。目前每年超過24 000例患者在美國接受TAVR術(shù)[16]，而我國的瓣膜治療介入技術(shù)起步相對較晚，目前的TAVR手術(shù)量遠遠不能滿足目前的臨床需求。自2010年我國共有超過100家醫(yī)療中心開展了近3 000例TAVR手術(shù)，對瓣膜疾病的導管介入治療起推動作用的是國內(nèi)設(shè)有心臟外科的綜合大型醫(yī)院定期召開的學術(shù)交流和教育培訓項目[17]。我國近年來在已加大在心臟介入器械相關(guān)的研發(fā)，取得突破性進展。VenusA-Valve便是其中第一代TAVR瓣膜的代表，作為第一個在國內(nèi)完成研究注冊的瓣膜，目前已經(jīng)完成了商業(yè)性應用超過1 500例，長期隨訪顯示其具備良好的安全性和有效性，具備較強的支架徑向支撐力，尤其適用于主動脈二葉瓣比例高、鈣化重的中國TAVR人群。除了上述的第一代TAVR瓣膜，VenusA-Plus、Vita-FlowⅡ和Taurus Elite等國產(chǎn)第二代可回收瓣膜也在研發(fā)中[18]。

4.2 經(jīng)導管二尖瓣治療二尖瓣狹窄(mitral stenosis，MS)的介入治療：1984年INOUE等第一次成功使用經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)(percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PMBV)治療二尖瓣狹窄并取得良好效果，是心臟病學的重要進展[19]。我國自1985年開展PMBV，現(xiàn)相關(guān)技術(shù)已很成熟。二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)的介入治療：MR的發(fā)病是由原發(fā)的瓣膜結(jié)構(gòu)異常造成，或是缺血性心肌病等繼發(fā)產(chǎn)生。傳統(tǒng)外科修復手術(shù)的緣對緣縫合修復二尖瓣、人工腱索修復、二尖瓣置換等理念已延續(xù)至經(jīng)導管二尖瓣治療中。MitraClip是經(jīng)導管緣對緣修復二尖瓣領(lǐng)域最領(lǐng)先的設(shè)備，自2008年至今已有超過100 000例患者接受了相關(guān)治療[20]。既往研究還證實，MitraClip技術(shù)在縮小左心房、逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)等方面效果良好，可能降低患者的死亡率[21]。目前MitraClip已在中國批準上市，為更多的高危MR患者帶來希望。由北京阜外醫(yī)院參與研發(fā)的MitralStitch二尖瓣瓣膜修補系統(tǒng)，是我國自主研發(fā)的一套經(jīng)心尖途徑的人工腱索植入及緣對緣瓣膜修復裝置，可以僅在超聲引導下完成操作。Mitral-Stitch系統(tǒng)在2018年3月完成首次人體實驗后具有良好的安全性和有效性[22]，目前在全國多中心進行臨床試驗中。在我國，尚未使用經(jīng)導管二尖瓣置換系統(tǒng)，我國自主研發(fā)的AccuFit是一種經(jīng)心尖二尖瓣假體系統(tǒng)，相關(guān)技術(shù)仍在積極開發(fā)，目前僅限于動物研究和模型研究。

4.3 經(jīng)導管三尖瓣治療國際上三尖瓣介入治療相關(guān)產(chǎn)品較多，部分經(jīng)二尖瓣介入治療系統(tǒng)改進而來。由上海長海醫(yī)院主導研制的LuX-Valve經(jīng)導管三尖瓣置換瓣膜已成功完成多例臨床病例，初步結(jié)果較好，標志著我國在三尖瓣介入治療領(lǐng)域達到領(lǐng)先水平。雖然三尖瓣介入治療領(lǐng)域正是熱門，但是三尖瓣解剖結(jié)構(gòu)較其他瓣膜比較最為復雜，三尖瓣及瓣環(huán)較為特殊(瓣環(huán)硬度及穩(wěn)定型不如二尖瓣、瓣環(huán)大、右室低壓導致血栓風險高、腱索豐富、瓣環(huán)與上下腔角度大)，導致介入操作難度大，因此如何根據(jù)患者癥狀、心衰程度和三尖瓣解剖特點選擇合適的治療方式仍然是個有待解決的難題。

4.4 經(jīng)導管肺動脈瓣治療肺動脈瓣反流常繼發(fā)于右心室流出道梗阻的先天性心臟病患者，如法洛四聯(lián)癥、肺動脈閉鎖等外科手術(shù)后。術(shù)后長期肺動脈瓣反流可導致嚴重的后果，此類患者通常需再次干預，而采用外科手術(shù)方式再次開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，經(jīng)皮肺動脈瓣植入術(shù)(percutaneous pulmonary valve implantation，PPVI)給予患者新的選擇。2013年由周達新等首先使用中國自主研發(fā)的VenusP瓣膜支架成功為2例法洛四聯(lián)癥術(shù)后合并重度肺動脈瓣反流的患者實施了PPVI，其術(shù)后的初步結(jié)果令人滿意，瓣膜支架位置合適、固定良好，術(shù)后彩超顯示無瓣膜反流及瓣周漏也無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，明顯改善了患者術(shù)后癥狀[23]。目前，VenusP瓣膜的應用已遍布全球，臨床治療效果較好。

5 重癥瓣膜疾病的輔助治療

5.1 體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)ECMO是一種生命支持療法，針對常規(guī)療法難以解決的嚴重呼吸衰竭或循環(huán)衰竭患者[24]。ECMO是體外循環(huán)技術(shù)的一種擴大應用，基本原理是將患者的靜脈血液引出體外，再經(jīng)過體外特殊氧合后注回患者靜脈(V-VECMO)或動脈(V-AECMO)，替代部分心肺功能。重癥心臟瓣膜疾病患者多合并心臟惡液質(zhì)，術(shù)后易出現(xiàn)術(shù)后心功能不全和繼發(fā)性多器官功能衰竭，預后通常較差。體外循環(huán)手術(shù)后ECMO輔助，可以增加機體氧輸送和組織灌注，調(diào)節(jié)重要臟器功能，進而穩(wěn)定生命體征。近年來ECMO的應用越來越廣泛，在挽救了大量患者的生命的同時，也有相關(guān)研究表明，在ECMO輔助治療的成年人患者中其住院期間死亡率為40.0%[25]，若ECMO治療時間為4 d或更短時間內(nèi)的患者死亡率則更高[26]。圍術(shù)期合理使用ECMO輔助可以對患者提供有效的循環(huán)呼吸支持，從而改善機體灌注，減少血管活性藥物的應用，改善心功能。在ECMO建立體外循環(huán)的條件下行重癥瓣膜病手術(shù)，在手術(shù)后繼續(xù)使用ECMO輔助，待心功能穩(wěn)定后撤機，為患者術(shù)后恢復創(chuàng)造條件，不僅避免了再次手術(shù)的打擊，也節(jié)約了部分物資費用，使得手術(shù)更安全可行。

5.2 主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)重癥瓣膜疾病患者因長期心臟功能損害，術(shù)后易出現(xiàn)低心排綜合征引起泵衰竭，往往需要大劑量的血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定，但效果可能仍然較差，導致患者死亡率增高[27]。IABP原理是利用球囊規(guī)律性的充氣及放氣作用，在心臟舒張早期主動脈瓣關(guān)閉后球囊充氣，心臟收縮早期球囊排氣。重癥瓣膜疾病患者的心肌損害較大，合理應用IAPB能增加冠脈舒張期供血，增加心肌灌注，降低左心室后負荷，減輕心臟作功，減少耗氧量，有效的改善心功能，提高心輸出量，改善預后[27]。作為一種圍術(shù)期機械輔助治療方法，通常在大劑量血管活性藥物使用下循環(huán)仍難以維持時考慮IABP的應用。而當患者的循環(huán)逐漸穩(wěn)定、血流動力學指標滿意、下調(diào)反搏比后可以小劑量血管活性藥物維持循環(huán)，此時應及時撤離IABP，減少下肢水腫及動脈血塞、嚴重肺部感染、局部出血及血腫、IABP過度依賴等并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)臨床中IABP置入的時機主要分為術(shù)中預防性使用和術(shù)后治療性使用。已有相關(guān)研究分析，術(shù)中預防性置入IABP雖然會導致手術(shù)時間延長，但是可以縮短重癥瓣膜病患者術(shù)后呼吸機輔助呼吸時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并可改善患者遠期心功能[28]。

5.3 左室輔助裝置(left ventricular assist devices，LVAD)心臟瓣膜疾病進展緩慢，由于早期患者一般無臨床癥狀經(jīng)常被忽視，隨著病變進展，在終末期心臟瓣膜病中心肌肌質(zhì)中膠原纖維過度、不成比例的沉積發(fā)生心肌間質(zhì)纖維化，導致心室重塑以及左心室功能障礙，因此，心力衰竭是重癥瓣膜病患者常見的并發(fā)癥之一[29]。LVAD在治療終末期心力衰竭中的應用越來越廣。隨訪研究結(jié)果顯示，應用該裝置對終末期心力衰竭患者進行治療，可大大提高患者生存率。LVAD可改善心力衰竭患者的血流動力學，降低心臟負荷，增加心肌供血，提高心臟排出量，維持機體重要臟器的血供。張蔚等[30]在小兒先天性心臟病手術(shù)中出現(xiàn)無法脫離體外循環(huán)或術(shù)后出現(xiàn)單純左心衰竭患兒行短期LVAD，患兒死亡率降低，證實LVAD作為臨床治療終末性心力衰竭的替代方法是安全有效的，安裝時機以及合理的輔助管理是最終成功的關(guān)鍵。

6 展望

常因疾病拖延所致的重癥瓣膜疾病患者病情常常危重且復雜，即使積極的治療仍有可能發(fā)生多器官功能衰竭、低心排綜合征等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命。近些年因相關(guān)器械的飛速發(fā)展，以TAVR和經(jīng)導管的二尖瓣治療為代表的新型介入治療方式，因為創(chuàng)傷小、恢復快，且無需體外循環(huán)輔助，為很多重癥瓣膜病患者治療提供了新的選擇。但是較高的治療費用也限制了介入治療方式在我國的推廣，并且其長期效果需要進一步的驗證。目前的重癥瓣膜病治療仍是以常規(guī)外科手術(shù)為主。充分的術(shù)前準備和恰當?shù)氖中g(shù)時機可以提高外科手術(shù)的成功率，值得注意的是，圍術(shù)期ECMO、IABP、LVAD等裝置在恰當?shù)臅r機予以輔助可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少重癥監(jiān)護時間，改善患者心功能，有效降低患者死亡率。