鳳爾穩(wěn)， 凌進(jìn)華， 朱冠能， 張斌傳， 王秀英

皖南醫(yī)學(xué)院附屬黃山市人民醫(yī)院 急診科，安徽 黃山 245000

蜂蟄傷是每年夏秋季的常見病，多發(fā)生于野外生產(chǎn)生活、森林旅游過程中。蜂蜇傷后，在蜂蜇傷局部可出現(xiàn)皮損，同時，蜂毒的直接毒性也可導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性腎損傷、凝血功能障礙、肝功能衰竭、心肌損害等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，甚者可致死[1-3]。因此，早期及時準(zhǔn)確地判斷蜂蟄傷患者是否會并發(fā)MODS，有利于臨床醫(yī)師制定合理的救治方案，改善預(yù)后。目前，臨床研究多集中于蜂蟄傷后患者的搶救治療[4-5]，而對于蜂蟄傷后患者并發(fā)MODS的危險因素及預(yù)測指標(biāo)研究較少。本研究擬探討蜂蟄傷并發(fā)MODS的危險因素，以期為臨床提供早期判斷蜂蟄傷并發(fā)多MODS的特異性指標(biāo)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析皖南醫(yī)學(xué)院附屬黃山市人民醫(yī)院急診科2015年8月至2020年12月收治的95例蜂蜇傷患者的臨床資料。男性43例，女性52例；年齡24～85歲，中位年齡63(56,68)歲。根據(jù)患者住院期間是否并發(fā)MODS進(jìn)行分組。13例蜂蟄傷后并發(fā)MODS為MODS組，82例蜂蟄傷后未出現(xiàn)MODS者為非MODS組。MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)[6]。MODS組男性10例，女性3例；中位年齡64(56,68)歲；單蜂蟄傷1例。非MODS組男性44例，女性38例；中位年齡59(56,64)歲；單蜂蟄傷17例?；颊呷朐簳r診斷為蜂蟄傷，入院時間在蜂蟄傷后數(shù)十分鐘至24 h內(nèi)。排除蜂蟄傷后在外院使用抗過敏及其他藥物、慢性心力衰竭、慢性肺源性疾病、慢性肝病、慢性腎病的患者。兩組的性別、年齡等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及(或)家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法 患者入院后給予清創(chuàng)、抗過敏、抗組胺、補液等治療，并輔以心理治療。若患者出現(xiàn)MODS，給予堿化尿液、保護(hù)重要臟器、血液透析、血液灌流、血漿置換等綜合治療。比較MODS組與非MODS組入院時的白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、血小板(platelet，PLT)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血清肌酐(serum creatinine，Scr)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)及入院3 h的超敏肌鈣蛋白(high-sensitive troponin I，hs-cTnI)、活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)。WBC、HGB、PLT采用Mindray BC-5390型血液細(xì)胞分析儀(深圳邁瑞公司)檢測，BUN、Scr、ALT、LDH、CK-MB、CRP采用貝克曼庫爾特AU5821型血生化儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測，hs-cTnI采用ADVIA Centaur XP發(fā)光免疫檢測儀(德國西門子公司)檢測，APTT采用希森美康CS-5100血凝儀(日本希森美康公司)進(jìn)行檢測。兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行回歸分析，篩選出蜂蟄傷后并發(fā)MODS的危險因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實驗室檢查指標(biāo)比較 MODS組的BUN、Scr、ALT、LDH、CK-MB和入院3 h的hs-cTnI較非MODS組明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間的HGB、WBC、PLT、APTT和CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者實驗室檢查指標(biāo)比較

2.2 多因素Logistic回歸分析 將BUN、Scr、ALT、LDH、CK-MB和入院3 h的hs-cTnI納入多因素Logistic回歸分析，入院3 h的hs-cTnI為預(yù)測MODS的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3 兩組患者住院時間、實驗室檢查指標(biāo)異?；颊呒安∷狼闆r比較 MODS組CK-MB異常、hs-cTnI異常及肝、腎功能損傷患者比例、病死率均顯著高于非MODS組，住院時間長于非MODS組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組的APTT異常患者比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者住院時間、實驗室檢查指標(biāo)異?；颊呒安∷狼闆r比較/例(百分率/%)

3 討論

蜂蜇傷是一種常見的動物相關(guān)性損傷，多見于丘陵山區(qū)，主要集中發(fā)生在8—11月[7]。蜂毒對人體的損害程度與進(jìn)入人體的部位以及毒液的量有關(guān)。蜂毒成分比較復(fù)雜，主要含有多肽類(蜂毒肽、蜂毒神經(jīng)肽、蜂毒明肽及肽 401)、生物胺(組胺、兒茶酚胺)、酶類(磷脂酶 A、透明質(zhì)酸酶)等。其中，蜂毒肽含量較高，約占干蜂毒的50%，是主要致病因素。蜂毒中的酶類多達(dá) 55 種以上，磷脂酶A、透明質(zhì)酸酶能引起嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)及血管內(nèi)溶血[8]。蜂毒中毒后，可表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累和多器官功能損害,諸如過敏性休克、喉頭水腫、肝損傷、急性溶血、急性腎損傷、爆發(fā)性心肌炎、MODS等，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡[9-10]。因此，選擇合適的指標(biāo)，及時、準(zhǔn)確地預(yù)測蜂蟄傷患者病情嚴(yán)重程度對治療方式的選擇具有重要的意義。

ALT和LDH是反應(yīng)肝細(xì)胞損傷的常用監(jiān)測指標(biāo)，而腎功能的監(jiān)測主要觀察BUN和Scr。心肌損傷、壞死的常用監(jiān)測指標(biāo)為CK-MB和hs-cTnI。以往沿用多年的谷草轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶，在判斷心肌損傷時其特異性和敏感性較差，故在本研究中未進(jìn)行比較。WBC和CRP是反應(yīng)炎癥反應(yīng)的常用指標(biāo)，亦被納入研究。有研究表明，蜂蜇傷患者會出現(xiàn)凝血功能異常，76.35%的患者表現(xiàn)為APTT異常[2]，故本研究在凝血功能方面選擇APTT作為觀察指標(biāo)。

蜂毒的蜂毒肽可抑制心肌線粒體 Na+-K+-ATP酶活性，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，還可通過炎癥氧化應(yīng)激損傷，引起心肌壞死，從而導(dǎo)致心肌酶和肌鈣蛋白等升高[11]。肌鈣蛋白是僅存在于心肌的特異的調(diào)節(jié)蛋白，是心肌損害特異度與敏感度較好的標(biāo)志物，當(dāng)中毒、感染等原因引發(fā)心肌損傷時，肌鈣蛋白會進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致血中肌鈣蛋白明顯增加，多于發(fā)病后3～6 h檢測到，18～24 h達(dá)到高峰，持續(xù)6～10 d[12]。肌鈣蛋白近年被用于中毒性心肌損傷的診斷，但血清中肌鈣蛋白水平較低，其檢測敏感性有限。隨著hs-cTnI測定技術(shù)的廣泛運用，較低濃度閾值就可檢測出心肌壞死。有研究表明，心肌損傷發(fā)生后的2 h內(nèi)，血清hs-cTnI水平即可上升[13]。通過hs-cTnI檢測提示微弱心肌損傷的情況，正是基于該理論，本研究選取入院3 h的hs-cTnI作為研究指標(biāo)。 本研究顯示，蜂蟄傷后早期hs-cTnI升高和蜂蟄傷病情嚴(yán)重程度顯著相關(guān)， MODS組患者的入院3 h的hs-cTnI顯著高于非MODS組。本研究發(fā)現(xiàn)，MODS組13例患者早期hs-cTnI均出現(xiàn)異常，異常率為100.0%，其中，4例患者死亡。非MODS組hs-cTnI均未出現(xiàn)異常。將HGB、BUN、Scr、ALT、LDH、CK-MB和入院3 h的hs-cTnI納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，hs-cTnI為預(yù)測MODS的獨立危險因素。分析其原因，蜂蟄傷后大量的中性粒細(xì)胞聚集、粘附，釋放氧自由基和炎性介質(zhì),引起組織器官損傷，心肌受損后出現(xiàn)心輸出量下降，肝、腎灌注不足，易發(fā)生肝功能損傷和急性腎損傷等,當(dāng)損傷累及心肌時說明全身的炎癥反應(yīng)和過敏反應(yīng)嚴(yán)重，出現(xiàn)MODS的風(fēng)險高[14-15]。有研究表明，hs-cTnI水平較高的患者體內(nèi)病理生理途徑的激活較為顯著,最終可促進(jìn)多臟器功能衰竭的發(fā)生[16]。有研究表明，危重病患者心肌壞死標(biāo)志物血清 hs-cTnI的變化，可以判斷危重患者臟器損傷程度以及預(yù)后情況[17-18]。這些理論也在一定程度上支持本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，早期hs-cTnI是蜂蟄傷患者并發(fā)MODS的獨立危險因素，可作為蜂蟄傷并發(fā)MODS的早期預(yù)測指標(biāo)。